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Valvula Ileocecal Sana 2 180x180 - Hematoquézias, Enterorragias ou Melenas?

Hematoquézias, Enterorragias ou Melenas?

Sim, pela anamnese consegue-se presumir, na grande maioria dos casos, de onde está a sangrar, mas pensando em todas as possibilidades: um doente com hematoquézias (sangue vivo pelo recto), sem hipotensão, deve estar a perder do recto ou cólon esquerdo; mas se antes (ou com) da hematoquézia tiver tido enterorragias (de sangue semidigerido), ou “melenas recentes” e estiver em hipovolemia pode ter uma úlcera duodenal (ou outra causa de HDA) com hemorragia muito grave. Lesões do cólon (mesmo do esquerdo, se o trânsito não estiver acelerado) manifestam-se por enterorragias. Melenas quer dizer habitualmente lesão alta, acima do ângulo de Treitz; mas também pode querer dizer lesão do cego/ascendente ou do delgado. Com uma curta história clínica, podem-se pôr as seguintes hipóteses diagnosticas:
– Hematoquézias sem dor abdominal: divertículos.
– Hematoquézias com trânsito normal, sangue “a pingar” ao defecar: hemorróidas.
– Hematoquézias com dor anal intensa: fissura anal.
– Hematoquézias/enterorragias com dor, alterações hemodinâmicas, doença cardiovascular: colite isquémica.
– Hematoquézias subagudas ou intermitentes, diarreia sanguinolenta, dor/desconforto: colite ulcerosa ou doença de Crohn.
– Polipectomia recente, antiagregantes/anticoagulantes: escara da polipectomia.
– Hematoquézias/enterorragias subagudas, alterações do trânsito, história familiar: neoplasia do cólon.
– Idade >70 anos, hemorragia intermitente, doença cardiovascular: angiodisplasia do cólon ou delgado.
– Radioterapia abdominal ou pélvica (pode ser anos): enterite ou proctite radicas.
– Aspirina/AINEs: ulcerações do delgado ou cólon.
– Epistaxes frequentes, telangiectasia hereditária ou Rendu-Osler: angiodisplasia do delgado.
– Idade <60 anos, história de neoplasia, suboclusão intermitente, síndrome de Lynch: neoplasia do delgado. - Idade <40 anos, hemorragia intermitente sem explicação: divertículo de Meckel.

Depois da hemorragia (Hemorragia Digestiva)

Depois de parada a hemorragia, o internamento de doentes com cirrose é habitualmente mais prolongado que na HDA não-varicosa, pelos problemas clínicos associados, ascite, infecção e EPS. Mais de metade dos doentes que tiveram RVE vão voltar a sangrar de varizes no primeiro ano.
—> A melhor prevenção secundária é com LE: a segunda sessão deve ser feita logo aos 15 dias (se já não houver úlceras esofágicas resultantes da primeira laqueação) e depois repetidas cada 3 semanas até obliteração das varizes esofágicas (4-5 sessões).
—> Se não estava a fazer P-bloqueante como prevenção primária, deve começar propranolol ou nadolol; se estava a fazer, recomeçar associado a nitrato oral.
—» Melhor ainda – a terapêutica combinada (LE mais P-bloqueante) demonstrou (meta-análise de muitos RCT) ser mais eficaz para a recidiva hemorrágica (não tanto para a mortalidade…) que qualquer das terapêuticas isoladamente.
—> TIPS em doentes com recidivas mesmo depois de LE repetidas: selecção criteriosa visto estar demonstrado o agravamento da insuficiência hepática e EPS.
—> Programar transplante hepático se não houver contra-indicações.