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Determinação da PA

A pressão existente dentro de um vaso sanguíneo resulta da força motriz do coração, que gera o débito cardíaco (DC) duma forma pulsátil, dependente da contração ventricular.
No entanto, o movimento do sangue não é intermitente, tipo “avança/pára/avança/para”, em consequência da sístole ventricular mas, pelo contrário, é contínuo, apresentando flutuações de débito que correntemente se designam por pulsatibilidade. Este facto resulta do continente (isto é, das artérias) não ser rígido, mas pelo contrário elástico e distensível. Assim, durante a sístole ventricular existe alguma distensão das artérias com acumulação de energia elástica nas suas paredes, a qual, durante a diástole (altura em ventrículo está relaxado e não há ejeção de sangue), é responsável pela impulsão do sangue. Logo, o débito deixa de ser intermitente para se tornar num débito contínuo, pulsátil Deste modo o débito sanguíneo e a PA têm um componente sistólico (que corresponde à contração ventricular) e um componente diastólico (que resulta da energia elástica acumulada nas paredes arteriais).
As técnicas de medição da PA podem ser divididas nas técnicas indiretas (não invasivas) e diretas (invasivas).

Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo

Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo
Tal como apresentado, existem várias técnicas contínuas usadas no tratamento da IRA. Usam os mesmos princípios físicos da HDI para conseguir a remoção de fluidos e solutos, mas são operacionalmente diferentes. As suas características fundamentais são:
—> Fluxo sanguíneo (Qb) baixo (100 a 200 ml/minuto).
—> Fluxo de dialisante baixo (1 a 2 L/hora).
—> Saturação completa da solução dialisante limitando a depuração por difusão.
—> A ultrafiltração contínua resulta em perdas significativas de água plasmática que deve ser reposta – solução de reposição.
—> O balanço hídrico é conseguido variando a taxa de administração do fluido de reposição.
—> O tempo não é um fator limitativo na remoção de fluidos e solutos dado que o procedimento se prolonga por mais de 24 horas ao contrário do que acontece com a HDI.

1602SER 180x180 - Que antibiótico escolher - Factores Inerentes ao Local da Infecção

Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Local da Infecção

A penetração dos fármacos nos tecidos resulta, essencialmente, dum processo de difusão passiva, pelo que depende, desde logo, do fluxo sanguíneo no local da infecção, bem como do gradiente de concentrações de fármaco livre estabelecido entre a corrente sanguínea e o local do foco infecioso e da hidrossolubilidade do fármaco. Por outro lado, a lipossolubilidade correlaciona-se de forma positiva com a capacidade de penetração nas células e através da barreira hematoencefálica (BHE). Estas variáveis influenciam o perfil individual de distribuição dos fármacos nos tecidos e fluidos corporais e são determinantes do sucesso terapêutico. Os abcessos são locais com baixa vascularização, pelo que a sua drenagem cirúrgica deve ser sistematicamente considerada como factor essencial para o sucesso do tratamento anti-infeccioso. A redução do fluxo sanguíneo é, também, um fenómeno determinante da dificuldade de tratamento médico das úlceras infectadas do pé diabético, nas quais a limpeza cirúrgica constitui um elemento fundamental do tratamento.
A presença de material prostético providencia um terreno particularmente propício à colonização bacteriana, ao influenciar negativamente a efectividade local da resposta inflamatória do hospedeiro e proporcionar a organização das bactérias em biofilmes.
Esta forma particular de organização das colónias bacterianas cria um ambiente propício à sua multiplicação, protegida da agressão dos antimicrobianos, e é reconhecido, hoje em dia, como um mecanismo específico relevante de resistência bacteriana. Estas estruturas estão descritas em associação com uma grande variedade de dispositivos médicos (cateteres vasculares e urinários, dispositivos intracardíacos permanentes, próteses ortopédicas, vasculares e valvulares) e podem ser formadas por diversos patogénios relevantes (S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e Cândida albicans), estando em estudo a validade de estratégias destinadas a tentar reduzir a sua constituição. As vegetações cardíacas constituem outro meio em que a penetração da maioria dos antibióticos é deficiente, impondo a necessidade de tratamentos farmacológicos prolongados e a consideração periódica da necessidade de tratamento cirúrgico. Por outro lado, a taxa de ligação às proteínas séricas é determinante na concentração de fármaco livre para a fase de distribuição, pelo que as características farmacocinéticas de cada fármaco quanto a este aspecto particular podem ser relevantes para o sucesso terapêutico. A maioria dos P-lactâmicos atinge concentrações elevadas nas células do alvéolo pulmonar e nas secreções respiratórias, tal como acontece com os macrólidos, com as FQ e com o linezolide.
No entanto, a distribuição neste meio não é tão boa para a vancomicina e é, mesmo, deficiente para os aminoglicósidos, embora pareça que a sua utilização em dose única diária se pode revelar vantajosa também quanto a este aspecto fl3]. Do mesmo modo, os macrólidos, a vancomicina e os aminoglicósidos têm uma escassa penetração através da BHE, mesmo na presença de inflamação, sendo a penetração da vancomicina ainda diminuída com a administração concomitante de dexametasona. Já a penetração através da BHE da penicilina, do cotrimoxazol, da rifampicina, da ceftriaxona, do meropeneme, da ampicilina, do cloranfenicol, do metronidazol, das quinolonas e do linezolide é bastante boa e compatível com a obtenção de concentrações suficientes para o tratamento das infecções bacterianas do SNC. As infecções por agentes intracelulares, entre as quais se distinguem os causadores da “pneumonia atípica” (Chlamydophila spp. Legionella pneumoniae, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae), o Mycobacterium tuberculosis e as brucelas, impõem a escolha de fármacos com boa penetração intracelular, como as tetraciclinas, as quinolonas e os macrólidos e, no caso da tuberculose (TB), a generalidade dos antibacilares de 1.ª linha. Por outro lado, as concentrações séricas obtidas pela azitromicina podem ser insuficientes para o tratamento de situações bacteriémicas, pelo que é prudente não utilizar este fármaco isoladamente nos casos com bacteriemia confirmada ou fortemente suspeita incluindo na PAC.

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Antes da primeira hemorragia (Hemorragia Digestiva)

Todos os doentes com cirrose devem fazer EDA para despiste de varizes esofágicas; se não têm, devem repetir a EDA de 2/2 anos. Em 25% dos doentes que já têm, as varizes vão sangrar no espaço de 2 anos; a probabilidade aumenta muito quando as varizes são grandes e nos doentes Child B ou C. Assim, está recomendada a prevenção primária desde que uma das varizes tenha >5 mm.
A distorção da arquitectura na cirrose é o factor principal do aumento da resistência vascular ao fluxo sanguíneo no fígado; mas não o único, quase 30% dessa “resistência” é determinada pela circulação hiperdinâmica do cirrótico e consequente aumento do fluxo arterial mesentérico; um p-bloquente não selectivo reduz o fluxo portal por diminuição do débito cardíaco (P-l) e por vasoconstrição adrenérgica esplâncnica.

Fotos da maquina 07062010 027 180x180 - Doença Óssea de Paget

Doença Óssea de Paget

A doença óssea de Paget, também conhecida por Osteitis Defiormans, é uma alteração metabólica focal do esqueleto caracterizada por aumento da reabsorção e da formação óssea, respetivamente pelos osteoclastos e osteoblastos. O osso resultante desta acelerada destruição e produção de matriz tem uma arquitectura desorganizada com formação de um padrão de mosaico em substituição da normal estrutura lamelar.
Consequentemente o osso fica fraco, adquire uma estrutura mais alargada com aumento do fluxo sanguíneo local e do tecido fibroso na medula óssea adjacente.
A doença é monostótica em 20% dos casos, quando envolve apienas um osso, ou poliostótica em 80% dos casos, se há mais de um osso afetado.
Habitualmente é uma doença assintomática, daí que a sua incidência seja difícil de determinar. Esta rondará os 3 a 3,7% em doentes com idade superior a 55 anos, aumenta com a idade e é igual no homem e na mulher. A sua prevalência parece ser superior na Europa e América do Norte.
A etiologia da doença é desconhecida, mas factores genéticos e/ou infecciosos, nomeadamente os vírus da família Paramixaea podem estar implicados.
Como já foi mencionado, a doença pode ser assintomática (maioria dos casos), mas a clínica pode variar de acordo com a extensão, o local do envolvimento ósseo e a relação do osso pagético com as estruturas adjacentes. As regiões mais afectadas são a cintura pélvica, coluna vertebral, extremidades dos ossos longos e crânio.
As manifestações clínicas mais comuns são a dor e a deformidade óssea, o calor nas áreas afectadas e as fracturas espontâneas. Podem ocorrer tamibém alterações neurológicas resultantes da compressão nervosa, doença cardíaca (insuficiência cardíaca) e pode, em menos de 1% dos casos, evoluir para tumor ósseo – sarcoma.
A doença é caracterizada por uma fase lítica, destrutiva, uma fase mista (lítica e blástica, em que a primeira é parcialmente compensada pela formação óssea), e uma fase esclerótica, (tardia no processo evolutivo da patologia, formando osso desorganizado). As três fases podem estar simultaneamente presentes no mesmo indivíduo.
Em termos de alterações radiológicas, isto pode traduzir-se por áreas radiolucentes transversas, osteoporose localizada, alargamento dos ossos, lesões líticas expansivas e córtex espessado.

Plasma lamp 2 180x180 - HVVC (Hemofiltração Venovenosa Contínua)

HVVC (Hemofiltração Venovenosa Contínua)

É uma técnica convectiva VV. O plasma é filtrado através de uma pressão transmembranária entre o compartimento sanguíneo e o compartimento do ultratfiltrado. O ultrafiltrado é substituído por uma solução de reposição equilibrada infundida no circuito extracorporal antes ou depois do hemofiltro (pré-diluição vs pós-diluição).

4008s 180x180 - HAVC (Hemofiltração Arteriovenosa Contínua)

HAVC (Hemofiltração Arteriovenosa Contínua)

Trata-se da primeira técnica contínua descrita. É uma técnica AV puramente convectiva na qual o plasma é filtrado através de uma pressão transmembranária entre o compartimento sanguíneo e o compartimento do ultrafiltrado. O ultrafiltrado é substituído por uma solução de reposição equilibrada infundida no circuito extracorporal antes ou depois do hemofiltro (pré-diluição v.s pós-diluição). Pode ser acrescentada uma bomba à saída do compartimento do ultrafiltrado do hemofiltro, tornando o método mais complexo, mas permitindo controlar a taxa de ultrafiltração fazendo variar a pressão transmembranária.

W47404B 03 1200 1200 Modelo AirSim Advanced com Arvore Bronquica 180x180 - Equipamento para Entubação

Equipamento para Entubação

Equipamento para Entubação
—> Ambu.
—> Fonte de oxigénio de alto débito.
—> Capnógrafo ou detector calorimétrico de dióxido de carbono. Este equipamento permite detetar o dióxido de carbono expirado confirmando a posição endotraqueal do tubo. Em situações em que o fluxo sanguíneo pulmonar seja baixo ou inexistente (paragem cardíaca ou embolia pulmonar maciça), a deteção de CO2 pode não acontecer.
—> Tubos endotraqueais de vários calibres. O diâmetro interno mais frequente é de 7 a 8 mm no sexo feminino e 7,5 a 8,5 mm no sexo masculino.
—> Condutor flexível. Permite mudar a conformação do tubo, facilitando a sua inserção. A extremidade distai não pode ultrapassar o orifício interno do tubo endotraqueal.
O condutor deve ser lubrificado antes de usado. A lubrificação facilita a sua remoção depois da inserção do tubo endotraqueal.
—> Fármacos necessários para sedação e bloqueio neuromuscular. A preparação para entubação inclui a obtenção de acessos à circulação através da punção de uma, ou preferencialmente, duas veias periféricas.
– Midazolam (0,2 a 0,3 mg/kg) – início de ação rápida e de efeito de curta duração. Tem efeitos de relaxamento muscular e produz amnésia. Tem tendência para provocar hipotensão, especialmente nos doentes hipovolémicos.
– Propofol (1.5 a 2 mg/kg) – inicio de ação muito rápido e curta duração. Os doentes idosos podem ser mais sensíveis devendo-se iniciar a sua administração com bolus de 20 mg cada 10 segundos até se obterem os efeitos desejados. Pode provocar hipotensão e depressão respiratória.
– Etomidato (0,3 mg/kg) – excelente sedação com poucos efeitos hipotensivos. Suprime transitoriamente, a produção de cortisol pelas suprarrenais. A relevância clínica deste efeito é desconhecida. A estabilidade hemodinâmica associada a este fármaco torna-o particularmente útil nos doentes em choque.
-Vecurónio (0,1 a 0,25 mg/kg) – agente bloqueador neuromuscular usado na entubação de sequência rápida. Não tem efeitos cardiovasculares. A sua ação manifesta-se cerca de 1 a 3 minutos depois da administração. Os bloqueadores neuromusculares estão contra-indicados em doentes nos quais se prevê uma entubação difícil, assim como naqueles em que uma pré-oxigenação eficaz não foi possível (asma grave, DPOC).
• Succinilcolina – é um fármaco bloqueador neuromuscular despolarizante cujo início de ação é extremamente rápido (45 a 60 segundos), possuindo também uma duração de ação curta (6 a 10 minutos). A sua utilização obriga a um pré-tratamento com minidose de succinilcolina, ou vecurónio (0,01 mg/kg) cerca de 3 minutos antes da administração da dose paralisante (dose desfasciculante). A succinilcolina pode levar à libertação de quantidades maciças de potássio para a circulação, implicando alguns cuidados no seu uso em doentes com insuficiência renal avançada.
• Lidocaína (1,5 a 2 mg/kg) – nos doentes com aumento da pressão intracraniana, a pré-medicação com lidocaína atenua o aumento da pressão intracraniana que infalivelmente ocorre durante a entubação.
• Fentanil (3 mg/kg) – é um agente opiáceo de início de ação rápida. Os opiáceos são usados na fase de pré-tratamento, com a intenção de reduzir a resposta simpática à laringoscopia e à entubação. Estão particularmente indicados em doentes nos quais súbitas elevações da pressão arterial e frequência cardíaca são potencialmente adversas – doença cardíaca isquémica, hemorragia intracraniana, aneurisma em rutura, dissecção da aorta.
-> Laringoscópio e lâminas de diferentes dimensões – quando se usam lâminas curvas, a sua extremidade é inserida na valécula, procedendo-se a seguir a uma tração para cima de forma a levantar a epiglote anteriormente. A lâmina recta é colocada sobre a epiglote, empurrando-a anteriormente.
– Pinça de Magill – serve para remover eventuais corpos estranhos e para guiar a extremidade do tubo endotraqueal para a laringe.
– Equipamento de monitorização – ritmo cardíaco e SaCO2 por oximetria.
– Equipamento de aspiração.
Toda a entubação tem que ser precedida de pré-oxigenação enérgica. No doente em apneia, este gesto é efetuado através de ventilação assistida com Ambu. Ter sempre em conta a possibilidade de vómito com a consequente aspiração. A administração de fármacos facilita a entubação, tornando-a um procedimento bem tolerado e do qual o doente não guarda qualquer recordação, para além de proteger dos efeitos hemodinâmicos relacionados com o procedimento propriamente dito.
Após a entubação traqueal é muito importante confirmar o posicionamento do tubo, preferencialmente através da deteção de C02 tal como acima descrito. O controlo final da Posição é obtido através de uma radiografia póstero-anterior do tórax. O tubo endotraqueal deve ficar fixado através de qualquer um dos procedimentos habituais (por exemplo, através de fitas de nastro).
A utilização coordenada dos dispositivos, fármacos e métodos enunciados é globalmente designada como entubação sequencial rápida e pode ser dividida em sete passos fundamentais:
1) Preparação.
2) Pré-oxigenação.
3) Pré-tratamento.
4) Paralisação e indução anestésica.
5) Protecção e posicionamento. Refere-se à protecção da via aérea depois da administração do agente paralisante evitando a ventilação com Ambu que, dada a flacidez do esfíncter esofágico inferior, pode resultar em aspiração de conteúdo gástrico. A manobra de Sellick é aplicada nesta altura. Consiste na compressão extrínseca da cartilagem cricóide que, comprimindo o esófago, previne a regurgitação passiva.
6) Entubação.
7) Cuidados pós-entubação.

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Gravidez e Contraceção (Insuficiência Cardíaca)

A gravidez pode conduzir à deterioração da IC por aumento do volume sanguíneo e débito cardíaco. A maioria dos fármacos usados no tratamento da IC estão contraindicados na gravidez.
O risco da gravidez é considerado geralmente superior ao risco associado ao uso de contracetivos.
Aconselha-se a discussão da contraceção e gravidez planeada com os médicos, de forma a tomar uma decisão informada.
Nas doentes com IC grave, classe III-IV da NYHA, o risco de morbilidade e mortalidade materna é elevado, pelo que a gravidez é desaconselhada.