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Cirurgia de Revascularização Miocárdica

A cirurgia coronária foi introduzida no final dos anos 60 por René Favaloro com a realização de pontes de veia entre a aorta e as artérias coronárias. Tal só foi possível após a introdução da coronariografia, por injeção e visualização direta das artérias coronárias. A elevada taxa de oclusão dos enxertos venosos conduziria, no início dos anos 80, à utilização da artéria mamária interna que, pela sua maior taxa de permeabilidade à distância, demonstrou ter um efeito benéfico inequívoco na taxa de reoperações e na sobrevida à distância. Durante os anos 80 e 90, as indicações e os resultados tornaram-se conhecidos e previsíveis e com taxas globais de mortalidade operatória muito baixas (2-3%). Durante os anos 90 prevaleceu o conceito da revascularização completa, sempre que possível utilizando só condutos arteriais.
A introdução do cateterismo de intervenção coronária, no final dos anos 70, e a sua crescente generalização nos anos 80 e 90 viriam a alterar substancialmente a revascularização miocárdica, criando um método verdadeiramente pouco invasivo, não cirúrgico, de tratar as estenoses coronárias. A reestenose frequente seria em parte resolvida pela introdução de stents, tornando o cateterismo de intervenção coronária numa técnica previsível e eficaz para revascularização miocárdica. Se é certo que a dilatação coronária retirou doentes à cirurgia, também é verdade que deve ser vista como uma técnica alternativa, com indicações próprias, e que o doente coronário pode, ao longo da doença e da sua vida, ter indicação para cateterismo de intervenção, depois para cirurgia e, após esta, e em caso de estenose ou oclusão de enxertos, para intervenção coronária de novo. A pouca invasibilidade e a crescente qualidade dos resultados da dilatação percutânea levariam a cirurgia, no final da década de 90, a introduzir técnicas mini-invasivas, por incisões pequenas, sob CEC (circulação extracorporal) e canulação periférica ou, mais modernamente, por incisões standard mas sem circulação extracorporal, com o fim de obter os tradicionalmente bons resultados à distância da cirurgia, com a menor invisibilidad possível. Serão necessários alguns anos e o estudo de muitas séries de doentes para avaliar correctamente o impacto destas novas tecnologias no tratamento e nos resultados da revascularização cirúrgica. No entanto, resultados recentes, nomeadamente emanados do estudo SINTAX. parecem apontar a superioridade da cirurgia na doença de tronco comum e de três vasos, contrariando as elevadas expectativas em torno dos stents revestidos com fármacos neste grupo de doentes. Noutro pólo, tem havido decréscimo no uso de cirurgia sem CEC, cujos benefícios nunca chegaram a ser demonstrados de forma clara. A tendência é hoje mais para limitar o uso de cirurgia sem CEC (dita Off Pump) para os doentes com maior taxa de co-morbilidades, nomeadamente maior propensão para acidentes cerebrovasculares peri-operatórios.

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Resultados (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

-> Existem presentemente muitas estratégias terapêuticas para a cardiopatia isquémica: tratamento médico, dilatação/stenting e “cirurgias” (clássica e “menos invasivas”).
—> Os resultados da revascularização na doença isquémica são avaliados com base na mortalidade relacionada com o procedimento, na morte de causa cardíaca, em qualquer fase, na ocorrência de eventos – como o EAM – na recorrência de angor, na taxa de reintervenção, seja por dilatação percutânea ou por cirurgia – reoperação e na qualidade de vida após procedimento.
—> O controlo dos fatores de risco, nomeadamente o tabagismo e a dislipidemia, sobretudo após a cirurgia, parecem estabilizar a doença contribuindo talvez para retardar a reestenose nos condutos e a progressão da doença nativa. Pensa-se que o controlo apertado dos fatores de risco – profilaxia secundária – terá impacto favorável nos resultados a distância. Está hoje estabelecido o efeito benéfico da antiagregação plaquetária e do uso de estatinas na prevenção da reestenose dos enxertos cirúrgicos. A utilização de IECA parece ser igualmente benéfica. Estas medidas farmacológicas, pós-cirurgia, fazem hoje parte das recomendações terapêuticas tidas como boa prática. Será curioso especular sobre o impacto dos aperfeiçoados regimes combinados de antiagregação usados para prever a reestenose associada ao uso de stents, sobre a prevenção da reestenose nos enxertos cirúrgicos.
-> A dilatação coronária percutânea, sobretudo a utilização de stents, tornou-se segura e eficaz na doença de um e de dois vasos e em casos simples, selecionados, da doença de três vasos. A reestenose continua a limitar, contudo, o seu sucesso à distância, ainda que a nova geração de stents utilizando fármacos pareça apresentar uma taxa significativamente menor de reestenose.
A mortalidade operatória na cirurgia de revascularização em casos eletivos, com boa função ventricular e sem co-morbilidades associadas, não deverá ultrapassar 1%, sendo mais elevada na mulher, nos idosos (mais de 75 anos), na cirurgia de urgência e em casos com função ventricular deteriorada e/ou co-morbilidades associadas.
Os resultados da cirurgia coronária foram limitados pela falência tardia dos enxertos venosos. Ao fim de 10 anos cerca de 50% dos enxertos de veia acham-se ocluídos e a generalidade dos restantes apresenta lesões ateromatosas graves, sendo a recorrência de angor frequente. A necessidade de reintervenção após cirurgia é de cerca de 12% aos 10 anos, sobretudo devida à utilização de enxertos venosos, parecendo recentemente que pelo menos a utilização de duas mamárias tornou a necessidade de reoperação verdadeiramente excecional.
A utilização de enxertos arteriais, com taxas de permeabilidade que, no caso da mamária interna esquerda ligada à artéria descendente anterior, atingem mais de 90% aos 15 anos, deixa antever que a utilização generalizada de condutos arteriais possa combater eficazmente a reestenose após cirurgia. A realização da revascularização completa, utilizando condutos arteriais (por exemplo, duas artérias mamárias e uma radial), associadas a uma competente prevenção secundária – obtida pelo controlo dos fatores de risco após a operação, e pela utilização de antiagregantes, Estatinas e IECA – deverão manter os efeitos benéficos da revascularização cirúrgica por muitos anos, reduzindo a recorrência de angor e necessidade de reintervenção, seja por dilatação percutânea, seja por cirurgia.

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Reabilitação cardíaca (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

A reabilitação cardíaca definida pela OMS como o “conjunto de medidas necessárias para assegurar, aos doentes cardíacos, condições física, mental e social que lhes permitam ocupar um lugar tanto quanto possível normal na sociedade a que pertencem” é parte integrante da prevenção secundária, obrigatória na abordagem terapêutica do doente coronário. O entendimento atual de um programa de reabilitação cardíaca engloba não só o exercício físico, tradicionalmente considerado como o seu elemento principal, como também a identificação e controlo dos fatores de risco presentes e o apoio psicológico, sempre que necessário. A correta aplicação deste processo multidisciplinar permite, com riscos reduzidos, aumentar a tolerância ao esforço, diminuir os sintomas isquémicos com consequente melhoria da qualidade de vida, reduzir a recorrência de eventos cardíacos e aumentar a sobrevida. Poderão ser incluídos doentes com antecedentes de EAM, doentes que foram submetidos a qualquer tipo de revascularização miocárdica, doentes com angina crónica estável ou com insuficiência cardíaca crónica não descompensada, salvaguardadas as contraindicações para a prática do exercício. A redução de medicamentos e a diminuição do número de reenfartes ou de reinternamentos, conjuntamente com uma melhor e mais rápida reinserção socioprofissional favorecem a relação custo-benefício, tornando a reabilitação cardíaca economicamente justificável.

cirurgia 180x180 - Indicações para Cirurgia de Revascularização Miocárdica Urgente ou Emergente

Indicações para Cirurgia de Revascularização Miocárdica Urgente ou Emergente

ICP sem sucesso, com persistência da dor ou com instabilidade hemodinâmica em pacientes cuja anatomia coronária é passível de cirurgia.
EAM com isquemia, persistente ou recorrente, refratária à terapêutica médica, em pacientes com anatomia coronária passível de cirurgia, uma área miocárdica substancial em risco e que não são candidatos a ICP ou a trombólise.
Como procedimento concomitante à correção cirúrgica de uma CIV (comunicação interventricular) ou de uma insuficiência valvular mitral pós-enfarte.
Choque cardiogénico nas primeiras 36 horas de EAM com TST, bloqueio de ramo esquerdo ou enfarte posterior, com doença grave de três vasos ou doença do tronco comum, com anatomia coronária passível de cirurgia e que esta possa ser realizada nas primeiras 18 horas de choque.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais na presença de doença >50% do tronco comum e/ou doença de três vasos.
Como estratégia primária de reperfusão em pacientes com anatomia coronária favorável, não candidatos a ICP ou trombólise, nas primeiras horas (6 a 12) de um EAM com ST em evolução, particularmente se houver doença multivaso severa ou doença do tronco comum.

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Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

— Revascularização cirúrgica ou endovascular, apenas indicada em doença significativa do tronco comum, se existe compromisso grave da função ventricular, ou se há estenose aórtica cerrada. Se tiver havido stenting coronário, a cirurgia terá que ser adiada um mínimo de 2 semanas e o risco de trombose intra-stent aumenta muito com a interrupção de antiagregação plaquetar.
— bloqueantes. Em doentes que vão ser submetidos a cirurgia de risco elevado ou intermédio, com factores de risco para ou doença coronária, não havendo contra-indicações, devem receber pelo menos 7 dias de bloqueantes, B1 selectivos, como o bisoprolol ou metoprolol, tendo como alvo uma frequência cardíaca 55 a 65/minuto e uma pressão sistólica superior a 100 mmHg.
— Ainda que controverso, recomenda-se que não se interrompam estatinas no peri-operatório em doentes já medicados e que se prescrevam em dose baixa em doentes com factores de risco elevados ou intermediários, principalmente em cirurgia vascular.
— A interrupção de antiagregantes plaquetares é recomendada antes de cirurgia com maior risco hemorrágico, nomeadamente neurocirurgia, mas está associado a maior risco de EM pós-operatório. Deve ser reiniciada quanto antes no pós-operatório.
— Usar nitratos transdérmicos intra-operatório, como protecção coronária, não mostrou qualquer benefício, podendo ser prejudicial;
— As indicações formais para monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar no peri-operatório praticamente desapareceram. Em doentes instáveis, quando é difícil apreciar o estado da sua volemia, ou nos com mau património venoso, é recomendável a utilização de um cateter central e monitorizar as saturações de O2 com oximetria de pulso. No intra-operatório é recomendado a optimização da volemia, tentando maximizar a perfusão periférica e o DO2, no pós-operatório o volume é gerido em função do status cardiopulmonar e função renal do doente.

Foto 1 SES cirurgias de vesícula 180x180 - Cirurgia (Insuficiência Cardíaca)

Cirurgia (Insuficiência Cardíaca)

Cirurgia corretiva de alterações estruturais.
Pode incluir a correção cirúrgica de valvulopatias, cardiopatias congénitas ou aneurismas ventriculares, entre outros.
Procedimentos de revascularização miocárdica.
Quer a revascularização coronária percutânea, quer a cirurgia, devem ser consideradas em doentes selecionados com IC e doença coronária. A decisão do tipo de revascularização deve-se basear na avaliação das co-morbilidades, anatomia coronária, risco do procedimento, evidência de miocárdio viável na área revascularizada, função ventricular esquerda e presença de doença valvular concomitante.
• Na IC induzida por isquemia transitória.
• Na miocardiopatia dilatada isquémica.
na niiucaiuioijaiia uiutuiuu nijuvuuv.
A disfunção ventricular crónica induzida por isquemia pode ser, pelo menos parcialmente, reversível. A hipoperfusão crónica ou episódios isquémicos repetitivos (”atordoamento”) podem induzir a alterações graves da contractilidade (hipo ou acinesias) que melhoram com a restauração dum fluxo coronário adequado – “miocárdio hibernante”. A existência de angina sugere a presença de miocárdio viável. É aconselhável que os doentes com cardiopatia dilatada e com angina sejam referenciados a centros especializados. A demonstração de miocárdio viável ou reserva contráctil é fundamental para a decisão terapêutica, bem como a presença de vasos coronários distais suscetíveis de serem intervencionados. A mortalidade operatória, em doentes com cardiopatia isquémica em fase dilatada, é elevada (15 a 20%). Não existem, atualmente, dados que permitam sugerir a cirurgia de revascularização miocárdica na cardiomiopatia dilatada isquémica na ausência de demonstração de miocárdio viável.

medicamentos 180x180 - TRATAMENTO ESPECÍFICO – ICA COM SCA

TRATAMENTO ESPECÍFICO – ICA COM SCA

Na SCA com ICA a reperfusão precoce pode melhorar de forma dramática o prognóstico. Cirurgia urgente nos casos de complicações mecânicas do SCA. No choque cardiogénico causado por SCA, a colocação de balão intra-aórtico, angiografia coronária e revascularização deverão ser consideradas logo que possível.

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INDICAÇÕES COM BASE NA SITUAÇÃO CLÍNICA (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

Angor estável classe III e IV.
. Não controlado pela terapêutica médica.
Angor instável/EMSSST.
. Não controlado pela terapêutica médica.
Nota: a indicação cirúrgica é pressionada pela doença subadjacente de três vasos, envolvimento de troncos proximais e disfunção ventricular coexistente.
-> Isquemia aguda ou instabilidade hemodinâmica após dilatação coronária falhada ou complicada.
EAM com deterioração hemodinâmica nas primeiras 6 horas.
A individualizar caso a caso (idade, FE) na indicação e opção dilatação/cirurgia.


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AI/EMSSST – Tratamento Após a Alta Hospitalar

Controlo escrupuloso dos fatores de risco coronário (HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo e inatividade física). Independentemente de terem sido ou não submetidos a revascularização miocárdica – percutânea ou cirúrgica – e para além das medidas que à priori não envolvem recurso a fármacos (por exemplo, cessação tabágica, dieta, etc), estes pacientes devem continuar sob medicação:
Todos os pacientes devem ter nitroglicerina sublingual ou em spray e serem instruídos sobre como utilizá-la.
AAS 75-325 mg/dia indefinidamente + clopidogrel 75 mg/dia durante 1 mês, idealmente durante 1 ano; nos pacientes que têm contraindicação ao AAS ou que têm intolerância gástrica, clopidogrel, 75 mg/dia ou ticlopidina, 250 mg/2xdia.
Bloqueantes na ausência de contraindicações.
Antagonistas dos canais de cálcio quando a sintomatologia isquémica é refratária aos bloqueantes ou quando estes são contraindicados.
IECA. Embora o seu maior benefício seja nos doentes com insuficiência cardíaca congestiva, disfunção VE (FE <0,40), HTA ou diabetes. Antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA II) nos que não toleram um IECA e têm insuficiência cardíaca e FE <0,4. Espironolactona nos pacientes sem disfunção renal significativa ou hipercaliemia, já sob dose terapêutica de IECA, com FE <0,4 e com insuficiência cardíaca ou diabetes. Estatinas, independentemente do valor de colesterol LDL; titular a dose para um valor <70 mg/dl. Fibrato ou ácido nicotínico para doentes que mantêm um colesterol HDL <40 mg/dl e/ou triglicéridos >200 mg/dl, apesar de dieta hipolipemiante.
Vacinação anual contra a Influenza.
Conforme a refractoriedade da sintomatologia anginosa ou a presença de outras co-morbilidades (por exemplo, HTA), outros fármacos poderão ter que ser adicionados (por exemplo, trimetazidina, ivabradina, etc).
O paciente deve ser entretanto intuído de que um desconforto anginoso de duração superior a 2-3 minutos deve levá-lo a parar a atividade em curso ou a retirar-se do ambiente gerador de stress. Se a dor não ceder de imediato, deverá recorrer à nitroglicerina; se o primeiro comprimido ou a primeira dose de spray não aliviarem a dor dentro de 5 minutos, devem ser tomadas uma segunda e terceira doses, a intervalos de 5 minutos. Uma dor que dure mais de 15-20 minutos ou que persista após 3 doses de nitroglicerina deve levar o doente a procurar assistência médica.

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Revascularização Miocárdica

Vários fatores influenciam a indicação para revascularização miocárdica na AE. A resposta ao tratamento médico, a morfologia coronária, a função ventricular esquerda, a evidência de isquemia do miocárdio, bem como a sua gravidade, são determinantes na decisão. Outros fatores, como a idade, a existência de patologias associadas, a atividade que o paciente pretende ter ou a limitação que aceita, também podem influenciar. A ICP tem expandido as suas indicações, particularmente nos últimos anos em que surgiram os stents com fármaco, reduzindo a taxa de reestenose. Inicialmente limitada à doença de um vaso, depois de dois e três vasos, é agora também utilizada para tratamento de estenoses complexas e para alguns casos de estenose do tronco comum. Quando indicada a revascularização, a opção entre a ICP e a cirurgia é determinada pela localização e morfologia das lesões, pela qualidade dos vasos distais, pela função ventricular esquerda, pelo risco/benefício relativo de cada uma das intervenções, e até mesmo pela experiência das equipas.
Recomendações para revascularização para melhorar o prognóstico em doentes com AE:

Classe I (há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento é benéfico, útil e eficaz):
• Cirurgia coronária para a doença significativa do tronco comum ou equivalente
(estenose grave ostial ou do segmento proximal das artérias descendente anterior e circunflexa) (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para estenoses proximais significativas dos três vasos, particularmente quando a função sistólica do ventrículo esquerdo é anormal, ou com isquemia reversível precoce ou extensa nos testes funcionais (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para doença de um ou dois vasos com grau de estenose elevado da artéria descendente anterior proximal com isquemia reversível nos testes não invasivos (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para doença significativa com disfunção ventricular esquerda e viabilidade demonstrada por testes não invasivos (nível de evidência C).
Classe lia (evidência conflituosa e/ou divergência sobre a utilidade/eficácia de um dado procedimento ou tratamento, mas em que o peso da evidência/opinião é a favor de ser útil e eficaz):
• Cirurgia coronária para doença de um ou dois vasos, sem doença significativa da artéria descendente anterior proximal, em doentes que sobreviveram a morte súbita ou a taquicardia ventricular sustida (nível de evidência B).
• Cirurgia coronária para doença significativa de três vasos em diabéticos com isquemia reversível nos testes funcionais (nível de evidência C).
• ICP ou cirurgia coronária para doentes com isquemia reversível nos testes funcionais e evidência de episódios frequentes de isquemia durante as atividades diárias.
Recomendações para revascularização para melhorar sintomas em doentes com AE:
Classe I (há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento é benéfico, útil e eficaz):
• Cirurgia coronária para doença multivaso tecnicamente adequada para cirurgia em doentes com sintomas moderados ou graves não controlados com a terapêutica médica, quando o risco da cirurgia não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
• ICP para doença de um vaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas moderados a graves não controlados com terapêutica médica, quando o risco do procedimento não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
ICP para doença multivaso sem anatomia de elevado risco, em doentes com sintomas moderados a graves não controlados com a terapêutica médica, e quando o risco do procedimento não é maior que o potencial benefício (nível de evidência A).
Classe IIa:
• ICP para doença de um vaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, quando o risco do procedimento não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para doença de um vaso tecnicamente exequível, em doentes com sintomas moderados a graves não controlados com a terapêutica médica, e quando o risco da cirurgia não é superior ao potencial benefício (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária em doença multivaso tecnicamente exequível em sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, e quando o risco da cirurgia não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
• ICP para doença multivaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, e quando o risco do procedimento não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
Classe IIb (há divergência e a utilidade/eficácia é menos bem estabelecida pela evidência/opinião):
• Cirurgia coronária em doença de um vaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, quando o risco da cirurgia não é maior que a mortalidade anual estimada (nível de evidência B).