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Escolha do regime inicial

Os enormes progressos que se têm registado no tratamento da infecção por VIH, decorrentes da multiplicação de estudos clínicos alargados resultantes quer da permanente investigação de novos fármacos por parte da indústria farmacêutica, quer dos numerosos deste tipo. Um princípio geral é o de que se deve escolher a medicação mais simples, com grupos independentes nacionais e internacionais, são difíceis de sintetizar num documento menor risco de toxicidade e de interacções medicamentosas e que permita a preservação de opções futuras.
Está, hoje em dia, devidamente validada a utilização de um esquema inicial com dois INTR, associados quer a um 1NNTR ou a um IP potenciado como esquema terapêutico inicial, não havendo evidência suficiente para a recomendação de regimes incluindo três fármacos de três grupos mecanisticamente diferentes. A experiência clínica no tratamento inicial com fármacos como a ETV, TPV, DRV, MVC e RTG é, ainda, limitada, pelo que, tendo em conta a reconhecida utilidade destes fármacos no tratamento de doentes com falência prévia extensa a outros esquemas de TARV, se deve evitar a sua actual inclusão nos esquemas de tratamento inicial. De modo geral, a eficácia de qualquer das combinações de INTR recomendadas não difere de forma significativa, embora pareça que a utilização inicial do ABC se pode associar com uma maior taxa de falências em doentes com cargas virais > 100000 cópias/ml l6l. Além disso, dados preliminares parecem indicar que a exposição ao ABC pode-se associar com um risco aumentado de ocorrência de enfarte do miocárdio, sobretudo em doentes já com risco cardiovascular elevado, pelo que, até melhor avaliação destes dados em estudos prospectivos, será prudente só utilizar o ABC nestes doentes na ausência de alternativas. O ABC pode associar-se à ocorrência de reacções graves de hipersensibilidade em cerca de 6% dos doentes que iniciam o tratamento, geralmente ocorrendo nas primeiras 6 semanas, que se associa claramente o haplotipo HLA B57*01 e pode ser significativamente reduzida pela sua triagem prévia, que está recomendada antes do início de TARV com esta combinação. A utilização de d4T tem sido limitada pelo facto de apresentar maior potencial para toxicidade mitocondrial e desenvolvimento de lipoatrofia. Este efeito é particularmente evidente em doentes expostos à combinação ddI+d4T, que deve ser evitada, por apresentar risco elevado de reacções adversas associadas a toxicidade mitocondrial, tais como neuropatia periférica e acidose láctica. Alguns estudos parecem indicar que a ddl, por si só, não contribui de forma significativa para este efeito. A associação de ddl com TDF correlacionou-se com maior risco de insucesso imunológico e de toxicidade associada à ddl, pelo que não é recomendada, devendo a dose de ddl ser reduzida para 200-250 mg/dia sempre que esta combinação não puder ser evitada. Certas combinações, como TDF+ABC ou ABC+ddI, não foram tão extensivamente avaliadas em estudos controlados, pelo que parece prudente evitá-los no tratamento inicial, embora não existam motivos teóricos para admitir a sua menor eficácia. No entanto, a combinação de AZT e d4T é antagónica devido à competição pela fosforilação intracelular, pelo que está contra-indicada. Está, também, contra-indicada a combinação 3TC+FTC, por serem fármacos com o mesmo espectro de actividade/resistência e com risco de toxicidade aditiva.


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Tratamento (Pneumocistose)

Para além do tratamento específico da PPJ, a TARV deve ser iniciada tão precocemente quanto possível.
—> Regime preferencial – co-trimoxazol, p.o. ou e.v., na dose de 15-20 mg/kg/dia de TMP (trimetoprim), dividida em 3-4 tomas diárias, durante 21 dias. A associação de ácido folínico não está recomendada por poder reduzir a eficácia do regime. Este esquema pode ser utilizado mesmo em doentes que tenham feito previamente profilaxia com co-trimoxazol. Os casos descritos de resistência ao tratamento são raros e relacionam-se, habitualmente, com resistência ao sulfametoxazol. Em doentes com PaO: <70 mmHg em ar ambiente, deve ser associada, tão precocemente quanto possível, prednisona, p.o., na dose de 40 mg de 12/12horas (dias 1-5), 40 mg/dia (dias 6-10) e 20 mg/dia nos dias 11-21 (ou metilprednisolona e.v., na dose correspondente a 75% da dose de prednisona, com o mesmo esquema).

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Prevenção das Recidivas (Leishmaniose)

Embora não esteja devidamente esclarecido o valor das intervenções habitualmente utilizadas para a prevenção das recidivas, há dados que indicam que a utilização quer de antimoniato (20 mg/kg, e.v.), quer de anfotericina B lipossómica (4 mg/kg, e.v.), mensalmente, pode reduzir o risco de recidiva nesta população particular. No que diz respeito à miltefosina, não estão disponíveis dados que permitam estabelecer um regime adequado ao tratamento de manutenção.


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SIDA 180x180 - Factores que condicionam a decisão do início da TARV

Factores que condicionam a decisão do início da TARV

—> A constatação de critérios de SIDA ou de doença sintomática (classe B CDC) é universalmente considerada uma indicação para o início de tratamento, independente dos valores de CD4.
—> Contagem de linfócitos T CD4+ e declive da curva de progressão destes. Um declive acentuado obriga à monitorização mais frequente dos parâmetros imunitários e virológicos e deve pesar na decisão de iniciar TARV mesmo com valores de CD4 >200 células/mm3.
—> Valor da carga viral (> ou < 100000 cópias/ml). Embora este limiar tenha sido estabelecido de forma algo arbitrária, valores elevados de carga virai podem associar-se com progressão mais rápida da disfunção imunitária. —> Idade do doente: a progressão da doença pode ser mais rápida em doentes com idade >50 anos.
—> A co-infecção por vírus de hepatite C (VHC) e/ou vírus de hepatite B (VHB) podem condicionar o momento do início do tratamento e o tipo de fármacos a utilizar.
—> Outras co-morbilidades: a existência de diabetes, dislipidemia, HTA, antecedentes cardio- vasculares podem condicionar o tipo de fármacos escolhido para o regime inicial.
—> Potencial para engravidar: deve ser considerado e discutido com mulheres em idade fértil, no sentido de reduzir o risco de malformações associadas à exposição a TARV.
—> Factores que afectem a adesão ao tratamento: co-morbilidades psiquiátricas, dependência de álcool ou drogas, exclusão social, motivação do doente.
– Cônjuge serodiscordante.

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Corticosteróides convencionais

Os corticosteróides foram os primeiros agentes terapêuticos com eficácia demonstrada em ensaios clínicos na CU.
São eficazes no tratamento da CU, qualquer que seja a sua extensão. Nos surtos moderados a graves, os corticosteróides, em doses equivalentes a 40 a 60 g/dia de prednisona, são agentes efectivos de 1.ª linha.
Doses superiores estão associadas a maior incidência de efeitos secundários, sem benefício clínico adicional.
Na CU moderada a grave, a junção de sulfassalazina não confere eficácia adicional.
Os corticosteróides não têm efeitos benéficos como agentes de manutenção e prevenção da recidiva, na CU. Um estudo permitiu avaliar a evolução a 1 ano, após um primeiro ciclo de administração de corticosteróides, em doentes com DII, numa população de Olmstead County (E.U.A.). Foram incluídos 185 doentes com CU: de 63 tratados inicialmente com corticosteróides, entraram em remissão completa 54%, remissão parcial 30% e 16% não obtiveram resposta. Ao fim de 1 ano, verificou-se resposta prolongada em 49%, corticodependência em 22% e necessidade de intervenção cirúrgica em 29%.
Na DC, os corticosteróides na forma oral ou parentérica são eficazes no tratamento da doença luminal (não fistulizante) activa, independentemente da localização da doença. Nos surtos moderados a graves, os corticosteróides, na dose equivalente a 40 a 60 g/dia de prednisona, são agentes de 1.ª linha, eficazes na indução de remissão.
O seu uso em doses mais elevadas não confere benefício adicional. Nos surtos moderados a graves de DC do cólon, a junção de sulfassalazina não confere eficácia superior, à utilização isolada de corticosteróides. Após a entrada em remissão, deverá ser introduzido um regime de desmame, 5 mg/semana, até à dose de 20 mg/dia, a partir da qual a redução de dose deverá ser mais lenta, 2,5 mg/semana. O regime de desmame, sobretudo a partir dos 20 mg/dia, só deverá ser prosseguido caso a doença esteja seguramente inactiva. Os corticosteróides não têm qualquer eficácia na prevenção de recidiva de DC, após indução de remissão. Munkholm et al estudaram a evolução a 1 ano, após um primeiro ciclo de administração de corticosteróides em doentes com DC, com base na análise de uma população de Copenhagen County. De um total de 109 doentes, tratados com corticosteróides, inicialmente 48% obtiveram remissão completa, 32% remissão parcial e 20% não obtiveram resposta. No final do estudo, 1 ano, dos 87 doentes que obtiveram remissão completa ou parcial, 45% tinham apresentado recidiva de doença ou tinham desenvolvido corticodepência; do total de 109 doentes, ao fim de 1 ano 36 % eram corticodependentes, 44% apresentavam resposta mantida e 20% eram corticorresistentes.