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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

fármacos 180x180 - Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos

Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos

—> Clínica – a exposição a vários anestésicos, relaxantes musculares ou neurolépticos provoca, em indivíduos suscetíveis (traço autossómico dominante), a libertação de cálcio do retículo sarcoplásmico, provocando uma contracção persistente da fibra muscular. Clinicamente observa-se marcada rigidez muscular, hiperpirexia, arritmias, hipertensão, taquipneia e acidose. O tratamento atempado é fundamental, pois a sua mortalidade é de quase 100% nos casos não tratados.
-» Exames complementares – as enzimas musculares, em particular a CK, estão quase sempre muito elevadas.

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SII com dor abdominal (Síndrome do Intestino Irritável)

Antiespasmódicos “relaxantes da musculatura lisa (RML)” – os medicamentos deste grupo actuam reduzindo a actividade do músculo liso intestinal. Entre as suas categorias destacam-se os anticolinérgicos/antimuscarínicos (diciclomina, hiosciamina, hioscinabutilescopolamina), os bloqueadores dos canais de cálcio (mebeverina, pinaverio, brometo otilónio) e os antagonistas K opióides (trimebutina). Apenas com o brometo de otilónio se demonstrou um maior benefício terapêutico. Devem ser administrados cerca de 30 minutos antes das refeições sobretudo em doentes com sintomas pós-prandiais. Nas dosagens habituais, os efeitos atropina-like, mais frequentes com fármacos anticolinérgicos, são geralmente ligeiros e rapidamente reversíveis, podendo, contudo, limitar a sua utilização em alguns doentes.
Antidepressivos “em baixas doses” – o seu mecanismo de acção tem sido relacionado com a capacidade de modulação central e periférica da nocicepção, especialmente em períodos de stress agudo, melhoria da qualidade do sono por efeito hipnótico, além dos efeitos sobre a ansiedade e depressão. Provaram melhorar o bem-estar e a qualidade de vida contribuindo para aumentar o grau de satisfação relativamente ao tratamento. A natureza anticolinérgica de alguns destes medicamentos limita a sua aplicação em doentes com SII-com obstipação. Desta forma, a sua principal indicação é para doentes com diarreia predominante moderada a grave. Mesmo em baixa dosagem, cerca de um terço dos doentes queixam-se de obstipação, secura da boca, sonolência e fadiga. Os antidepressivos tricíclicos (ADT) (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina, clomipramina) são eficazes na melhoria global dos sintomas, sem modificar, especificamente, a fisiologia da motilidade intestinal. A administração deve ser feita ao deitar para reduzir a sonolência diurna, começando com 10 a 25 mg/dia com qualquer dos ADT e com aumento gradual até 75 mg, se necessário, por cerca de 6 a 12 meses. Os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRS) (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) têm menos efeitos secundários, tal como a obstipação, embora, com menos efeitos benéficos na redução nociceptiva. Os inibidores da recaptação da noradrenalina e serotonina (IRNS) (venlafaxina, mirtazapina, reboxitina) têm demonstrado eficácia na redução da dor noutras doenças crónicas, tal como a fibromialgia, aguardando-se os resultados dos estudos relativamente ao SII.

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Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) – II

• Outros – outros fármacos, relaxantes musculares e antidepressivos são comummente utilizados como adjuvantes da terapêutica, embora a sua eficácia não tenha sido comprovada em estudos clínicos controlados.
SADOA – a sigla SADOA marca um novo conceito na abordagem terapêutica da OA. Consideram-se os SY-SADOA (fármacos de ação lenta e de efeito retardado) e os DMOAD (fármacos modificadores da evolução da doença). Vários fármacos são englobados dentro do primeiro grupo: sulfato de glucosamina, diacereína, sulfato de condroitina, extractos de abacate e de soja e derivados do ácido hialurónico. No nosso país encontram-se comercializados: o sulfato de glucosamina administrado por via oral ou i.m., a diacereína apenas por via oral, o sulfato de condroitina isolado ou em associação com o sulfato de glicosamina por via oral, e os derivados do ácido hialurónico administrado exclusivamente por via intra-articular e, por isso, abordado mais à frente. Todos estes produtos demonstraram através do sistema GRADE (análise inicial da qualidade da evidência, seguido da avaliação risco/benefício e posteriormente estabelecimento da recomendação) serem eficazes na redução da dor e melhoria da função, tendo uma baixa toxicidade.
A relação risco/benefício é vantajosa e são recomendados para o controlo sintomático da OA. Alguns estudos publicados apontam para a possibilidade do sulfato de glicosamina e da diacereína terem efeito na modulação da progressão da OA, o que deverá ser confirmado em estudos futuros. Em fase de experimentação encontram-se ainda numerosos produtos como os antipalúdicos, as tetraciclinas, os estrogénios, fatores de crescimento, a calcitonina oral, o ranelato de estrôncio, etc.

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Curarização

A curarização dos doentes críticos deve ser reduzida ao mínimo. Pode e deve ser utilizada para facilitar a intubação traqueal dos doentes e iniciar a ventilação controlada, mas o seu uso de rotina como complemento da analgesia/sedação não tem qualquer fundamento (com exceção de situações específicas como a ventilação mecânica de doentes com tétano).
Como consequência da curarização de doentes críticos com níveis de sedação insuficientes, há registo de experiências extremamente traumáticas.
Os relaxantes musculares podem ser divididos em despolarizantes e não despolarizantes.
O relaxante despolarizante succinilcolina, pelo risco de hipercaliemia, agravamento da pressão intracraniana e intra-ocular, tem o seu uso limitado à IOT de emergência em doentes com alto risco de aspiração de vómito. Os relaxantes não despolarizantes incluem os esteróides (vecurónio e rocurónio) e as benzilisoquinolonas (atracúrio e cisatracúrio). Estes últimos, por terem metabolismo independente do fígado e rim, estão indicados nos doentes com insuficiência hepática ou renal e devem ser usados preferencialmente quando são necessárias perfusões de curarizantes.