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Leucopenia

Salvo raras excepções de doença congénita, as situações de leucopenia e neutropenia importantes do ponto de vista clínico são as provocadas por quimio e radioterapia (ou são sintomáticas de doenças como a leucemia ou aplasia). A profilaxia e tratamento da neutropenia implicam habitualmente o uso de factores de crescimento hematopoiético (mais frequente o uso de G-CSF); o seu uso na clínica deve obedecer a indicações claras.

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Mielodisplasias

Conjunto de doenças resultantes de alteração clonal da célula estaminal, sem etiologia habitualmente reconhecida (há casos secundários a quimio ou radioterapia prévia), geralmente manifestadas por anemia ou outras citopenias com medula óssea normo ou hipercelular (eritropoiese ineficaz), com evolução crónica e risco de transformação em LA (leucemia aguda).

Radioterapia 180x180 - Radioterapia

Radioterapia

A RT (radioterapia) é uma das modalidades fundamentais no tratamento do cancro, sendo uma especialidade multifacetada. A sua prática decorre das ciências médicas e, mais especificamente, do conhecimento amplo da oncologia. Está claramente associada a outras ciências com amplo desenvolvimento, como são a Física (das radiações) e a (radio)Biologia. Tendo já decorrido mais de 100 anos desde a descoberta da radioactividade, e mais de meio século desde o início da sua aplicação clínica sistematizada, a RT é ainda uma especialidade insuficientemente divulgada em Portugal, e por vezes ignorada, não obstante ser um dos pilares no manuseamento do cancro.
Por definição, RT é o uso controlado de radiações ionizantes para fins terapêuticos, principalmente de neoplasias malignas. As radiações dizem-se ionizantes por levarem à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas nativas.
Apesar de a administração transcutânea – RT externa – ser a que é vulgarmente identificada com esta especialidade, existem outras formas de administrar radiações ionizantes: RT intracavitária e endoluminal (as fontes radioactivas são colocadas em cavidades naturais no organismo (por exemplo, útero, esófago); RT intersticial (as fontes radioactivas são introduzidas de forma cruenta nos tecidos (por exemplo, língua, Iábio, pele); plesioterapia (as fontes radioactivas são simplesmente colocadas sobre as lesões (por exemplo, lesões superficiais da pele ou mucosas).
Mesmo a RT externa sofreu modificações dramáticas desde os raios X de baixas energias (até 400 kVp), passando pela radiação gama do Cobalto-60, até aos raios X de energias entre 4 e 25 MV, produzidos pelos modernos aceleradores lineares. Estes feixes de radiação electromagnética e o uso de feixes de electrões permitem administrar doses terapêuticas em volumes muito precisos.

Prolactinoma 180x180 - Tratamento dos Adenomas da Hipófise

Tratamento dos Adenomas da Hipófise

— Médico:
• Bromocriptina (agonista dopaminérgico) – eficaz nos prolactinomas e em alguns casos de adenomas produtores de GH e ACTH.
• Acetato de octeotrídeo (análogo da somatostatina) – eficaz no tratamento da acromegalia e de alguns tumores produtores de TSH.
— Cirúrgico:
A cirurgia tem como abjectivo:
• Aliviar o efeito de massa: cefaleias, distúrbios visuais, hiperprolactinemia 2.ª ou hipopituitarismo.
• Corrigir hiperfunção com restauração do eixo hipotálamo/hipófise completamente ao normal.
• Diagnóstico histológico, imunocitoquímico e de microscopia electrónica.
• Evitar recidiva.
• Evitar hipopituitarismo ou diabetes insípida.
De forma geral, utilizam-se dois métodos:
• Microcirurgia transesfenoidal.
• Craniotomia transfrontal normalmente utilizada em doentes com invasão supra-selar.
As principais indicações cirúrgicas são:
• Hemorragia aguda com défice oftalmológico.
• Efeito de massa ou hipersecreção de hormona (excepto prolactinomas).
• Falha do tratamento médico ou radioterapia.
A cirurgia apresenta taxas de sucesso de 90% nos microadenomas com melhoria da acuidade visual em 80% dos doentes com extensão supra-selar.
A taxa de complicações é menor que 5%, sendo mais frequente em doentes com macroadenomas. Algumas das complicações são:
• Hemorragias.
• Fístulas com saída de LCR.
• Meningite.
• Alterações visuais.
• Diabetes insípida em 15% dos casos, normalmente transitória.
• SIADH em 10% dos casos, igualmente transitória.
• Hipopituitarismo em 5-10% dos casos.
– Radioterapia (RT).
Indicada para os doentes que não podem ser operados ou nos casos de doença residual após a cirurgia.
Pode-se utilizar a RT convencional (40-50 Gy), que apresenta um efeito a longo prazo (cerca de 5 a 10 anos) e uma taxa de sucesso considerável nos prolactinomas (normalmente eficaz no controlo do crescimento do tumor) de cerca de 80% na acromegalia e de 50-65% na doença de Cushing.
Os efeitos secundários também são comuns com hipopituitarismo em 50-60% dos casos em 5 a 10 anos, lesão do SNC, quiasma e nervo óptico.
– Irradiação com partículas pesadas.
As partículas são menores, o que permite a utilização de doses maiores, 80-120 Gy, numa área mais restrita.
Possui um efeito mais rápido (2 anos), sendo eficaz na maioria dos doentes com doença de Cushing e acromegalia, mas com a desvantagem de ter pouco sucesso em tumores maiores que 1,5 cm e com extensão extra-selar.
— Prolactinomas.
Patologia endócrina mais frequente do hipotálamo/hipófise, sendo que os prolactinomas podem variar desde microadenomas a grandes macroadenomas com invasão extra-selar. Tipicamente o crescimento dos prolactinomas é lento, pode haver necrose parcial espontânea, e consequentemente o adenoma aparece nas imagens como uma sela parcialmente vazia.

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Radioterapia (RT) em Cancro Avançado

Garantindo a maior inocuidade possível, planeado no contexto do status da doença global e seu performance status, deve o doente ter consciência de que o efeito paliativo da radiação pode levar alguns dia a ser alcançado.
As indicações da RT paliativa são:
– Metastização óssea, fracturas patológicas.
– Síndrome de compressão medular (é essencial a precocidade de actuação antes do desenvolvimento da paralisia instalada; a sobrevivência vai desde cerca de 7 meses em doentes ambulatórios a cerca de 6 semanas em doentes com grave compromisso neurológico).
– Metástases cerebrais caracterizadas por TC ou RM cranioencefálica (requerem sempre corticosteróides em simultâneo, como dexametasona 20 mg/dia).
– Carcinomatose leptomeníngea.
– Cancro do pulmão inoperável (NSCLC) com invasão mediastínica.
– Síndrome da veia cava superior.
– Neoplasia do esófago.
– Massa pélvica sangrante.

Radiation therapy 180x180 - RT de Intensidade Modulada

RT de Intensidade Modulada

A Radioterapia de Intensidade Modulada, ou IMRT (do inglês intensity modulated radiation therapy) é uma extensão da RT conformacional, permitindo através da modulação da intensidade dos feixes de radiação utilizados uma conformidade superior do tratamento, principalmente em volumes de tratamento incluindo concavidades, principalmente quando nelas se encontram estruturas que queremos proteger. Para efectuar esta técnica são utilizados campos de radiação com múltiplos segmentos, ou seja, numa mesma localização são combinados vários campos com formas diferentes, de tal forma que a soma da radiação permite uma fluência de dose não uniforme. Estes diferentes segmentos são obtidos de forma relativamente simples usando aceleradores lineares com colimadores multilâminas. A combinação de várias incidências de campos deste tipo permite obter volumes de irradiação com formas extremamente complexas e quase sempre melhor adaptadas à forma complexa dos volumes de tratamento.
A RT de intensidade modulada tem actualmente aplicações clínicas comprovadas em tumores da próstata, pulmão, ginecológicos, digestivos, e as suas indicações continuam a aumentar suportadas pela comprovação da melhoria dos dois factores fundamentais em RT clínica: melhoria do controlo da doença pelo incremento de dose no volume tumoral e redução das complicações por redução no volume dos órgãos sãos adjacentes.

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Estratégia Multidisciplinar

A combinação com a cirurgia ocorre tradicionalmente em contexto pré-operatório, para viabilizar uma intervenção inicialmente impossível – reduzir a probabilidade de contaminação do leito operatório permitindo uma cirurgia menos mutilante ou pós-operatório, no caso de ressecção incompleta ou quando o risco de recidiva local é elevado. Mais recentemente tem sido usada no contexto intra-operatório, principalmente em tumores abdominais, onde a administração transcutânea de doses eficazes é difícil. A combinação com quimioterapia, tirando partido do efeito sistémico desta e do efeito radiopotenciador, com a eficácia local da radioterapia, tem permitido alguns resultados encorajadores, principalmente em tumores digestivos, tendo ainda uma utilização quase de rotina, como complemento terapêutico, em patologias manuseadas com quimioterapia de intenção curativa (leucemias e linfomas). Das drogas de efeito radiopotenciador reconhecido destacam-se o 5-fluoruracilo, a cisplatina e a temozolamida.
O uso da radioterapia é indissociável do correcto manuseamento dos tumores ginecológicos, da mama ou de cabeça e pescoço, mais avançados, em conjunto com a cirurgia, com ou sem quimioterapia. No tratamento das formas iniciais da doença de Hodgkin e de algumas formas de linfomas não Hodgkin, os resultados são iguais aos obtidos com terapêutica citostática. Em algumas situações, a irradiação de grandes volumes tem obtido resultados bastante bons, como na TBI (irradiação corporal total) no condicionamento para transplante medular. Embora a presença de metástases exclua a radioterapia como terapêutica curativa, esta pode ser usada eficazmente na paliação de sinais e sintomas significativos (por exemplo, dor, hemorragia).

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Tratamento (Adenomas da Hipófise)

– Quingolide e cabergolina (0,5-2 mg/1/2xsemana):
Eficaz em 70-80% dos casos, com menos efeitos secundários do que a bromocriptina.
– Radioterapia convencional – reservada aos doentes que não responderam ao tratamento médico ou cirúrgico.