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Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Analgésicos Opióides II

Analgésicos Opióides II

— Depressão respiratória – a depressão respiratória é um efeito que acompanha, de maneira constante e directamente relacionada com a dose, a acção analgésica e constitui o principal factor limitante para a administração livre de opióides à pessoa consciente. São quase sempre infundados os riscos de aparecimento de depressão respiratória e da adição (dependência psicológica), se forem prescritos por clínicos experientes e com regras, nomeadamente a titulação da dose. A própria dor e o estímulo cirúrgico actuam como um antagonista fisiológico dos efeitos depressores causados pelos opióides no SNC.
– Náuseas e vómitos – a náusea é o mais comum efeito secundário dos opióides, não apenas por haver uma estimulação directa do centro do vómito, mas também por aumento da sensibilidade vestibular.
– Alterações cardiovasculares – hipotensão e bradicardia são as mais comuns, devidas principalmente à libertação de histamina e à acção vagai directa, embora a vasodilatação arterial e a sequestração esplâncnica sanguínea também estejam implicadas.
– Alterações do tracto gastrintestinal – a acção dos opióides sobre o vago e sobre os receptores existentes no plexo mesentérico, bem como nas terminações nervosas colinérgicas, produz um atraso no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal, provocando obstipação numa maioria dos doentes, mesmo naqueles que apresentam função intestinal normal.
– Alterações do sistema geniturinário – a retenção urinária é uma ocorrência sempre possível após a administração de opióides, por inibição do reflexo de esvaziamento urinário, do aumento do tónus do esfíncter externo e do aumento do volume urinário da bexiga.
– Tolerância, dependência física e dependência psicológica – os opióides desenvolvem tolerância a quase todos os seus efeitos, com relativa rapidez, que varia com o tipo de efeito, com a potência do opióide e com a dose administrada. A tolerância não é exclusiva dos opióides e não significa que o fármaco tenha perdido a sua eficácia, mas sim que seja necessário um incremento na dose para a obtenção do mesmo efeito.
A ingestão crónica de um opióide pode levar a três tipos de consequências, que reflectem as diferentes relações que se podem estabelecer entre o fármaco e o doente: a tolerância, a dependência física e a dependência psicológica ou adição.
Diz-se que há tolerância, quando o uso frequente ou prolongado de um fármaco produz habituação do organismo, que passa a não responder da mesma maneira, tornando-se indispensável uma dose maior para a obtenção do efeito original.
Dependência física é um estado avançado de tolerância que traduz uma adaptação tal do organismo à presença do fármaco que a sua retirada ou a sua antagonização provoca uma síndrome de abstinência, obrigando o organismo a reajustar-se. O aparecimento desta síndrome de abstinência com a retirada do fármaco poderá ser a única evidência clínica de que uma tolerância passou a dependência física.
A dependência psicológica ou adição traduz uma necessidade compulsiva de obter e ingerir o fármaco ou droga, por efeitos psíquicos produzidos pelo seu consumo e não por razões de ordem clínica como, por exemplo, a existência de dor. Esta situação acaba por configurar um comportamento de abuso farmacológico.

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Terapêutica – Cinesiterapia respiratória

– Cinesiterapia respiratória – indicação formal nos derrames de etiologia infeciosa, uma vez que diminui a formação de bridas entre o folheto parietal e visceral.

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Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.

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Mucosite

A inflamação das mucosas é uma complicação frequente em quimioterapia. Todas podem ser afectadas: gastrintestinal, genital, urológica, respiratória, ocular.
A mais frequente e intensamente afectada é a do tracto gastrintestinal.
A estomatite (inflamação da mucosa oral) pode ser muito limitante, chegando a constituir quadros graves traduzidos em dor intensa que pode impedir de forma total a alimentação.
Minimiza-se a sua ocorrência mantendo-se uma higiene oral adequada e bom estado de nutrição; a crioterapia (mastigar cubos de gelo enquanto se administra a quimioterapia) também tem sido usada em alguns regimes nomeadamente com 5-FU em bolus. Uma vez instalado o quadro, podem-se usar dois tipos de agentes: higienizadores e analgésicos. Os agentes mais comuns de higiene oral deverão ser evitados já que a maior parte dos que estão disponíveis são muito irritantes para a mucosa oral; preferir clorexidina, eventualmente diluída, para minimizar o incómodo que o bochecho pode provocar; o bicarbonato de sódio tem a mesma função. Como analgésicos podem-se usar agentes referidos como cicatrizantes como o sucralfate ou antiácidos, anestésicos tópicos como lidocaína viscosa ou ainda analgésicos sistémicos (AINEs ou mesmo opiáceos). O uso de antimicrobianos está dependente de existir ou não infecção concomitante; em tratamento de leucemia ou em transplantação é frequente a reactivação de herpes simplex tipo I contribuir para a lesão das mucosas, estando preconizado o uso de aciclovir em profilaxia ou tratamento.
Outra manifestação de mucosite do tracto gastrintestinal é a diarreia, de intensidade variável. O controlo sintomático passa por: adaptação dietética, eventual reequilíbrio hidroelectrolítico, obstipantes (loperamida, codeína – não devem ser usados durante mais de 24 horas se não tiver sido excluída infecção); octreótido pode ser útil em casos mais graves e prolongados; a atropina ou escopolamina devem ser reservados para quadros também intensos e dolorosos (cólicas).

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Diagnóstico (Vasculites)

A broncofibroscopia com LBA permite o diagnóstico da DAH e excluir infeção.
Nas três patologias, na ausência de falência respiratória deve-se proceder à BPC. Quando há envolvimento renal, a biopsia renal deve ser realizada. Admite-se síndrome de Churg-Strauss se existirem quatro destes seis critérios: asma, eosinofilia periférica, mononeuropatia, infiltrados pulmonares migratórios, envolvimento dos seios perinasais, demonstração de eosinófilos extravasculares em biopsia envolvendo vaso sanguíneo. Goodpasture a biopsia renal é mandatória.

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Patogenia (Tuberculose)

A TB representa o paradigma da doença transmitida por via aérea, forma de transmissão respiratória que não exige o contacto próximo entre o doente em fase contagiosa e o hospedeiro susceptível. O MT atinge com facilidade o alvéolo pulmonar, onde é fagocitado pelos macrófagos locais, conseguindo, no entanto, sobreviver no meio ácido dos lisossomas, e passando, eventualmente, para a corrente sanguínea e linfática. Nesta fase precoce, os bacilos podem circular e instalar-se em qualquer local do organismo do hospedeiro, embora o pulmão seja, também por proximidade, a localização mais frequente, com a formação de focos locais com reacção inflamatória mais ou menos intensa (focos de Simon). A resposta imunitária é do tipo retardado, com participação importante da componente celular, traduzindo-se, sobretudo, pela formação de granulomas epitelioides característicos da TB. Embora a taxa de indivíduos infectados por MT seja elevada, sendo estimada em mais de 1/4 da população mundial, apenas cerca de 10% de indivíduos com infecção latente (TB latente) virá a desenvolver doença activa, e cerca de metade destes fá-lo-á nos 2 a 3 anos após o momento da infecção. Estes casos constituem a chamada TB primária. Nos outros 5%, a doença manifesta-se mais tarde, mediante condições apropriadas para a reactivação dos bacilos presentes nos focos granulomatosos constituídos inicialmente, constituindo a TB de reactivação. A participação do sistema imunitário celular, particularmente dos linfócitos T e dos macrófagos, cuja diferenciação é fundamental para a constituição estrutural do granuloma tuberculoso, correlaciona-se com a frequência com que a TB ocorre no contexto da infecção por VIH, bem como com as formas de apresentação particulares que a TB assume nesta população: formas mais frequentemente disseminadas, consideradas não reactivas pela reduzida expressão da resposta granulomatosa. A importância deste facto é atestada pela taxa de reactivação da TB que, no contexto da infecção por VIH, pode atingir os 7%/ano e, virtualmente, 100% durante a vida dos doentes.

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Acidose Metabólica

Resulta de uma diminuição primária do HCO3 por perda de bicarbonato ou acumulação de ácido; provoca uma resposta compensatória de hiperventilação com baixa do PCO2.
A compensação esperada é que o PCO2 deve baixar 1,0 a 1,3 mmHg por cada 1 mEq/L de queda do HCO3, ou o PC02 deverá ser = (HC03)x1,5+8(+/-2).
Se o valor do PC02 for superior ao esperado, então, o doente sofre simultaneamente de alcalose respiratória: se for inferior ao esperado, sofre também de uma acidose respiratória isto é, passa a ser um distúrbio misto.

Equipe-Cirurgia-Geral

Factores de Risco (Risco Respiratório)

—> Cirurgia – as de maior risco são a cirurgia torácica ou abdominal alta, a reparação de aneurisma da aorta é a mais relevante.
—> Duração da cirurgia.
—> Anestesia – apesar de controverso, uma anestesia locorregional, pode reduzir o risco de complicações respiratórias.
—> Doença respiratória crónica, em si, nunca é uma contra-indicação.
—> Tabagismo.
—> Insuficiência cardíaca congestiva.
—> Hipoalbuminemia.
Na presença de uma infecção respiratória, devemos adiar uma cirurgia electiva para permitir o tratamento da infecção.
A obtenção de provas de função respiratória no pré-operatório só está indicada na tomada de decisões na cirurgia de ressecção pulmonar.

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Buprenorfina

A buprenorfina é um agonista parcial dos receptores fx, muito lipofílico, o que lhe confere uma grande afinidade para o receptor apesar da ligação não ser total, tornando-a extremamente forte e dissociando-se dele muito lentamente. No entanto, por essa ligação ser apenas parcial, a sua actividade intrínseca está distante do que seria de esperar em caso de uma ligação total, o que não o impede de conseguir uma boa perfomance analgésica, com uma potência que é superior à da morfina cerca de 30 vezes e o coloca na transição do 2.° para o 3.° degrau da escada analgésica, provavelmente mais perto deste que daquele. Há autores que têm sugerido que uma das maiores dificuldades na sua utilização é o rápido aparecimento de um indesejável “efeito de tecto” analgésico, apesar de, contrariamente aos outros opióides não agonistas, não apresentar efeitos psicomiméticos exuberantes. No entanto, a prática clínica tem desmentido este “efeito de tecto” e o que se verifica é que, tal como com os outros opióides, em caso de necessidade, a dose poderá ser aumentada e a respectiva resposta analgésica surgirá em função desse aumento. A depressão respiratória é uma possibilidade a ter em conta e é difícil de reverter pelos antagonistas devido à sua ligação parcial aos receptores u e K, e ligação total ao receptor. Tem grande utilização nas terapêuticas de descontinuidade dos toxicodependentes, por compensar razoavelmente a dependência da heroína (e possivelmente cocaína) e causar muitos menos problemas de abstinência, após a suspensão.
Apesar de haver apresentações parentéricas que permitem a administração e.v. e epidural, no nosso país só existe, para tratamento da dor, em comprimidos sublinguais de 0,3 mg e em apresentação transdérmica de 37,5 ug, 52,5 ug e 75 ug.


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Pneumocistose

A doença causada por Pneumocystis jiroveci tornou-se mais rara em doentes com infecção por VIH conhecida devido à disponibilidade de profilaxia medicamentosa. No entanto, continua a ser uma das mais frequentes formas de apresentação inicial da SIDA em indivíduos com infecção por VIH que não procuram cuidados médicos, designadamente TARV. A sua incidência aumenta de forma significativa em indivíduos com contagens de linfócitos CD4+ inferiores a 200 células/mm3 (ou a 14% do número total de linfócitos).
O modo de transmissão do P. jiroveci não está esclarecido, existindo dados que permitem admitir a possibilidade de transmissão respiratória inter-humana, mas é provável que outros factores, designadamente a exposição ambiental, possam ter um papel predominante na ocorrência de infecção. A pneumonia por P. jiroveci (PPJ) associa-se a uma taxa de mortalidade que pode ultrapassar 20% (50% ou mais em doentes que necessitam de suporte ventilatório), sendo factores preditivos de mortalidade a PaC>2 <60 mmHg em ar ambiente, DHL >1000 UI, necessidade de suporte ventilatório, presença de pneumotórax, contagem de neutrófilos no lavado broncoalveolar (LBA) >10% e albuminemia <30 g/L.