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Farmacocinética e farmacodinâmica

A actividade anti bacteriana dos p-lactâmicos é optimizada através do aumento do tempo em que as concentrações séricas se mantêm acima da CIM (concentração inibitória mínima). A semivida de eliminação de cada fármaco condiciona a frequência com que deve ser administrado, no sentido de melhorar a curva dose-resposta. Admite-se que a persistência de concentrações acima da CIM por 40-50% do intervalo entre as tomas é o valor mínimo necessário para obter resposta clínica.

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ESTUDOS BIOQUÍMICOS

Em obstruções significativas ou bilaterais é de esperar um aumento da ureia e da creatinina séricas (esta última com melhor correlação com a gravidade da lesão).
Podem surgir ainda alterações da capacidade de concentração de urina, condicionando a respetiva poliúria.
A existência de leucocitose levanta a suspeita de infeção. Pode cursar com anemia (hematúria ou insuficiência renal crónica).
Na análise de urina algumas alterações podem fornecer informação útil:
– Leucocitúria pode indicar inflamação ou infeção.
– Urina positiva para nitritos ou estearase leucocitária indica infeção.
– Eritrocitúria pode surgir em infeções, litíase ou tumores.

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Aminoglicósidos II

A ocorrência de bloqueio neuromuscular é uma reacção adversa bastante rara, sendo relevante no contexto de doença neuromuscular prévia e em doentes tratados com bloqueadores neuromusculares. Apesar da mal-absorção gastrintestinal, podem ser obtidas concentrações séricas potencialmente tóxicas em doentes com doença inflamatória do intestino (neomicina).
Sinergismo com outros antibióticos – apesar da resistência intrínseca dos enterococos aos aminoglicósidos, devida ao seu metabolismo parcialmente anaeróbio, a estreptomicina e sobretudo a gentamicina têm actividade antibacteriana sinérgica com relevância clínica contra Enterococcus spp. quando combinados com penicilina G, ampicilina ou vancomicina (ver “Endocardite Infecciosa”). Este sinergismo resulta da facilitação da penetração dos aminoglicósidos através da parede bacteriana induzida por antibióticos que actuam a este nível, pelo que não é evidente em infecções por enterococos resistentes aos aminoglicósidos (CIM >2000 u,g/ml) nem com a tobramicina, relativamente à qual a resistência intrínseca desta espécie é demasiado elevada. Por isso, a susceptibilidade à gentamicina deve ser sempre testada, uma vez que o risco de toxicidade associada aos aminoglicósidos não justifica a sua utilização nos casos de resistência. Foi também observado, in vitro, efeito sinérgico com penicilina contra Streptococcus do grupo viridans e com fenoximetilpenicilinas (meticilina, flucloxacilina) contra S. aureus, embora não esteja demonstrada a utilidade clínica do tratamento combinado, particularmente no caso de Streptococcus viridans com elevada susceptibilidade à penicilina. Também foi demonstrado, in vitro, sinergismo contra P aeruginosa de gentamicina, amicacina e tobramicina com piperacilina. O mecanismo deste sinergismo é semelhante ao descrito para os GR+, pelo que depende da sensibilidade da bactéria ao aminoglicósido, não havendo, ainda, evidência robusta da utilidade clínica desta combinação. Apesar do sinergismo na actividade antibacteriana, a mistura ex vivo de um P-lactâmico (especialmente piperacilina) com um aminoglicósido (especialmente gentamicina e tobramicina) leva, ao fim de algumas horas, à inactivação mútua de ambos os fármacos, pelo que não devem ser administrados no mesmo sistema.
– Posologia e administração – a administração em toma única diária permite a obtenção de valores mais elevados de Cmax, prolonga o efeito pós-antibiótico e reduz a toxicidade renal, sobretudo se a administração for de manhã, sem diminuição da eficácia.
Apenas não está recomendada na endocardite bacteriana, na fibrose quística e em pediatria. As doses em toma única são de 5-7 mg/kg/dia para gentamicina, tobramicina e netilmicina e de 15 mg/kg/dia para amicacina e estreptomicina (máximo de 1 g/dia).
Na administração em tomas divididas, de 3 mg/kg/dia para gentamicina, tobramicina e netilmicina (2-3 tomas) e de 9-15 mg/kg/dia para amicacina e estreptomicina (até máximo de 1 g/dia, 2 tomas). A fim de se obterem rapidamente concentrações terapêuticas, a dose de carga inicial não deve depender da função renal. A correlação da MNS dos aminoglicósidos com a eficácia não está definitivamente demonstrada em estudos prospectivos. Em situações seleccionadas (interacção medicamentosa, falência terapêutica, doença renal progressiva), a MNS deve ser feita após 3 tomas de cada dose.
A colheita do soro para MNS deve permitir avaliar a Cmax (cerca de 1 hora após o final da administração), sendo os valores alvo de 4-10 mg/L (20 mg/L quando em toma única) para a gentamicina, tobramicina e netilmicina e de 15-30 fig/ml (26 mg/L, em toma única) para amicacina e estreptomicina. Estes valores devem ser ajustados de acordo com a função renal do doente.

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Laboratório (Sarcoidose)

É frequente haver um aumento policlonal, mas por vezes significativo das imunoglobulinas séricas. Há elevação do ECA.