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pulmoes 180x180 - Diagnóstico (Tuberculose)

Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.

74dbb728d27d5b29200bd581f4e579b6 180x180 - RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

A radiografia de tórax, nas fases inicias de doença, não tem grande utilidade. E a TC de alta resolução que é mais sensível, identificando envolvimento parenquimatoso em 20-50% dos doentes, contudo, muitas vezes em formas subclínicas. No LED, pode confirmar-se o envolvimento pleural e a doença pulmonar parenquimatosa: pneumonite lúpica, hemorragia alveolar e ARDS nas formas agudas. A NSIP e a fibrose pulmonar são menos frequentes. Na AR, além do envolvimento pleural que é comum, podem apresentar nódulos parenquimatosos, padrão NSIP, de fibrose pulmonar ou de bronquiolite obliterante. Na ESP predomina a fibrose pulmonar.

antibioticos 180x180 - Quais os indícios de que é necessário utilizar um antibiótico?

Quais os indícios de que é necessário utilizar um antibiótico?

Sendo claro que a presença de febre não é uma condição suficiente para estabelecer a necessidade de utilização de um antibiótico, não é tão clara a definição do limite a partir do qual, perante uma suspeita de doença infecciosa, se aceita o benefício da antibioterapia.
A prescrição “preventiva” pelo facto de o doente estar hospitalizado, apenas porque tem febre, ou o prolongamento da antibioterapia no doente cirúrgico para além do prazo recomendado para a profilaxia da infecção na ferida operatória, são práticas que devem ser activamente combatidas.
É evidente que a necessidade de estabelecer um diagnóstico, com base em elementos clínicos e laboratoriais consistentes, é uma condição prévia essencial para a decisão. Nestas condições, note-se, não é estritamente necessário o isolamento de um agente para indicar a necessidade de antibiótico. De facto, o início, tão precoce quanto possível, de antibioterapia empírica é incontestável em situações de sépsis, de meningite aguda bacteriana (MAB), de pneumonia (quando fortemente suspeita através da clínica e da existência de um quadro de resposta inflamatória sistémica e/ou devidamente comprovado através de radiografia) ou de infecção urinária complicada (pielonefrite). A antibioterapia deve ser, também, iniciada quando os elementos clínicos laboratoriais e epidemiológicos tornem provável o diagnóstico de infecção sistémica para as quais o benefício da antibioterapia está claramente estabelecido (brucelose, leptospirose, tuberculose (TB), febre entérica, febre Q, febre escaro-nodular, sífilis, por exemplo) e em infecções localizadas nas quais a presença de inflamação significativa e/ou pus favoreçam a existência de um foco infeccioso que não pode ser totalmente debelado por cirurgia. A antibioterapia empírica pode estar, também, indicada no doente internado, mesmo que por um motivo não associado a infecção, que tenha sido submetido a colocação de cateteres ou a manobras cirúrgicas e que, mesmo sem sintomatologia orientadora de órgão, desenvolva febre associada a um quadro de resposta inflamatória sistémica, indiciando infecção nosocomial.
De lembrar que, em qualquer destas situações, o início da antibioterapia deve ser invariavelmente precedido da colheita de produtos biológicos que permitam a identificação do agente infeccioso e a avaliação da sua susceptibilidade aos antibióticos, a fim de que o tratamento inicial possa ser optimizado de acordo com estas informações. As infecções sem agente isolado são, muitas vezes, motivadas pelo início precipitado da antibioterapia, não permitindo a sua posterior modificação com base em elementos laboratoriais, desejável para assegurar o sucesso do tratamento.
Por outro lado, o resultado de um exame cultural positivo não tem de conduzir forçosamente ao início de antibioterapia. São exemplo as úlceras do pé diabético, necessariamente contaminadas, quando não haja sinais de infecção local ou sistémica e sem risco de compromisso funcional a curto prazo; os resultados incongruentes de três hemoculturas seriadas, quando apenas uma é positiva para uma bactéria potencialmente contaminante como os estafilococos coagulase-negativos; os isolamentos de Acinetobacter na urina, nas secreções respiratórias ou em feridas de doentes que não evidenciem sinais de resposta sistémica, e a candidúria assintomática sem evidência de candidemia.
O problema pode ser mais difícil de resolver em medicina ambulatória, perante a maior dificuldade em obter um diagnóstico microbiológico e em reavaliar clinicamente o doente em tempo útil. Nas infecções respiratórias agudas do tracto respiratório superior, a presença de febre ou de secreções esverdeadas não é um indicativo seguro de infecção bacteriana.
A bronquite aguda é uma patologia quase invariavelmente de etiologia virai e a sinusite aguda não complicada pode não beneficiar de terapêutica antibiótica imediata, sendo prudente iniciar uma terapêutica sintomática e dirigida à redução da inflamação, mantendo o doente sob vigilância, mesmo que por telefone, durante os primeiros 5-7 dias.

DERRAME PLEURAL 180x180 - Diagnóstico (Derrame Pleural)

Diagnóstico (Derrame Pleural)

Depois da radiografia, a análise do líquido pleural é essencial para verificação das características bioquímicas, exame bacteriológico e pesquisa de células neoplásicas. Um exsudado favorece o diagnóstico de derrame metastático – densidade superior a 1,015, concentração de proteínas no líquido 0,5 vezes superior à concentração plasmática (habitualmente superior a 3 g/dl), DHL superior 0,6 vezes ao valor sérico e níveis de glucose baixa; a determinação de CEA no líquido pleural pode ser útil – valores superiores a 20 ng/dl sugerem a presença de adenocarcinoma. Sempre que possível, deverá ser realizada biopsia pleural. Nos casos em que não existe outra documentação de doença metastática pode-se justificar a realização de videotoracoscopia com intenção diagnóstica.

CIRURGIA DO THOR INTESTINAL 005 180x180 - Diagnóstico (Obstrução Gastrintestinal)

Diagnóstico (Obstrução Gastrintestinal)

Clinicamente consiste na presença (no todo ou em parte) de distensão abdominal, náuseas, vómitos, dor abdominal, paragem de emissão de gases e fezes. A radiografia simples do abdómen é frequentemente o primeiro exame e sugere o nível da obstrução.

neurotrauma3+ 180x180 - Hemorragia Digestiva Média

Hemorragia Digestiva Média

Em 5% dos doentes não se encontra a causa da hemorragia digestiva (persistente ou recorrente), depois de feita EDA (há quem defenda duas EDA, uma delas pelo menos com o doente sedado e o estômago suficientemente “parado”), colonoscopia total com ileoscopia distai e enteroclise (radiografia do delgado). Sabe-se hoje que em 20% desses doentes a lesão estaria mesmo ao alcance do gastro-duodenoscópio. Com colonoscopias totais bem feitas (e intestino limpo!) a percentagem de lesões cólicas falhadas é mínima. Calcula-se, portanto, que em 75% dos doentes com HD “oculta” a lesão seja mesmo do delgado.

bursite quadril 3 180x180 - BURSITE TROCANTÉRICA, GRANDE TROCANTERITE, TENDINITE DO GRANDE TROCÂNTER

BURSITE TROCANTÉRICA, GRANDE TROCANTERITE, TENDINITE DO GRANDE TROCÂNTER

Esta condição patológica consiste na inflamação de uma das bolsas serosas trocantéricas (superficiais ou profundas) e manifesta-se por dor na face externa da coxa, com o ponto de maior dor localizada sobre o grande trôcanter do fémur. A dor pode irradiar ao longo da face externa da coxa e perna, podendo atingir o maléolo externo simular a dor ciática.
A dor agrava-se quando o doente se levanta de uma cadeira ou da posição de deitado e alivia com o início da marcha. Reaparece habitualmente após marcha prolongada.
Exacerba-se com o decúbito lateral sobre o lado afetado e ao subir escadas, e o doente refere, com frequência, dor noturna.
O sinal mais marcante no exame objetivo é a palpação dolorosa local. A dor pode exacerbar-se com a rotação externa e a abdução contrariada da anca.
A radiografia simples da bacia (incidência ântero-posterior) tem interesse, essencialmente, para diagnosticar, ou não, osteoartrose da anca, condição a que frequentemente se associa. Ocasionalmente, podem observar-se calcificações acima do grande trôcanter próximo da inserção do médio glúteo ou exostoses trocantéricas.

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Aspetos Imagiológicos

Em termos de imagem, a sacroileíte constitui a alteração mais representativa deste grupo de doenças, fazendo inclusivamente parte dos diversos critérios de diagnóstico. A realização da radiografia simples da bacia em incidência ântero-posterior torna-se, assim, imperiosa na presença de uma suspeita diagnostica. Em termos práticos, a atenção do médico deverá ser colocada no terço inferior da articulação, ou seja, na porção onde existe cartilagem, considerando-se segundo os Critérios de Nova Iorque quatro estádios evolutivos:
-» Estádio 0 – aspeto normal.
-> Estádio I – sacroileíte suspeita, devido a reabsorção subcondral.
-> Estádio II – sacroileíte mínima com pseudo-alargamento das margens articulares, com ou sem esclerose da porção ilíaca.
-» Estádio III – sacroileíte moderada com diminuição da interlinha articular, podendo coexistir aspetos erosivos e de esclerose.
-> Estádio IV – sacroileíte severa traduzida pelo desaparecimento da articulação com anquilose óssea (sacroilíacas fantasmas).
O recurso a outras técnicas de imagem – TC e em particular a RM – poderá permitir estabelecer mais precocemente o diagnóstico ao evidenciar alterações não aparentes na radiologia convencional.
A presença de vértebras quadradas (squaring) e sobretudo de sindesmófítos (pontes ósseas entre os corpos vertebrais, finas, simétricas, de contorno regular traduzindo a calcificação do ligamento longitudinal comum anterior e posterior) constituem também aspetos muito sugestivos destas situações. Os sindesmófítos aparecem, em regra, numa fase inicial na região dorsolombar, podendo haver posteriormente envolvimento de toda a coluna, associando-se à perda da sua mobilidade.
Ao nível periférico, a tradução radiológica dos fenómenos de entesopatia pode assumir aspetos diversos como esclerose, erosão ou esporão.

mal parkinson 2 180x180 - Pseudo-Podagra por Hidroxiapatite

Pseudo-Podagra por Hidroxiapatite

É a periartrite calcificante que surge em mulheres jovens na primeira metatarsofalângica, semelhante à podagra na gota. Pode ser diferenciada da gota por surgir em mulheres pré-menopáusicas, por não se identificarem cristais de MUS no líquido articular e pela calcificação periarticular característica na radiografia. As crises são autolimitadas, com duração de 1-3 semanas e respondem ao tratamento conservador com AINEs. Os corticosteróides intralesionais também têm sido utilizados com sucesso.

calcaria01 180x180 - Periartrites Calcificantes

Periartrites Calcificantes

A maioria evidencia-se radiologicamente, podendo ser assintomáticas ou originar crises agudas. Por vezes, as calcificações desaparecem após uma crise aguda. São situações comuns nos doentes submetidos a hemodiálise de forma crónica. Na restante população ocorre entre os 30 e 60 anos de idade. O quadro clínico caracteriza-se por uma inflamação aguda, com dor, calor, eritema e edema da área afetada, associado a impotência funcional, durante várias semanas. O diagnóstico é sugerido pela presença de depósitos extra-articulares de cálcio, na radiografia.