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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

2011 06 09 vacina 180x180 - Avaliação (Agitação e Delírio)

Avaliação (Agitação e Delírio)

A avaliação frequente do grau de sedação/agitação permite titular os fármacos (analgésicos e sedativos) para metas predefinidas.
Existem múltiplas escalas para avaliação do grau de sedação, não havendo um gold standard de RAMSAY, talvez pela sua simplicidade, é das mais utilizadas. Como crítica principal é-lhe apresentado o facto de, para o mesmo score, se poder encontrar doentes em níveis distintos de sedação/agitação. Pessoalmente preferimos a escala de sedação/agitação (RIKER) por permitir uma melhor caracterização do grau de sedação do doente.
Existem ainda instrumentos objetivos de avaliação do grau de sedação, nomeadamente um de fácil aplicação: BIS (índice bi espectral do EEG frontal) que apresenta uma escala numérica de 0 a 100 em que 0 representa um EEG isoeléctrico, 40-60 representa um doente profundamente anestesiado, 60-80, níveis profundos de sedação, e 80-100. De superficialmente sedado a acordado. A sua utilização está sobretudo validada na anestesia no bloco operatório com uma excelente correlação entre o valor do BIS e a profundidade anestésica, com diminuição do fenómeno de awareness ou consciência intra-operatória.
Nas UCI a sua utilização é promissora, nomeadamente em doentes ventilados, mas ainda lhe são apontadas algumas falhas como a grande variabilidade de grau de sedação para o mesmo valor de BIS (variação interpessoal) e interferências da actividade neuromuscular (em doentes não curarizados) com o valor de BIS.
Qualquer que seja o método escolhido de medição, devem ser instituídos protocolos de sedação com estabelecimento de metas de sedação e avaliação e registo regular do nível de sedação/agitação. E aconselhável ainda a interrupção diária da sedação/analgesia com reavaliação da prescrição. Com estas medidas é possível reduzir de forma significativa o número de dias de estadia na UCI e no hospital.
Nota: com sedações e analgesias prolongadas (superiores a 1 semana), deve sempre ser considerada a hipótese de síndrome de abstinência dos fármacos em perfusão (nomeadamente benzodiazepinas e opióides), aquando da sua interrupção. A paragem dos fármacos nunca deve ser brusca, sendo aconselhável uma redução de 20 a 40% diária (mesmo que seja necessária a interrupção provisória para avaliação do estado do doente, esta deverá ser recomeçada, com posterior desmame lento).
O delírio, tal como as outras formas de agitação, deve ser avaliado e registado por rotina, de forma a poder ser ajustada a terapêutica. Para alguns autores é mesmo considerado o 6.° sinal vital, dada a sua importância prognóstica em cuidados intensivos.
Existe uma escala especificamente desenvolvida e validada para os doentes críticos que é a CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). Nesta escala são avaliados quatro parâmetros:
—> Alteração do comportamento.
—> Inatenção.
—> Pensamento desorganizado.

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Indicações para Entubação Endotraqueal

– Apneia.
– Toilette brônquica.
– Perda dos mecanismos autónomos de protecção da via aérea ou via aérea superior inadequada.
– Traumatismo torácico severo.
– Choque grave de qualquer etiologia.
– Hipoventilação e acidose respiratória progressiva.
– Hiperventilação terapêutica.
– Necessidade de sedação, analgesia ou bloqueio muscular profundos por motivos diagnósticos ou terapêuticos.
– Insuficiência respiratória de qualquer etiologia.

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Cápsula Versus Enteroscopia

Não havendo regra fixa, é geralmente aceite que uma investigação mais avançada do delgado só deva ser feita depois de duas EDA (de preferência uma delas com colonoscópio pediátrico e sedação anestésica). As duas técnicas não têm de ser postas em alternativa, antes se complementam em muitos casos, ainda que ambas sejam muito laboriosas e dispendiosas.
– A cápsula não permite biópsias, não faz HE e não pode ser usada em casos de estenose ou anatomia alterada (cirurgia prévia); a leitura é muito demorada (milhares de imagens) e a sensibilidade é baixa (falsos negativos).
– A enteroscopia utiliza aparelhos de 250 cm, exige anestesia e, mesmo nas melhores séries, poucas vezes atinge ao ileo médio (completam-se a enteroscopia e a colonoscopia com ileoscopia, mas é aceite por todos que não devem ser feitas na mesma sessão). Pode ser feita com técnica de empurramento (push), difícil e demorada quando se formam ansas, mesmo com overtube, e por enteroscopia de duplo balão (push and pull): a insuflação/desinduflação de balões na ponta do enteroscópio e do overtube; ou seja, o objectivo é fazer do delgado um “harmónio” (cada vez mais apertado) sobre o enteroscópio. Ainda não é praticada em todos os centros.
—> Indicações para enteroscopia – HDM com intenção de HE; hemorragia oculta persistente, confirmação histológica de lesões detectadas pela cápsula ou enteroclise, avaliação inicial na HDM em caso de estenoses ou alteração anatómica cirúrgica.


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Hipertensão intracraniana

– Hipertensão intracraniana – nos AVC supratentoriais, em especial nos hemorrágicos, o aparecimento de sonolência ou uma baixa da pontuação na escala de Glasgow (GCS) podem significar hipertensão intracraniana e deterioração rostrocaudal por compressão do tronco cerebral. Preconizam-se as seguintes medidas para evitar/combater a hipertensão intracraniana: 1) Elevação da cabeceira da cama a 30%; 2) evitar as manobras de Valsalva, recorrendo se necessário à sedação; 3) manitol 200cc e.v., cada 4 a 8 horas (evitar a administração prolongada por poder causar desidratação, desequilíbrios iónicos, disfunção renal) e/ou furosemido; 4) Os doentes com GCS<9 pontos que não responderem a estas medidas devem ser manejados em cuidados intensivos, com sedação, entubação e ventilação mecânica, com hiperventilação moderada e quando possível monitorização da pressão intracraniana; 5) a corticoterapia (dexametasona) não está indicada; 6) craniectomia descompressiva.

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Sedação – II

Dentro dos anestésicos, o propofol é o que melhor se adapta à sedação contínua em UCI.
Permite o despertar muito rápido após a interrupção da perfusão, sendo especialmente indicado para sedações de duração inferior a 48 horas em doentes hemodinamicamente estáveis. O seu uso por mais de 2 dias pode acarretar o risco de hipertrigliceridemia e pancreatite aguda, sendo necessária a contabilização da carga lipídica da sua perfusão (nomeadamente em doentes com alimentação parentérica) e medição dos níveis séricos de triglicéridos.
– Apresentação: ampolas e frascos 1% (10 mg/ml). Seringas a 1% e 2%. Teoricamente as seringas de 50 ml a 2% seriam as indicadas para perfusão em UCI por menor carga lipídica, mas não estando disponíveis em grande número de hospitais, as sugestões são com a solução a 1%.
– Bolus: 1-2 mg/kg.
– Perfusão: 1-3 mg/kg/hora.
– Sugestões de utilização (para 70 kg): solução a 1% a correr 5-20 ml/hora.
A dexmedetomidina é um agonista selectivo alfa-2-adrenérgico que produz sedação, ansiólise, analgesia ligeira e bloqueio simpático. Foi introduzida em 1999 como sedativo e.v. sem depressão respiratória. Existe um grande interesse recente por esta substância com grande número de estudos publicados, nomeadamente, para aplicação em sedação de doentes críticos. Pensamos que a sua introdução no mercado português esteja para breve, pelo que apresentamos as sugestões de utilização.
O seu início de ação é rápido (1-3 minutos) e o seu efeito desaparece em menos de 10 minutos, pelo que se aconselha a sua administração em perfusão, por períodos inferiores a 24 horas. A sua dose deve ser reduzida na presença de insuficiência hepática.
—> Bolus: 1 Hg/kg (em 10 minutos).
—> Perfusão: 0,2-0,7 |ig/kg/hora (por um período inferior a 24 horas).
O haloperidol, fármaco neuroléptico, atua por antagonismo à neurotransmissão pela dopamina nas sinapses cerebrais e nos gânglios da base.
Como efeitos estão descritos os sintomas extrapiramidais (menos frequentes com haloperidol e.v. do que p.o.), o aumento do intervalo QT no ECG com risco acrescido de arritmias ventriculares nomeadamente a torsade de pointes, e a síndrome neuroléptica maligna.
O haloperidol tem um pico de ação em cerca de 20 minutos.
—> Apresentação: ampolas de 5 mg.
—> Bolus: como forma de administração e.v. sugere-se uma dose inicial (para 70 kg) de 2-10 mg. Passados 20 minutos, se não for eficaz, a dose é duplicada. Depois de 10-20 minutos, na ausência de efeito terapêutico visível, a dose pode novamente ser duplicada (não ultrapassando dose máxima de 20 mg) e associada se necessário a uma benzodiazepina (por exemplo, midazolan 5 mg e.v.).
—> Perfusão: 3-25 mg/hora (menos frequente que utilização em bolus).

2011 06 09 vacina 180x180 - Sedação - I

Sedação – I

Por sedação entende-se o conjunto de medidas (farmacológicas e não farmacológicas destinadas a assegurar o conforto físico e psíquico do doente, permitindo a realização de técnicas terapêuticas e diagnosticas em condições ótimas e diminuindo algumas das consequências fisiopatológicas relacionadas com a patologia do doente.
É muito importante que a sedação de um doente crítico só seja iniciada após o estabelecimento de uma analgesia adequada e o tratamento de quaisquer fatores reversíveis que possam ser responsáveis pela agitação, nomeadamente dor, hipoxemia, hipoglicemia, acidose, hipotensão, encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracerebral, meningite/encefalite, sépsis, e a síndrome de abstinência do álcool ou de outras substâncias.
A eficácia das medidas não farmacológicas não está validada, mas sendo de fácil implementação e sem efeitos secundários, é aconselhável a sua utilização. Entre estas medidas está a comunicação com o doente e sua família, a manutenção do ritmo circadiano com orientação têmporo-espacial do doente e a música.
As medidas farmacológicas incluem as benzodiazepinas, os anestésicos (propofol, etomidato e cetamina) e os alfa-agonistas (dexmedetomidina, ainda não disponível em Portugal).
A terapêutica do delírio baseia-se no uso de fármacos neurolépticos, especialmente o haloperidol. É importante lembrar que fármacos utilizados na terapêutica da dor e da agitação (nomeadamente as benzodiazepinas e os opióides) podem desencadear ou exacerbar o delírio.
As benzodiazepinas são sedativos e hipnóticos que têm propriedade amnésica anterógrada mas não retrógrada (só bloqueiam a aquisição de informação após a sua administração), e são os fármacos mais utilizados na sedação de doentes críticos.
O midazolam é em teoria a benzodiazepina que melhor se adapta à sedação em UCI.
Tem um pico de ação de 2-5 minutos, o seu metabolismo é por oxidação e apresenta alguns metabolitos ativos. E talvez o fármaco mais utilizado em sedações por períodos superiores a 72 horas, situação em que o propofol está contra-indicado. É por isso frequente a sua acumulação, sendo especialmente importante a reavaliação diária das necessidades de perfusão através da interrupção da perfusão e eventual medição de níveis séricos de benzodiazepinas. Em caso de dúvida de sobredosagem, pode sempre ser administrado o antagonista competitivo flumazenil com duração de ação inferior ao midazolan e risco de resedação. Doses baixas de 0,15 mg e.v. são seguras, com risco baixo de desencadear uma síndrome de privação.
– Apresentação: ampolas de 3 ml com 15 mg (5 mg/ml).
– Bolus: 0,03-0,1 mg/kg.
– Perfusão: 0,04-0,2 mg/kg/hora.
– Sugestão (para 70 kg): diluir 45 mg em 50 cc e perfundir 3-15 ml/hora.

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Sedação e tratamento da dor no doente crítico

Os doentes internados nas UCI estão sujeitos diariamente a um grande número de procedimentos que provocam diferentes níveis de desconforto, nomeadamente a intubação orotraqueal, a ventilação mecânica, a aspiração de secreções, a colocação de cateteres, a realização de punções diagnosticas e terapêuticas, pensos, etc.
A estadia na UCI provoca ainda alterações graves do ritmo circadiano, pelas alterações constantes da perceção pelo doente do ciclo noite/dia, e pelos períodos de privação de sono decorrentes da atividade própria da UCI e das técnicas de diagnóstico e terapêutica utilizadas.
Há evidência de que mais de metade destes doentes têm memórias desagradáveis da sua estadia na UCI, incluindo dor, privação do sono, ansiedade, pesadelos e alucinações.
Com a analgesia e a sedação dos doentes críticos pretende-se, entre outros objetivos, melhorar o seu conforto, facilitar a adaptação à ventilação assistida/controlada, diminuir o risco de lesão do doente (por exemplo, por queda, arrancamento de tubos, drenos, cateteres), controlar a pressão intracraniana (nalgumas lesões do SNC) e ainda facilitar as trocas gasosas (nomeadamente em doentes com ARDS).
A meta desta terapêutica é a obtenção de níveis ótimos de analgesia e sedação, pelo que à grande maioria dos doentes críticos são administrados fármacos analgésicos e sedativos. No entanto, tal como a sua administração em doses insuficientes é considerada inadequada (com alterações fisiológicas importantes que podem deixar sequelas psicológicas duradouras), níveis excessivos também são indesejáveis podendo provocar tempos desnecessariamente longos de ventilação assistida e de permanência na UCI.
Recomenda-se assim a aplicação de escalas de avaliação de dor e de sedação a todos os doentes internados em UCI, e a administração de fármacos analgésicos e sedativos em protocolos baseados nestas escalas. Idealmente deverá ser feita a reavaliação diária dos níveis de analgesia e sedação com a interrupção da administração dos fármacos, aplicação das escalas e consequente ajuste terapêutico.