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Curarização

A curarização dos doentes críticos deve ser reduzida ao mínimo. Pode e deve ser utilizada para facilitar a intubação traqueal dos doentes e iniciar a ventilação controlada, mas o seu uso de rotina como complemento da analgesia/sedação não tem qualquer fundamento (com exceção de situações específicas como a ventilação mecânica de doentes com tétano).
Como consequência da curarização de doentes críticos com níveis de sedação insuficientes, há registo de experiências extremamente traumáticas.
Os relaxantes musculares podem ser divididos em despolarizantes e não despolarizantes.
O relaxante despolarizante succinilcolina, pelo risco de hipercaliemia, agravamento da pressão intracraniana e intra-ocular, tem o seu uso limitado à IOT de emergência em doentes com alto risco de aspiração de vómito. Os relaxantes não despolarizantes incluem os esteróides (vecurónio e rocurónio) e as benzilisoquinolonas (atracúrio e cisatracúrio). Estes últimos, por terem metabolismo independente do fígado e rim, estão indicados nos doentes com insuficiência hepática ou renal e devem ser usados preferencialmente quando são necessárias perfusões de curarizantes.

2013 08 05 3700 copia 180x180 - Exames Pré-Operatórios

Exames Pré-Operatórios

—> ECG – deve ser efectuado em doentes com queixas do foro cardiológico ou com cardiopatia conhecida, ou por rotina acima dos 40 anos no homem e 50 anos na mulher.
—> Ecocardiograma – deve ser efectuado em doentes em quem a auscultação cardíaca detectou sopros orgânicos ou para avaliar a função ventricular esquerda.
—> Testes de esforço – podemos usar, conforme a experiência e a disponibilidade local, o ecocardiograma de sobrecarga ou um teste de perfusão com tálio e prova de esforço farmacológica.
—> Cateterismo cardíaco ou angio-TC coronária – devem ser efectuados nas suas indicações específicas, que são muito pouco frequentes neste contexto, já que as indicações para revascularização pré-operatória são muito escassas.


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6343 1125 labhigienezootecnica 180x180 - Exame bacteriológico e microbacteriológico

Exame bacteriológico e microbacteriológico

O líquido pleural deve ser enviado para estudo bacteriológico e micobacteriológico por rotina. Apesar da baixa rentabilidade, quer no derrame parapneumónico não complicado, quer na tuberculose pleural (<50% no exame direto e cultural), o isolamento de microrganismos e a consequente realização de teste de sensibilidade aos antibióticos ou antibacilares traduz-se em implicações terapêuticas.


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Medicamentos na gravidez 180x180 - Farmacoterapia no EAM

Farmacoterapia no EAM

—> Nitratos/Nitroglicerina.
Na fase inicial do EAM com TST, nunca melhoraram a mortalidade e, por isso, o seu uso, por rotina, não está recomendado.
• Nitroglicerina e.v.
Iniciar com um bolus de 12,5-25 seguido de bomba infusora (10 /50cc de D5W ou SF) a 10-20 minuto, aumentando-se a dose em 5-10 em cada 5-10 minutos, monitorizando cuidadosamente as respostas clínica e hemodinâmica, e não ultrapassando os 200/minutos.
A titulação é aferida pelo controlo dos sintomas ou a diminuição da pressão arterial média em 10% nos pacientes normotensos ou em 30% nos hipertensos (evitando contudo PAS <90 mmHg), um aumento da FC >10 bpm (embora não excedendo 110 bpm) ou uma diminuição da pressão teledistólica da AP (artéria pulmonar) de 10-30%. A dose máxima de perfusão não deverá ultrapassar os 200/minuto, devendo-se então preferir a substituição por outros vasodilatadores, nomeadamente nitroprussiato de sódio ou IECA.
A tolerância desaparece após 12 horas de suspensão.
– Se a administração de nitroglicerina resultar em bradicardia e hipotensão, suspender o fármaco, proceder à elevação dos membros, infusão rápida de soros, e atropina se indicada.
– Atenção à interação entre a HNF e a nitroglicerina e.v.; esta diminui a sensibilidade à heparina, o que obriga a um aumento da dose para se atingir o aPTT desejável. De igual forma, o risco de hemorragia aumenta quando se suspende a nitroglicerina, mantendo-se a mesma perfusão de HNF.
DNI e.v.
Iniciar perfusão (50 mg/50cc de D5W ou SF) a 4 mg/hora. A titulação da dose e as considerações enunciadas na nitroglicerina e.v. aplicam-se também ao DNI. Não se aconselham doses superiores a 10 mg/hora.
Nitratos orais e transdérmicos.
– Orais – administração em 2 ou 3 tomas diárias com intervalo livre de 14 horas.
– Transdérmicos: nitroglicerina transdérmica 10 mg/dia; remover à noite permitindo um mínimo de 10 horas de intervalo livre.
Em pacientes com EAM não complicado não se justifica a utilização a longo prazo de nitratos orais ou transdérmicos.
—> Trombolíticos.
O timing (<12 horas), mais do que a escolha do trombolítico, é o factor fundamental. O seu máximo benefício é obtido na administração nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas. Hemorragias - efeito secundário mais frequente, embora habitualmente sejam minor, envolvendo os locais de punção arterial ou venosa. Resolve-se com compressão local, não obrigando à suspensão do fármaco. • Tenecteplase (TNK). Bolus único administrado durante 5-10 segundos, de acordo com o peso corporal. • Alteplase (rt-PA). Bolus de 15 mg seguido de perfusão de 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo 50 mg), seguido por perfusão de 0,5 mg/kg durante 60 minutos (máximo 35 mg); dose total=100 mg em 90 minutos. • Reteplase (r-PA). Dois bolus (injecção e.v. lenta num máximo de 2 minutos) de 10 U com um intervalo de 30 minutos. -> Anticoagulantes (HNF, HBPM, fondaparinux e bivalirudina).
• Pacientes submetidos a trombólise.
Nos pacientes submetidos a fibrinolíticos, o anticoagulante deve ser prescrito durante um mínimo de 24-48 horas, idealmente durante a totalidade do internamento até um máximo de 8 dias (se durante >48 horas, a HNF deve ser preterida dado o risco de trombocitopenia).
– HNF – 60 U/kg em bolus no início da trombólise seguido de perfusão de 12 U/ kg/hora (bolus máximo de 4000 U e perfusão máxima de 1000 U/hora nos pacientes com >70 kg) a ajustar posteriormente por normograma – aPTT alvo=50-70 segundos – durante 24-48 horas. Determinação do aPTT às 3, 6, 12 e 24 horas;
– Enoxaparina (creatinina £2,5 mg/dl nos homens e <2,0 mg/dl nas mulheres). - Pacientes <75 anos: bolus 30 mg e.v. seguido 15 minutos depois por 1,0 mg/kg s.c. de 12/12 horas até à alta hospitalar, num máximo de 8 dias; as duas primeiras doses s.c. não devem exceder os 100 mg. - Pacientes >75 anos: sem bolus e.v.; 0,75 mg/kg s.c. 12/12 horas (as duas primeiras doses não devem exceder os 75 mg).
Independentemente da idade, se a clearance da creatinina for <30 ml/minuto, o regime s.c. passa a 1,0 mg/kg cada 24 horas. - Fondaparinux (desde que a creatina <3,0 mg/dl) - bolus de 2,5 mg e.v. seguido por 2,5 mg s.c. lxdia. Pacientes prestes a serem submetidos a ICP mas que já receberam um anticoagulante. - Se previamente receberam HNF, administrar bolus (100 U/kg) adicionais desta heparina; se um antagonista Ilb/IIIa foi administrado, a dose é menor (60 U/kg). ACT alvo durante a ICP=250-350 segundos (200-250 segundos se Ilb/IIIa concomitante). A bivalirudina pode também ser utilizada nestes pacientes que receberam previamente HNF - 0,75 mg/kg em bolus e.v. seguido por perfusão a 1,75 mg/kg/hora (sem controlo de ACT) a suspender no fim do procedimento. - Se o tratamento prévio foi com enoxaparina e se a última administração s.c. ocorreu nas 8 horas anteriores, não é necessária qualquer dose adicional; se a última dose foi administrada entre 8 a 12 horas antes, deve-se administrar uma dose de 0,3 mg/kg e.v. - Se o fondaparinux foi o anticoagulante usado previamente, dever-se-á administrar HNF ou bivalirudina, tendo em consideração se também foi administrado um antagonista Ilb/IIIa. • Pacientes não submetidos a qualquer terapêutica de reperfusão (ICP ou fibrinólise), enoxaparina ou fondaparinux, durante a hospitalização (máximo 8 dias) nas mesmas doses dos pacientes trombolizados. —> Tienopindinas.
Clopidogrel 75 mg/dia durante um ano, adicionado ao AAS, em todos os pacientes com EAM com TST. Se o paciente tiver <75 anos, deve-se fazer uma dose de carga entre 300-600 mg. —> Bloqueantes.
Os bloqueantes devem ser iniciados e mantidos indefinidamente em todos os pacientes a menos que contraindicados. A via e.v. deve ser evitada, reservada para situações especiais (por exemplo, taquiarritmias, HTA) e a via oral só após o paciente estabilizar.
Indicações para terapêutica precoce:
• Pacientes sem contraindicação para terapêutica bloqueante, nas primeiras 12 horas de evolução, independentemente de trombólise ou ICP concomitante.
• Pacientes com dor isquémica continuada ou recorrente.
• Pacientes com taquiarritmias (por exemplo, FA com resposta ventricular rápida).
– Metoprolol 5 mg e.v. lento em intervalos de 5 minutos até perfazer 15 mg, seguido por 50 mg 6/6 hora p.o. durante 48 horas e 100 mg/2xdia daí para a frente.
– Atenolol 5-10 mg e.v. lento seguidos por 100 mg/dia p.o.
Se a administração de bloqueantes e.v. produz algum efeito indesejável como BAV, bradicardia excessiva ou hipotensão, é rapidamente reversível pela infusão de um agonista (por exemplo, isoprenalina 1-5 /minuto).

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Terapêutica Cirúrgica (Artrite Reumatóide)

Um dos maiores benefícios no tratamento dos doentes com AR foi o desenvolvimento das técnicas ortopédicas de artroplastia total. A substituição de articulações destruídas por próteses mecânicas possibilitou a recuperação de doentes que, de outra forma, ficariam confinados a cadeiras de rodas. A colocação de próteses da anca e do joelho constituem, hoje em dia, procedimentos de rotina no tratamento das artrites destrutivas associadas à AR.
Outros procedimentos cirúrgicos podem ser extremamente úteis no tratamento da AR.
A sinovectomia cirúrgica é uma técnica que, por exemplo ao nível do joelho, pode ser realizada por via artroscópica. Esta técnica poderá ser realizada em doentes com artrites que não respondem à sinovectomia química com corticosteróides ou radioisótopos.
Outras técnicas como a tenosinovectomia, a reconstrução tendinosa, a descompressão de estruturas nervosas periféricas, a artrodese articular e a artrodese cervical têm indicações bem definidas no contexto da AR.