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Parkinsonismo

A síndrome de Parkinson ou parkinsonismo é composta pela associação dos sintomas/sinais cardinais: tremor de repouso, rigidez (hipertonia tipo roda dentada), bradicinesia e instabilidade postural. A execução de movimentos finos está também habitualmente comprometida. A distinção entre as várias doenças que cursam com parkinsonismo (por exemplo, doença de Parkinson (DP), parkinsonismo iatrogénico, parkinsonismo vascular, atrofia olivopontocerebelosa, degenerescência nigro-estriada, paralisia supranuclear progressiva, degenerescência corticobasal) é feita pela existência concomitante de outros sinais. Cerca de 2/3 dos doentes que se apresentam inicialmente com os sintomas cardinais têm DP.

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Tratamento (Bursite Anserina)

O tratamento conservador passa pela utilização de AINEs, aplicação local de gelo e pelo repouso.
A reabilitação, nomeadamente a utilização dos ultra-sons, pode ajudar no tratamento.
Os exercícios de estiramento dos músculos da “pata de ganso” devem ser ensinados para realização diária.
A injeção com corticosteróides pode ser extremamente eficaz, no caso de não haver resposta às medidas anteriores, ou se a dor noturna ou em repouso for intensa.
Raramente há necessidade de recorrer à cirurgia.
Pode haver recidivas, sobretudo se a bursite anserina está associada à osteoartrose do joelho.

mal parkinson 3 180x180 - Tremor Cerebeloso

Tremor Cerebeloso

Tremor puro ou predominantemente “intencional”, associado ocasionalmente a tremor postural, sem tremor de repouso, uni ou bilateral e baixa frequência. Não existe qualquer terapêutica com eficácia seguramente demonstrada. Estão descritos resultados positivos com a utilização de isoniazida, clonazepam, propranolol, carbamazepina, ondansetron, entre outros.

spilled bottle od pills 180x180 - Terapêutica (Miopatias)

Terapêutica (Miopatias)

– Medidas gerais.
Antes de iniciar o tratamento, há que ter a certeza de um diagnóstico correto e excluir outras doenças que também cursam com fraqueza muscular. É importante ter uma avaliação basal da força muscular e da extensão da doença para além do músculo.
Na fase aguda é necessário o repouso e as mobilizações passivas para evitar as contracturas. Após estabilização do processo inflamatório devem ser iniciados exercícios isométricos e progressivamente isotónicos e contra-resistência.
Quando há envolvimento cutâneo há que evitar a exposição solar e usar protetores adequados.
Terapêutica farmacológica:
• Corticóides – constituem a l • linha do tratamento destas doenças. Utiliza-se a prednisolona numa dose de 1-2 mg/kg/dia em toma única. Nos casos mais severos deve-se fracionar em 2 ou 3 tomas diárias ou utilizar pulsos de metilprednisolona e.v. (1 g ou 15 mg/kg/dia). Esta dose é gradualmente reduzida após estabilização clínica, isto é, após normalização sustida da força muscular e das enzimas musculares por um período de 4 a 8 semanas.
– Imunossupressores – são utilizados nos casos resistentes aos corticóides ou desde o início em associação com os corticóides para permitir utilizar doses mais baixas de prednisolona. O agente de 2.a linha mais usado é o metotrexato em administração semanal, por via oral, e.v. ou s.c. (nunca i.m.) em doses crescentes até 30 mg/semana.
A azatioprina em doses de 2-3 mg/kg/dia também é útil como poupador de corticóides, ou quando há contra-indicação formal para a administração de metotrexato.
Em situações refratárias ou quando há um compromisso visceral grave utiliza-se a ciclofosfamida oral ou em pulsos (0,75-1 g/m2) ou o clorambucil (2-4 mg, ou até 0,1 mg/kg)- A ciclosporina A em doses de 2,5-7,5 mg/kg/dia foi utilizada com sucesso nas crianças com dermatomiosite refratária. Mais recentemente há relatos de boa resposta ao tratamento com micofenolato mofetil.
Gamaglobulina – apesar de já ter sido tentado o seu uso isolado no tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas, é como agente de 2.a linha nas situações resistentes aos corticóides que há mais experiência. Doses mensais de 2 g/kg (em infusão e.v. durante 2 dias) por um período de 3 a 9 meses melhoram a força muscular e os parâmetros laboratoriais na maioria dos casos e com efeitos adversos pouco significativos.
• Agentes biotecnológicos – nos casos refratários é ainda limitada a experiência com antagonistas do TNF ou depleção de linfócitos B (rituximab). Estas terapêuticas mostraram-se úteis em alguns casos, mas são necessários estudos aleatorizados para estabelecer a sua eficácia e posicionamento na prática clínica.
• Tratamento da doença cutânea – para além da proteção solar, o recurso a corticóides tópicos são geralmente eficazes no controlo dos rashes cutâneos. Nas situações mais rebeldes pode ser usada a hidroxicloroquina.
• Tratamento da calcinose – a calcinose é uma complicação da dermatomiosite juvenil que pode ser extremamente incapacitante. Não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz, mas há doentes que melhoram com a introdução de colchicina, ou utilização de bifosfonatos (pamidronato e.v.). Em todo o caso, se existe um depósito cálcico que limita as actividades do doente, pode ser removido cirurgicamente.

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Tratamento (Bursite Pré-patelar)

A eliminação de fatores agravantes, nomeadamente profissionais, é de extrema relevância. O repouso da articulação e a redução ou cessação da irritação mecânica local, utilizando almofadas de proteção na prática de atividades profissionais de risco, são muito importantes.
A aspiração da bolsa pode conduzir a grande alívio sintomático.
Após exclusão de infeção, deve ser ponderada a injeção local com uma mistura de corticosteróide e anestésico.
No caso de bursite séptica deve aspirar-se o líquido articular, drenar o seu conteúdo tanto quanto possível, imobilizar o joelho e instituir-se antibioterapia empírica imediatamente, enquanto se aguarda os resultados do exame microbiológico. Quando o agente etiologia for identificado pelas culturas, deve ajustar-se a terapêutica antibiótica.

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Laringite Crónica

Mais frequente no sexo feminino, está geralmente associada a esforço vocal, má colocação da voz, tabaco, álcool ou sinusite crónica. Manifesta-se por disfonia de agravamento progressivo ao longo do dia e sensação de corpo estranho na orofaringe. Devem corrigir-se os factores precipitantes e aconselhar repouso vocal e terapia da fala.

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Laringite

Geralmente de origem viral, é mais frequente nos meses de Inverno. Manifesta-se por disfonia e resolve-se com repouso vocal, hidratação e anti-inflamatório. Normalmente não se justifica antibioterapia.

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Tratamento (Tendinite e Bursite Aquiliana)

A terapêutica da tendinite aquiliana deve ser iniciada pela eliminação de fatores desencadeantes ou agravantes como a remoção dos fatores traumáticos locais, a correção de eventuais alterações da estática, pelo uso de plantares apropriados, e pelo repouso.
O alívio da dor pode ser conseguido pela utilização de AINEs por via sistémica e local.
A injeção local com corticosteróide só deverá ser feita sob controlo ecográfico, pelo perigo de rutura do tendão de Aquiles.
No caso de bursite aquiliana o procedimento é similar.
Devem ser ensinados exercícios de estiramento dos músculos posteriores da perna e da fáscia plantar (na posição de sentado com os joelhos em extensão, coloque uma banda elástica em torno do pé, puxando o antepé em direção ao joelho; esta posição deve ser mantida durante 10-30 segundos; deve repetir-se cinco vezes por sessão, com duas sessões por dia).
A reabilitação, nomeadamente a utilização de meios físicos, pode ser extremamente útil.
O uso de plantares com elevação posterior, almofadando e elevando o calcanhar, pode aliviar a dor, sobretudo em desportistas (corredores).


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28 11 parkinson 180x180 - Tremor

Tremor

O tremor é a doença do movimento mais frequente nos adultos e consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e involuntários, de uma parte do corpo.
—> Classificação – em termos fenomenológicos descrevem-se vários tipos de tremor: tremor de repouso; tremor de acção: tremor postural, tremor cinético (inclui o tremor durante movimentos dirigidos a um alvo, anteriormente designado por tremor intencional), tremor cinético específico de tarefa e tremor isométrico. A combinação de vários tipos permite definir síndromes clínicas, essenciais para programar a investigação diagnostica e a intervenção terapêutica.
—> Diagnóstico – o tremor é um sinal encontrado nas mais variadas situações fisiológicas e patológicas, não tendo por base, obrigatoriamente, uma doença neurológica. O diagnóstico assenta em critérios quase exclusivamente clínicos. Na história clínica é fundamental caracterizar o tipo de início, distribuição anatómica, progressão, existência de história familiar de tremor, doenças associadas (por exemplo, polineuropatia,
hipertiroidismo, etc), hábitos medicamentosos e ainda a potencial melhoria após a
ingestão de bebidas alcoólicas. Especificamente na caracterização do tremor devem
ser descritas a localização topográfica (cefálico, mento, palato, mãos, etc), os fatores precipitantes ou que intensificam o tremor e a frequência (baixa <4 Hz, média 4-7 Hz, alta >7 Hz). Objectivamente, o doente deve ser observado nas situações que exacerbam o tremor e em repouso (sentado com os braços apoiados), durante a prova de braços estendidos, prova dedo-nariz, durante a escrita, desenhando uma espiral e por exemplo, despejando água de um copo para outro. Na prática, perante um quadro clínico de tremor, deve começar por ser excluída a possibilidade de este ser induzido por fármacos; se o tipo de tremor (ortostático, da escrita) ou os sinais acompanhantes não forem só por si esclarecedores (associado a parkinsonismo, distonia ou sinais cerebelosos), deve ser investigada uma causa metabólica (principalmente o hipertiroidismo) e ponderadas formas mais raras.
—» Terapêutica – as formas de tremor mais frequentes na prática clínica são o tremor essencial e o tremor parkinsónico (ver secção “Doença de Parkinson”). O tratamento do tremor essencial é o mais intensamente estudado. E escassa a informação proveniente de ensaios clínicos sobre a abordagem terapêutica de outras síndromes tremóricas.


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239312 www.GdeFon.com  180x180 - Terapêutica não específica (Miocardite)

Terapêutica não específica (Miocardite)

O tratamento de suporte constitui a terapêutica por excelência das miocardites.
—> Repouso – embora permitindo as atividades sedentárias.
—> Terapêutica clássica da insuficiência cardíaca.
• O2 na fase aguda.
• Restrição salina.
• Diuréticos.
• Vasodilatadores (nos pacientes com pressões de enchimento elevadas, considerar nitroprussiato ou nitroglicerina e.v.).
– IECA em todos os pacientes com FE (fração de ejeção) <0,40 (o mais estudado no contexto de miocardite é o captopril). - Hidralazina + DNI nos pacientes com intolerância ou contraindicação aos IECA. • Digitálicos e/ou outros inotrópicos. - Atenção à diminuição do limiar de intoxicação digitálica nos doentes com miocardite. • Bloqueantes. • Antagonistas da aldosterona nos pacientes que persistam na classe funcional III ou IV da NYHA. 1 -> AINEs – contraindicados nas 2 primeiras semanas duma presumível miocardite viral.
Antiarrítmicos e/ou pacemaker provisório – na fase aguda, algumas formas de miocardite apresentam uma particular afinidade para o sistema de condução, pelo que os pacientes devem estar sob telemetria. Apesar das indicações para prescrição de antiarrítmicos e/ou implantação de pacemaker provisório seguirem as indicações gerais deste tipo de fármacos e procedimento, no caso dos primeiros, o benefício tem que exceder claramente o risco, uma vez que a maioria dos fármacos antiarrítmicos são inotrópicos negativos.
Anticoagulação oral:
• Trombo cardíaco.
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com FE <0,20. Contraindicação relativa: pericardite concomitante dado o risco de tamponamento pericárdico hemorrágico. Angiografia coronária nos pacientes que se apresentem com ST, biomarcadores cardíacos e sintomas isquémicos. Imunossupressão – controversa, reservada para: Pacientes sob tratamento standard para a insuficiência cardíaca mas com deterioração progressiva e persistência de atividade histológica comprovada por biopsia. Miocardite de células gigantes. Miocardite por doenças sistémicas auto-imunes (LED (lúpus eritematoso disseminado), esclerodermia, poliomiosite). Estão estabelecidos dois protocolos, com duração de 24 semanas, baseados nas doses do Myocarditis Treatment Trial. Azatioprina + prednisona. Azatioprina: 1 mg/kg/2xdia p.o., durante 24 semanas. Prednisona: - 1,25 mg/kg/dia, em doses repartidas, durante 1 semana. - Dose em aproximadamente 0,08 mg/kg/semana de forma a que na 12ª semana a dose se situe nos 0,33 mg/kg/dia, que se manterá até à 20ª semana, inclusive. - Dose nas últimas 4 semanas em decréscimos de 0,08 mg/kg/semana até à suspensão total no fim da 24ª semana. Ciclosporina + prednisona. Ciclosporina: doses tituladas por ciclosporinemias. Iniciar a 5 mg/kg/2xdia, e titular de forma a atingir ciclosporinemias de 200-300 ng/ml durante a 1ª semana, de 100-200 ng/ml durante as 2ª, 3ª e 4ª semanas e 65-150 ng/ml durante as restantes 20 semanas. Prednisona: - 1,25 mg/kg/dia, em doses repartidas, durante 1 semana. - dose progressivamente até à dose de 0,15 mg/kg/dia a atingir no fim da 3ª semana. - 1 dose para 0,08 mg/kg/dia na última semana (24ª). Balão intra-aórtico - na insuficiência cardíaca congestiva refratária ou no contexto de choque cardiogénico não reversível por terapêutica médica máxima. Aparelhos de assistência ventricular mecânica - os aparelhos utilizados são o Heart-Mate, o Novocor, o Thoratec VAS e o CardioWest TAH. Os dois primeiros são totalmente implantáveis, permitindo o bypass do ventrículo esquerdo sem remoção do coração nativo e a ambulação virtualmente normal do paciente. O Thoratec VAS é um sistema paracorporal (consola) capaz de assistência uni ou biventricular. O CardioWest substitui temporariamente a totalidade do coração nativo. Estes aparelhos são utilizados atualmente no contexto de miocardite refratária ao tratamento médico com dois objetivos: • Como ponte para transplante, permitindo a sobrevivência do paciente, frequentemente em regime de ambulatório, até à disponibilidade de um órgão compatível. • Como ponte para a recuperação (bridging to recovery), permitindo a sobrevivência do doente até que a remissão, espontânea ou secundária à terapêutica, ocorra. Transplante cardíaco - a miocardite crónica na sua forma de miocardiopatia refratária com persistência de insuficiência cardíaca congestiva constitui uma indicação para transplante cardíaco.