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Hepatite Crónica B

A terapêutica da hepatite crónica B tem vindo a modificar-se significativamente na última década, pela introdução sucessiva de novos fármacos, com elevada eficácia antiviral e um excelente perfil de tolerância a longo prazo, o que alterou a abordagem da doença e permitiu alargar as indicações e gerar expectativas mais ambiciosas para os objectivos do tratamento.
As guidelines evoluíram significativamente desde há duas décadas, em que a abordagem terapêutica se limitava a indicações restritivas para a utilização do interferão convencional em casos muito seleccionados, já que os ganhos, em termos de conversão serológica e remissão da doença, eram frequentemente incompletos e transitórios.
A história natural da doença na hepatite crónica B inclui fases de exacerbação e de remissão da actividade inflamatória, com repercussão variável, fortuita e imprevisível na progressão para a cirrose hepática e risco de carcinoma hepatocelular.
Foram identificadas etapas na evolução da infecção crónica pelo VHB, podendo ocorrer evolução linear, de sucessão entre elas, ou mudanças súbitas, de regressão ou de avanço, tornando indispensável considerar as orientações para tratamento em cada fase.

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Fase AgHBs negativa (Hepatite Crónica B)

Esta fase pode surgir na sequência da evolução espontânea do portador AgHBs positivo, com o Ac anti-HBe positivo de longa duração; após a perda do AgHBs, pode emergir o Ac anti-HBs, associado a transaminases normais e viremias VHB negativas, que traduzem a imunoeliminação espontânea, conotada com a cura serológica da infecção VHB e contenção definitiva da progressão da doença, sem risco de deterioração sub-reptícia; a aquisição de Ac anti-HBs assegura a protecção duradoura contra eventual contacto futuro com fonte de contágio do VHB.
A conversão serológica não significa erradicação do VHB, que se mantém representado por uma forma de molécula de DNA-VHB, com cadeia completa fechada circular intranuclear nos hepatócitos (ccc-DNA), que permite a sobrevivência viral. Não tem expressão patológica, mas mantém a infecção oculta VHB, passível de reactivação súbita em contexto de desequilíbrio do sistema imunitário. Esta fase inaparente só pode ser detectada com identificação do DNA-VHB no tecido hepático, já que decorre com marcadores de infecção passada (Ac anti-HBs e/ou Ac anti-HBe positivos), ou mesmo sem qualquer marcador serológico acessível.
Nesta fase não há lugar para tratamento antiviral, excepto nos casos que vão ser submetidos a quimioterapia, imunossupressão ou terapêutica biológica, que devem ser tratados, já que têm risco de exacerbação súbita, designada por reactivação da hepatite crónica B, por vezes com expressão clínica grave e mesmo evolução fulminante. O mesmo critério é aplicado, com muito maior acuidade, nos casos de portadores AgHBs positivo, com AgHBe positivo ou com anti-HBe positivo, em fase imunotolerante, com probabilidade muito superior (>20%) de hepatite aguda, com risco significativo de falência hepática.