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gota11 180x180 - Hiperuricemia Assintomática

Hiperuricemia Assintomática

A hiperuricemia é definida por valores séricos de ácido úrico acima de 7,0 mg/dl no sexo masculino e de 6,0 mg/dl no sexo feminino. A hiperuricemia assintomática consiste em valores elevados de ácido úrico sem episódios de artrite, tofos ou litíase renal.

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Prognóstico (Insuficiência Hepática Aguda)

A avaliação prognóstica da insuficiência hepática aguda é crucial para poder optar pelo transplante hepático e decidir o seu timing. Se o transplante se realiza demasiado cedo, poderia não ter sido necessário; se é realizado demasiado tarde, o risco das condições agravantes (neurológicas e infecciosas) aumenta e pode comprometer a sobrevida do enxerto e do doente.
O prognóstico com ou sem transplante depende de muitos factores tais como o género, a idade, a causa da insuficiência hepática, o status clínico e biológico à entrada do internamento e no auge da deterioração, o grau da encefalopatia hepática, o tempo de protrombina, o factor V, a função renal, a bilirrubinemia, o pH arterial e a fosforemia.
Embora vários centros tenham proposto critérios prognósticos, os do King’s College Hospital (KCH) e de Clichy-Villejuif continuam a ser os mais utilizados em todo o mundo.
Os critérios do KCH são diferentes consoante a insuficiência hepática aguda está relacionada ou não com a ingestão do paracetamol; contudo, estudos comparativos dos critérios destes dois centros demonstram boa aplicabilidade clínica com poucas diferenças de sensibilidade e especificidade. Actualmente novos marcadores estão a ser utilizados e integrados em modelos prognósticos. É ilusório admitir que um conjunto de critérios consegue definir o prognóstico de mortalidade da insuficiência hepática aguda de qualquer causa; os critérios existentes também não permitem prever a sobrevida do doente.

Transplante Renal 16 1 180x180 - Complicações da transplantação renal

Complicações da transplantação renal

O doente transplantado é acompanhado durante toda a vida pela sua unidade de transplantação, dispondo esta, em geral, de protocolos estritos para abordar as principais complicações destes doentes, como a infeção num doente imunossuprimido, ou a perda de função renal expressa pela elevação da creatinina no soro.
O clínico que receber um doente transplantado no seu serviço de urgência deverá sempre contactar a unidade de transplantação do doente e abordar a complicação aguda intercorrente em colaboração e sob orientação da equipa da unidade.

rim 1 180x180 - Soluções de NP

Soluções de NP

A NP pode ser administrada de duas formas: sob a forma de soluções separadas de aminoácidos, glucose e lípidos, ou sob a forma de misturas nutritivas.
Soluções de aminoácidos – as soluções standard têm concentrações de aminoácidos proteinogénicos essenciais, semi-essenciais e não essenciais baseadas nas concentrações de aminoácidos presentes em indivíduos normais. As soluções de aminoácidos em concentrações baixas podem ser administradas em veia periférica. Há soluções com algumas modificações na sua composição. As soluções para doentes com insuficiência renal têm maiores concentrações de aminoácidos essenciais; o seu benefício não está provado. Soluções enriquecidas em aminoácidos ramificados são prescritas a doentes com doença hepática crónica com encefalopatia hepática.
Apesar da demonstração animal do benefício da suplementação da dieta com glutamina, melhorando a integridade intestinal e reduzindo o risco de sépsis, tal não foi inequivocamente demonstrado em estudos humanos. Apesar de alguns clínicos optarem pela suplementação em glutamina com a convicção do benefício que decorre da experiência animal, não há recomendações seguras para tal prática.
– Dextrose – cada grama de dextrose fornece 3,4 Kcal/g. As concentrações de glicose das soluções de NP variam de 5-70%. As mais frequentemente utilizadas são 10% para veia periférica, e 20%, 30% e 50% para veia central.
– Lípidos – as emulsões de lípidos e.v. estão disponíveis em concentrações de 10%, 20% ou 30%. As mais frequentemente prescritas são de 10% e 20%, que fornecem 1,1 e 2,0 Kcal/ml, respetivamente. Os lípidos devem representar 20-60% da totalidade das calorias, sem causarem efeitos nefastos. Devemos limitar a sua administração a 2-3 g/hora. Estas soluções são isotónicas, o que vai reduzir a osmolalidade da solução final e permitir a administração em veia periférica. Não devem ser administrados a doentes com trigliceridemia >400 mg/dl. Há diversos estudos que mostram maior incidência de infeções, insuficiência respiratória e maior duração da estadia na UCI em doentes que recebam emulsões lipídicas ricas em £26, pois estes são percursores de mediadores com maior capacidade inflamatória do que os derivados de Q3. Emulsões lipídicas contendo óleo de peixe como fonte de Q3 combinam triglicéridos de cadeia longa e cadeia média. As emulsões lipídicas MCT//LCT contêm percentagens mais elevadas de MCT, com as vantagens acima referidas. Por exemplo, Lipoplus contém enriquecimento em TCM e Q3 na proporção de TCL/TCM//Q3 de 5:4:1, o que significa a inclusão de 10% de TCM com relação £23: £26 de 1:2,7.
– Aditivos – há soluções padrão que contêm oligoelementos (Decan ou Tracutil), e outras que contêm vitaminas (Cernevit), e são administrados de acordo com as necessidades consideradas habituais.
– Insulina – pode ser adicionada à solução de NP. Para diabéticos, acrescentar 0,1 unidade de insulina actrapid/g de glicose (isto é, 20 U insulina para 200 g de glicose).
No 2.° dia, esta dose de insulina deve ser ajustada – acrescentar 2/3 da insulina extra usada durante as 24 horas precedentes por via s.c. de acordo com o BM teste Glicemia.
Quanto às misturas nutritivas, podem ser administradas de duas formas:
– Preparação extemporânea através de um sistema de transferência que permite a junção de solução lipídica e solução de aminoácidos (por exemplo, Nutribraun A-6/A-10 – junção de 250 ml de Lipofundina MCT/LCT+solução de aminoácidos Aminoplasmal).
Podem ser administrados em veia periférica. Não esquecer a necessidade de administrar simultaneamente uma solução de glicose como fonte calórica suplementar.
Bolsas nutritivas multicompartimentadas em que os três elementos se encontram em três compartimentos separados, inicialmente estanques, e que são misturados imediatamente antes de se iniciar a sua perfusão.


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Hipernatremia

Definida como um Na >145 mEq/L, corresponde a um estado de hipertonicidade, com consequente desidratação intracelular. Pode ser devida a excesso de administração de sal, uma raridade na clínica de adultos, ou a perda de H20. Quase sempre existe subjacente uma desidratação e a resposta esperada à hipernatremia é o aumento de ingesta de H20 determinada pela sede (se o doente não tem patologia neurológica que provoque hipodipsia ou lhe limite o acesso a água) e a excreção de urina maximamente concentrada (>80() mOsm/kg, ou densidade > 1,025) mercê da ação da ADH estimulada pela hiperosmolalidade.
A perda de H20 pode não ser renal (Quadro 2.2): sudação intensa, golpe de calor, febre, queimaduras, ventilação mecânica, diarreias osmóticas (lactulose, mal-absorção de hidratos de carbono ou gastrenterite virai em que se perde H20 em excesso de soluto. As perdas de causa renal incluem: a diurese osmótica (principalmente glicosúria na diabetes descompensada ou o manitol) e a diabetes insípida central (causas mais frequentes são a traumática, pós-neurocirurgia, neoplásica e isquémica) ou nefrogénica (doença o-mtersticial renal, drogas como o lítio ou alterações iónicas como a hipocaliemia e hipercalcemia).
No diagnóstico da hipernatremia, uma hipo-osmolalidade urinária <250 mOsm/kg (ou 1,010) sugere um défice de concentração urinária, isto é, uma diabetes insípida que no ideal (há excepções de difícil diagnóstico diferencial) se distinguiria pela resposta à administração de DDAVP (10 mg intranasal ou sublingual), um análogo sintético da ADH, que produz um aumento de 50% da osmolalidade urinária na DIC e uma resposta menos aparatosa na DIN. Se há poliúria e a excreção de soluto (osmolalidade urináriaxvolume de urina >900 mOsm/dia), pensar em diurese osmótica; a resposta convencional na hipernatremia de causa não renal seria uma diurese <500 ml/dia com osmolalidade >800 mOsm/kg.

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Fatores de risco – Doença obstrutiva

Qualquer agravamento inesperado na progressão da DRC deve levar-nos a excluir doença obstrutiva com ecografia ou uro-TC (TC dirigida ao aparelho urinário, sem administração de contraste iodado), por forma a planear com a urologia a estratégia para correção dessa obstrução. São hipóteses frequentes uma litíase renal em rim único ou num rim predominante, barragem pós-vesical por patologia prostática no homem ou pélvica na mulher.

Equipe-Cirurgia-Geral

Cirurgia na Insuficiência Renal

A doença renal crónica é um factor de risco importante no peri-operatório para complicações cardiovasculares e para lesão renal aguda.
No doente com doença renal crónica que não faz diálise, é particularmente importante a manutenção da volemia e da pressão arterial, prevenindo a redução da perfusão renal, evitando os nefrotóxicos, principalmente, neste contexto, os anti-inflamatórios e os aminoglicósidos. A prevenção de acidose e hipercaliemia não é em geral problemática.
No doente em terapêutica dialítica, deve ser feita uma gestão muito cerimoniosa do volume a administrar, que deverá ser apenas o indispensável para assegurar a estabilidade hemodinâmica, deve ser poupado o membro do acesso vascular, impedindo punções, garrotagem e posicionamento incorrecto, deve ser planeado em conjunto com o nefrologista a data da primeira diálise pós-operatória, a anticoagulação nesse tratamento e a gestão de volume infundido.
Em todos os doentes insuficientes renais, prestar particular atenção ao controlo da coagulação, usando se necessário 10U de crioprecipitado e.v. em 30 minutos, e/ou desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg e.v. ou sublingual nos casos de maior risco hemorrágico.

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Eco-Doppler (Duplex scan) e Índice de Resistividade Renal

O IR (índice de resistividade) pode ser calculado durante uma ecografia renal, utilizando o Doppler duplex, de acordo com a fórmula: IR – ([velocidade sistólica máxima]- [velocidade diastólica mínima])/[velocidade sistólica máxima]. 0,70 é considerado o limite superior do normal; valores superiores são indicadores de obstrução. O mesmo acontece se um dos rins tiver um índice de 0,1 superior ao contralateral. E. no entanto, um assunto ainda controverso.

thrombotic microangiopathy lung 04 8 180x180 - VASCULITES

VASCULITES

São doenças raras, mas potencialmente fatais. O pulmão é o órgão alvo primordial nas Vasculites dos pequenos vasos, dominando os fenómenos de capilarite pulmonar na granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e a MPA (poliangeíte microscópica).
Na doença AMBG (Síndrome de Goodpasture), há associada lesão renal grave. A vasculite pulmonar pode ocorrer noutras doenças sistémicas (por exemplo, LED, doença de Behçet, etc.) ou ser induzida por alguns fármacos.

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Diagnóstico (Vasculites)

Para estabelecer um diagnóstico definitivo é necessária a demonstração histologia de inflamação vascular ou a demonstração angiográfica de aneurismas ao nível dos vasos de médio e grande calibre. As alterações laboratoriais são pouco específicas, consistindo numa síndrome biológica inflamatória e/ou alterações da função renal. Os ANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilo, são positivos em algumas situações de atingimento renal e pulmonar.
As síndromes vasculíticas dividem-se de acordo com o calibre dos vasos envolvidos em: vasculites de grandes vasos (por exemplo, arterite temporal de células gigantes, doença de Takayasu), vasculites de médios vasos (por exemplo, poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss) e vasculites de pequenos vasos (por exemplo, púrpura de Henoch-Schõenlein, poliangeíte microscópica, vasculite de hiper-sensibilidade). É de salientar que estas divisões não são rígidas e existe grande sobre-posição no calibre dos vasos atingidos (por exemplo, a doença de Behçet atinge artérias e veias de todos os calibres, a poliarterite nodosa atinge vasos de médio e pequeno calibre, etc.).
Existem critérios para classificação das vasculites que têm em consideração o calibre dominante dos vasos atingidos, a presença ou não de granulomas, o atingimento de órgão e algumas particularidades laboratoriais, mas nenhuma classificação existente é aceite de forma incontestada.