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Valvula Ileocecal Sana 2 180x180 - Hematoquézias, Enterorragias ou Melenas?

Hematoquézias, Enterorragias ou Melenas?

Sim, pela anamnese consegue-se presumir, na grande maioria dos casos, de onde está a sangrar, mas pensando em todas as possibilidades: um doente com hematoquézias (sangue vivo pelo recto), sem hipotensão, deve estar a perder do recto ou cólon esquerdo; mas se antes (ou com) da hematoquézia tiver tido enterorragias (de sangue semidigerido), ou “melenas recentes” e estiver em hipovolemia pode ter uma úlcera duodenal (ou outra causa de HDA) com hemorragia muito grave. Lesões do cólon (mesmo do esquerdo, se o trânsito não estiver acelerado) manifestam-se por enterorragias. Melenas quer dizer habitualmente lesão alta, acima do ângulo de Treitz; mas também pode querer dizer lesão do cego/ascendente ou do delgado. Com uma curta história clínica, podem-se pôr as seguintes hipóteses diagnosticas:
– Hematoquézias sem dor abdominal: divertículos.
– Hematoquézias com trânsito normal, sangue “a pingar” ao defecar: hemorróidas.
– Hematoquézias com dor anal intensa: fissura anal.
– Hematoquézias/enterorragias com dor, alterações hemodinâmicas, doença cardiovascular: colite isquémica.
– Hematoquézias subagudas ou intermitentes, diarreia sanguinolenta, dor/desconforto: colite ulcerosa ou doença de Crohn.
– Polipectomia recente, antiagregantes/anticoagulantes: escara da polipectomia.
– Hematoquézias/enterorragias subagudas, alterações do trânsito, história familiar: neoplasia do cólon.
– Idade >70 anos, hemorragia intermitente, doença cardiovascular: angiodisplasia do cólon ou delgado.
– Radioterapia abdominal ou pélvica (pode ser anos): enterite ou proctite radicas.
– Aspirina/AINEs: ulcerações do delgado ou cólon.
– Epistaxes frequentes, telangiectasia hereditária ou Rendu-Osler: angiodisplasia do delgado.
– Idade <60 anos, história de neoplasia, suboclusão intermitente, síndrome de Lynch: neoplasia do delgado. - Idade <40 anos, hemorragia intermitente sem explicação: divertículo de Meckel.

fig2 180x180 - Proctite ulcerosa

Proctite ulcerosa

A CU com inflamação limitada ao recto denomina-se proctite ulcerosa. Na doença em actividade, a terapêutica com aminossalicilatos tópicos constitui a abordagem inicial mais eficaz com o intuito de induzir remissão; pode ser complementada com corticosteróides tópicos, podendo ser necessárias várias semanas até que seja obtido o efeito completo deste tipo de medicações. A medicação oral raramente é eficaz isoladamente.
A falência de resposta à terapêutica tópica implica uma pronta reavaliação do doente em causa.
Importa verificar a aderência ao tratamento, a eventual existência de infecção concomitante ou extensão proximal da doença, dado que cerca de 30% de doentes com o diagnóstico inicial de proctite ulcerosa vêm a desenvolver uma extensão proximal da inflamação.
Uma vez obtida a remissão clínica, o objectivo seguinte consiste na prevenção de recidiva pelo tipo de messalazina, bem sucedido na obtenção da remissão.

cronh 180x180 - Doença Inflamatória Intestinal

Doença Inflamatória Intestinal

A DII (doença inflamatória intestinal) é uma doença crónica, recidivante, que coloca vários desafios terapêuticos. A CU (colite ulcerosa) afecta apenas o recto e o cólon, enquanto que a DC (doença de Crohn) pode afectar qualquer parte do tubo digestivo.
No momento do diagnóstico inicial, a CU está confinada ao recto e sigmoideia (proctosigmoidite) em cerca de 46% dos casos, 17% têm doença que se estende do recto até ao ângulo esplénico do cólon (colite distai) e 37% têm total envolvimento do cólon (pancolite). A DC envolve a área ileocecal em 40 a 50% dos casos, atingindo isoladamente o intestino delgado em 30-40%, e o cólon em 20% das situações.
A abordagem terapêutica da DII depende da correcta avaliação da localização e gravidade da doença.
Existem vários objectivos na terapêutica médica da DII que incluem: indução de remissão, manutenção de remissão, manutenção de um adequado estado nutricional, redução de complicações relacionadas quer com a doença, quer com o tratamento, e melhoria da qualidade de vida. Em doentes com CU, é também importante, quando indicado, estabelecer a altura adequada de eventual colectomia. Em doentes com DC, embora o tratamento cirúrgico esteja geralmente reservado para o tratamento de complicações, importa estabelecer a altura adequada para a realização do mesmo.
Existem vários factores que devem ser tomados em conta, de modo a determinar efectivamente o tipo de medicação apropriada e a sua via de administração. A extensão da doença, em particular na CU, permite determinar a via de administração mais apropriada, tópica, oral ou parentérica. A experiência prévia com uma determinada medicação ou a presença de complicações sistémicas podem condicionar o tipo de medicamento a utilizar. A avaliação do grau de gravidade da DII é também importante na decisão terapêutica.
Na CU, embora existam vários índices de gravidade, o índice de Truelove/Witts continua a ser aquele que é mais vulgarmente utilizado na avaliação da gravidade sistémica da CU.
Na DC, embora existam vários índices de gravidade, na prática clínica utiliza-se a classificação do American College of Gastroenterology, considerando-se geralmente que um doente apresenta doença ligeira a moderada, quando está ambulatório, tolera dieta oral e não apresenta sinais de desidratação, toxicidade sistémica, emagrecimento (>10%), dor abdominal, “massa” dolorosa palpável ou obstrução; doença moderada a grave refere-se à situação de doentes refractários ao tratamento prescrito para uma situação inicialmente avaliada como ligeira a moderada, ou em situações com sintomatologia mais marcada, que incluem febre, emagrecimento (>10%), dor abdominal espontânea ou à palpação, náuseas e vómitos (sem obstrução) ou anemia significativa; doença grave a fulminante refere-se aos doentes que apresentam sintomas persistentes apesar da instituição de corticoterapia, ou febre elevada, vómitos persistentes, evidência de obstrução intestinal, dor à descompressão abdominal, caquexia, ou evidência de abcesso; remissão define doentes assintomáticos ou sem sequelas inflamatórias após resposta à terapêutica médica ou após aquelas inflamatórias após resposta à terapêutica médica ou após ressecção cirúrgica sem evidência significativa de doença residual.
Uma vez atingida a remissão de um surto de DII, por via medicamentosa ou por cirurgia no caso da DC, importa prevenir a recidiva da actividade da doença por terapêutica de manutenção.