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sida 1 180x180 - Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Apesar da disponibilidade de terapêutica anti-retroviral (TARV) com eficácia reconhecida na recuperação da função imunitária dos doentes com infecção por VIH (virus de imunodeficiência humana), as intercorrências infecciosas oportunistas, designadamente de etiologia parasitária, continuam a ser uma causa significativa de morbilidade e mortalidade nesta população. A abordagem do tratamento deste tipo de infecções tem evoluído na medida directa da sua relevância enquanto patologias intercorrentes, pelo que se justifica a sua actualização periódica.


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Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

O benefício da profilaxia da infecção por P. jiroveci e da toxoplasmose cerebral em doentes com infecção por VIH, a presença de valores de linfócitos TCD4 + <200 células/mm3 (ou abaixo de 15% do total de linfócitos) está, actualmente, bem reconhecido (ver Tratamento das infecções parasitárias associadas a SIDA). A identificação de outras populações de doentes imunodeprimidos com risco aumentado de ocorrência de doenças infecciosas oportunistas veio alargar o âmbito da utilização de QP, embora nem sempre com base em estudos controlados. Em doentes com um risco aumentado de ocorrência de pneumocistose pulmonar e torna mandatório o início de QP. Os seguintes esquemas associaram-se a uma redução significativa da incidência desta patologia: - Co-trimoxazol, 480 ou 960 mg/dia, p.o., em toma única. - Co-trimoxazol, 960 mg em dias alternados, p.o. Em doentes intolerantes ao co-trimoxazol, podem utilizar-se as seguintes alternativas: - Pentamidina, 300 mg em nebulização de soro fisiológico, de 4/4 semanas. - Dapsona (200 mg p.o.)+pirimetamina (75 mg p.o.), em toma única semanal, com 15 mg de folinato de cálcio. A QP pode ser suspensa quando os valores de TCD4+ se situem de forma sustentada acima das 200 células/mm3.


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Apresentação clínica (Criptosporidiose)

No contexto da SIDA, a criptosporidiose intestinal apresenta-se frequentemente como um quadro de diarreia crónica de agravamento progressivo, eventualmente associada a síndrome de mal-absorção conduzindo a estados de desnutrição graves e fatais. A doença grave e progressiva ocorre, sobretudo, em indivíduos com contagens de CD4 <150 células/mm3. Estão descritas formas extra-intestinais em doentes com SIDA e imunodepressão grave, particularmente ao nível das vias biliares e do pulmão, onde pode originar infiltrados difusos associados a dispneia, sendo mau o prognóstico vital nestes casos extra-intestinais.


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Pneumocistose

A doença causada por Pneumocystis jiroveci tornou-se mais rara em doentes com infecção por VIH conhecida devido à disponibilidade de profilaxia medicamentosa. No entanto, continua a ser uma das mais frequentes formas de apresentação inicial da SIDA em indivíduos com infecção por VIH que não procuram cuidados médicos, designadamente TARV. A sua incidência aumenta de forma significativa em indivíduos com contagens de linfócitos CD4+ inferiores a 200 células/mm3 (ou a 14% do número total de linfócitos).
O modo de transmissão do P. jiroveci não está esclarecido, existindo dados que permitem admitir a possibilidade de transmissão respiratória inter-humana, mas é provável que outros factores, designadamente a exposição ambiental, possam ter um papel predominante na ocorrência de infecção. A pneumonia por P. jiroveci (PPJ) associa-se a uma taxa de mortalidade que pode ultrapassar 20% (50% ou mais em doentes que necessitam de suporte ventilatório), sendo factores preditivos de mortalidade a PaC>2 <60 mmHg em ar ambiente, DHL >1000 UI, necessidade de suporte ventilatório, presença de pneumotórax, contagem de neutrófilos no lavado broncoalveolar (LBA) >10% e albuminemia <30 g/L.


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SIDA 180x180 - Factores que condicionam a decisão do início da TARV

Factores que condicionam a decisão do início da TARV

—> A constatação de critérios de SIDA ou de doença sintomática (classe B CDC) é universalmente considerada uma indicação para o início de tratamento, independente dos valores de CD4.
—> Contagem de linfócitos T CD4+ e declive da curva de progressão destes. Um declive acentuado obriga à monitorização mais frequente dos parâmetros imunitários e virológicos e deve pesar na decisão de iniciar TARV mesmo com valores de CD4 >200 células/mm3.
—> Valor da carga viral (> ou < 100000 cópias/ml). Embora este limiar tenha sido estabelecido de forma algo arbitrária, valores elevados de carga virai podem associar-se com progressão mais rápida da disfunção imunitária. —> Idade do doente: a progressão da doença pode ser mais rápida em doentes com idade >50 anos.
—> A co-infecção por vírus de hepatite C (VHC) e/ou vírus de hepatite B (VHB) podem condicionar o momento do início do tratamento e o tipo de fármacos a utilizar.
—> Outras co-morbilidades: a existência de diabetes, dislipidemia, HTA, antecedentes cardio- vasculares podem condicionar o tipo de fármacos escolhido para o regime inicial.
—> Potencial para engravidar: deve ser considerado e discutido com mulheres em idade fértil, no sentido de reduzir o risco de malformações associadas à exposição a TARV.
—> Factores que afectem a adesão ao tratamento: co-morbilidades psiquiátricas, dependência de álcool ou drogas, exclusão social, motivação do doente.
– Cônjuge serodiscordante.


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Critérios para o início de TARV em doentes com infecção por VIH-1

A decisão do início de TARV baseia-se numa avaliação de risco/benefício que deve ter em conta, por um lado, os factores inerentes à situação clínica e imunológica do doente e a eventuais factores modificadores (ver abaixo) e, por outro, o risco associado à toxicidade potencial, a curto e longo prazo, dos fármacos anti-retrovirais.
As recomendações propostas baseiam-se nas Recomendações Portuguesas para o tratamento da Infecção VIH/SIDA e obedecem aos seguintes princípios:
– Em condições de prescrição correcta e de boa adesão, a TARV permite uma melhoria significativa da função imunitária e uma redução do risco de progressão associado à infecção por VIH. Assim, o início de TARV é mandatório em doentes com evidência de falência do sistema imunitário (critérios de SIDA) ou com sintomatologia associada à infecção por VIH e nos doentes sem critérios de SIDA nem doença sintomática mas com CD4 <200 células/mm3, devido ao elevado risco de desenvolvimento de intercorrências oportunistas neste grupo. — Em doentes sem doença sintomática mas com CD4 >200 células/mm3 mas <350 células/mm3, existe risco aumentado de progressão da doença e de falência virológica ao tratamento, pelo que se deve considerar o seu início em doentes com CD4 <350 células/mm3, tendo em consideração factores como a idade e o maior ou menor declive da curva de regressão dos linfócitos. — Embora a evidência do benefício do início da TARV em doentes com valores iniciais de CD4 >350 células/mm3 e <500 células/mm3 não seja tão robusta, alguns estudos apontam para um excesso de morbilidade e mortalidade nesta população, pelo que se deve, também, ponderar o benefício do início de TARV nestes doentes. Para além disso, a probabilidade de obter uma recuperação dos linfócitos CD4 para valores >500 células/mm3 é superior quando a TARV é iniciada nestas condições.
— Em doentes assintomáticos com valores de CD4 >500 células/mm3, não foi claramente demonstrado o benefício da TARV.

pulmoes 180x180 - Diagnóstico (Tuberculose)

Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.