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Ansiolíticos e Hipnóticos II

Além do potencial de abuso e dependência, há risco de potenciação dos efeitos do álcool e outros agentes sedativos; outros efeitos secundários indesejáveis incluem o compromisso do desempenho psicomotor e das funções mnésicas. A miastenia gravis, a insuficiência respiratória grave e o risco prévio de abuso constituem contra-indicação para o uso destes compostos. Por seu turno, o espectro de indicações psiquiátricas é alargado, incluindo quadros de ansiedade e/ou insónia de etiologia diversa, bem como estados de agitação psicomotora (constitui excepção a agitação associada à confusão mental ou delirium, em que ocorre depressão da vigilidade susceptível de ser agravada pelas benzodiazepinas; neste tipo de situações, há indicação para o uso de benzodiazepinas apenas em síndromes de etiologia alcoólica).
Dado o risco de abuso e dependência, existem normas internacionalmente aceites que estipulam o uso por períodos curtos (embora renováveis) de tratamento, a necessidade de monitorização clínica e o ajustamento individual da dose e esquema posológico.
Entre os medicamentos deste grupo mais usados como ansiolíticos podem citar-se o diazepam, o bromazepam e o lorazepam. A utilização de benzodiazepinas no tratamento da insónia é marcada pela introdução do flurazepam, no início dos anos 70, e dos hipnóticos benzodiazepínicos de semivida curta, como o triazolam e o temazepam, na década de oitenta.
Mais recentemente, a introdução dos mencionados hipnóticos “não benzodiazepínicos” veio alargar a controvérsia em torno da utilização das benzodiazepinas no tratamento da insónia. Sucede que os estudos poligráficos mostram que as benzodiazepinas produzem redução das fases 3 e 4 do sono lento e um aumento da fase 2; os efeitos sobre o sono REM traduzem-se num aumento da latência e numa redução da duração total ao longo da noite; o aumento do tempo total de sono é conseguido, predominantemente, pela diminuição da latência e redução das reações de alerta e despertar. A administração crónica acompanha-se do desenvolvimento de tolerância para muitos destes efeitos.
Contudo, a redução do sono lento profundo é um efeito duradouro, e traduz-se numa perda da “qualidade” do sono. Já a ocorrência de insónia rebound, após a suspensão do fármaco, ocorre preferencialmente com as benzodiazepinas de semivida curta.

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Avaliação (Agitação e Delírio)

A avaliação frequente do grau de sedação/agitação permite titular os fármacos (analgésicos e sedativos) para metas predefinidas.
Existem múltiplas escalas para avaliação do grau de sedação, não havendo um gold standard de RAMSAY, talvez pela sua simplicidade, é das mais utilizadas. Como crítica principal é-lhe apresentado o facto de, para o mesmo score, se poder encontrar doentes em níveis distintos de sedação/agitação. Pessoalmente preferimos a escala de sedação/agitação (RIKER) por permitir uma melhor caracterização do grau de sedação do doente.
Existem ainda instrumentos objetivos de avaliação do grau de sedação, nomeadamente um de fácil aplicação: BIS (índice bi espectral do EEG frontal) que apresenta uma escala numérica de 0 a 100 em que 0 representa um EEG isoeléctrico, 40-60 representa um doente profundamente anestesiado, 60-80, níveis profundos de sedação, e 80-100. De superficialmente sedado a acordado. A sua utilização está sobretudo validada na anestesia no bloco operatório com uma excelente correlação entre o valor do BIS e a profundidade anestésica, com diminuição do fenómeno de awareness ou consciência intra-operatória.
Nas UCI a sua utilização é promissora, nomeadamente em doentes ventilados, mas ainda lhe são apontadas algumas falhas como a grande variabilidade de grau de sedação para o mesmo valor de BIS (variação interpessoal) e interferências da actividade neuromuscular (em doentes não curarizados) com o valor de BIS.
Qualquer que seja o método escolhido de medição, devem ser instituídos protocolos de sedação com estabelecimento de metas de sedação e avaliação e registo regular do nível de sedação/agitação. E aconselhável ainda a interrupção diária da sedação/analgesia com reavaliação da prescrição. Com estas medidas é possível reduzir de forma significativa o número de dias de estadia na UCI e no hospital.
Nota: com sedações e analgesias prolongadas (superiores a 1 semana), deve sempre ser considerada a hipótese de síndrome de abstinência dos fármacos em perfusão (nomeadamente benzodiazepinas e opióides), aquando da sua interrupção. A paragem dos fármacos nunca deve ser brusca, sendo aconselhável uma redução de 20 a 40% diária (mesmo que seja necessária a interrupção provisória para avaliação do estado do doente, esta deverá ser recomeçada, com posterior desmame lento).
O delírio, tal como as outras formas de agitação, deve ser avaliado e registado por rotina, de forma a poder ser ajustada a terapêutica. Para alguns autores é mesmo considerado o 6.° sinal vital, dada a sua importância prognóstica em cuidados intensivos.
Existe uma escala especificamente desenvolvida e validada para os doentes críticos que é a CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). Nesta escala são avaliados quatro parâmetros:
—> Alteração do comportamento.
—> Inatenção.
—> Pensamento desorganizado.

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Tratamento (Hemorragia Subaracnoideia)

— Tratamento – os doentes com HSA devem ser imediatamente referenciados a um hospital com serviço de neurocirurgia e neurorradiologia de intervenção. Devem ser prescritos repouso absoluto, antieméticos (metoclopramida 10 mg oral ou parentérica 2 a 3xdia), analgésicos (paracetamol 1000 mg/3xdia ou tramadol 50-100 mg, oral ou i.m., SOS), laxante (lactulose 15 ml/3xdia), sedativos (diazepam 10 a 20 mg/dia), dexametasona (5 mg e.v. cada 6 a 8 horas), sucralfate (1 g/4xdia). O aporte hídrico e.v. deve ser de 3000cc/dia, de soro fisiológico ou polielectrolítico para prevenir o vasospasmo e a hiponatremia. Só se devem tratar (com IECA ou labetalol) valores tensionais superiores a 180-110 mmHg.