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Síndrome de Hipercrescimento Bacteriano

O tubo digestivo proximal era classicamente considerado como não albergando no seu meio microrganismos. Actualmente, sabe-se que isto não é verdade, sendo que existem normalmente microrganismos no tubo digestivo proximal. A flora do duodeno e jejuno não deve ultrapassar 105 microrganismos/ml e é composta habitualmente por bactérias Gram-positivas (difteróides, estreptococos, estafilococos e lactobacilos).
Na síndrome de hipercrescimento bacteriano, não só o número de microrganismos/ml é superior a 105/ml, como também os microrganismos são diferentes, encontrando-se por exemplo enterobacteriáceas e Gram-anaeróbios (bacterióides), bactérias normalmente presentes no cólon ou ileo terminal.
Os efeitos dos produtos tóxicos resultantes do consumo bacteriano de hidratos de carbono e proteínas (ácidos gordos e aminas), assim como a mal-absorção de nutrientes (desconjugação de sais biliares com esteatorreia e ligação das bactérias à vitamina B12), facilitam a atrofia da mucosa do intestino delgado proximal, observando-se histologicamente diminuição de altura das vilosidades e aumento da profundidade das criptas. Pode, no entanto, verificar-se hipercrescimento bacteriano sem lesões histológicas significativas.
Esta situação pode provocar diarreia crónica e síndrome de má absorção intestinal.
Determinadas situações clínicas são facilitadoras da síndrome de hipercrescimento bacteriano, tais como: acloridria (gastrite, anemia perniciosa, cirurgia gástrica); síndrome de ansa cega; colangite; hipomotilidade (esclerodermia, neuropatia diabética, hipotiroidismo); sequelas de cirurgia a nível do tubo digestivo; sequelas de radioterapia; estenoses; diverticulose do intestino delgado; défices nutritivos (proteínas, folatos, vitamina BI2); episódio anterior de diarreia infecciosa.
Pensa-se também que a prevalência da síndrome de hipercrescimento bacteriano como causa de emaciação em idosos possa ser significativa.
A síndrome de hipercrescimento bacteriano não se apresenta com sintomas específicos.
No entanto, o clínico deve suspeitar desta situação perante um doente com as condições facilitadoras atrás indicadas e com um quadro clínico composto por distensão abdominal, flatulência, dor abdominal, diarreia, dispepsia e perda de peso.
As situações de doença avançada podem manifestar-se com quadro de mal-absorção: anemia microcítica por défice de ferro; anemia macrocítica por défice de vitamina BI2/folato; esteatorreia por mal-absorção de lípidos; tetania por hipocalcemia; cegueira nocturna por défice de vitamina A; dermatite por défice de selénio; caquexia por má-nutrição calórico-proteica.
O método, teoricamente mais directo, para confirmar a síndrome de hipercrescimento bacteriano é a quantificação dos microrganismos no duodeno mediante a cultura de aspirado duodenal. Alguns autores consideram que este método tem baixa especificidade.
O teste que mede a emissão no ar expirado de CO2 radioactivo, após administrar ao doente D-xilose marcada com Cl4, permite avaliar a metabolização da xilose pelas bactérias Gram-negativas, anormalmente presentes no tubo digestivo proximal. Este teste tem-se mostrado o mais específico entre outros que também avaliam a presença de produtos da degradação de metabolitos produzidos por bactérias.
O estudo do trânsito intestinal com papa baritada permite avaliar alterações anatómicas facilitadoras desta síndrome.

Hipertermia Maligna e Síndrome Maligna dos Neurilépticos

—> Clínica – a exposição a vários anestésicos, relaxantes musculares ou neurolépticos provoca, em indivíduos suscetíveis (traço autossómico dominante), a libertação de cálcio do retículo sarcoplásmico, provocando uma contracção persistente da fibra muscular. Clinicamente observa-se marcada rigidez muscular, hiperpirexia, arritmias, hipertensão, taquipneia e acidose. O tratamento atempado é fundamental, pois a sua mortalidade é de quase 100% nos casos não tratados.
-» Exames complementares – as enzimas musculares, em particular a CK, estão quase sempre muito elevadas.

Medidas higieno-dietéticas (Dispepsia Funcional)

—> Medidas higieno-dietéticas.
Estas medidas devem ser tomadas independentemente do sintoma dominante.
O consumo de tabaco e AINEs associa-se numa frequência dupla ao desencadear de uma síndrome dispéptica, pelo que a sua suspensão está indicada na presença desta sintomatologia. Em relação ao café, gorduras e fritos, condimentos e álcool, a associação sintomática não é tão firme, mas a redução da sua ingesta é recomendável.

Diagnóstico (Vasculites)

A broncofibroscopia com LBA permite o diagnóstico da DAH e excluir infeção.
Nas três patologias, na ausência de falência respiratória deve-se proceder à BPC. Quando há envolvimento renal, a biopsia renal deve ser realizada. Admite-se síndrome de Churg-Strauss se existirem quatro destes seis critérios: asma, eosinofilia periférica, mononeuropatia, infiltrados pulmonares migratórios, envolvimento dos seios perinasais, demonstração de eosinófilos extravasculares em biopsia envolvendo vaso sanguíneo. Goodpasture a biopsia renal é mandatória.

Medidas gerais (Síndrome do Intestino Irritável)

Estas são muitas vezes suficientes para o tratamento de síndromes ligeiras e deverão acompanhar sempre a terapêutica farmacológica quando esta se torna necessária.
– Relação médico-doente “centrada numa boa comunicação – compreender e esclarecer”.
A redução da sintomatologia e a diminuição da frequência de consultas estão relacionadas com a excelência da relação terapêutica. À segurança de um diagnóstico positivo tem que juntar-se o perfil sintomático crónico e reverberativo, sem risco oncológico acrescido, o suficiente para influenciar a história natural e o prognóstico desta patologia.
—> Adaptações no estilo de vida “consideradas como empíricas”.
Deve-se incentivar o exercício físico, sugerir uma dieta equilibrada e valorizar a metodologia adequada ao processo defecatório. Promover o registo diário de sintomas, hábitos dietéticos e alterações psicológicas como potenciais factores desencadeantes.
A identificação e correcção de factores psicossociais que desencadeiam ou perpetuam o complexo sintomático reduzem, muitas vezes, a frequência das consultas.
—> Factores dietéticos e medicamentosos “causa de alterações nos hábitos intestinais”.
A visualização, odor e ingestão de alguns alimentos podem desencadear sintomas. As dietas de exclusão demonstraram uma redução sintomática em 15% dos doentes. Podem agravar a diarreia: café, chá, leite, álcool ou alimentos com sorbitol e frutose incluídos nos frutos, doces e bebidas. Alimentos ricos em lípidos ou os citrinos aumentam a viscerocepção e acentuam os reflexos intestinais. A fermentação cólica e a formação de gás ficam aumentadas com o consumo de leguminosas ou couves. A suplementação de fibras dietéticas (20 a 40 g/dia), preferencialmente solúveis, podem aliviar a obstipação, mas têm um benefício limitado. As fibras são polissacáridos solúveis ou insolúveis que a microflora cólica metaboliza em gás, fluidos e ácidos gordos de cadeia curta. Estes diminuem o tempo de trânsito intestinal levando à diminuição da pressão intracólica e aliviando a obstipação, reduzindo potencialmente o desconforto abdominal.


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Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing Devido a Secreção de ACTH e a Síndrome de Cushing Independente de ACTH

Utiliza-se o doseamento de ACTH associado ou não a prova de CRH.
Na síndrome de Cushing independente do ACTH, este <5 pg/ml e a resposta ao CRH não ultrapassa os 10 pg/ml. Já na síndrome de Cushing dependente do ACTH, o doseamento de ACTH é >10 pg/ml, frequentemente >50 pg/ml.

SÍNDROME X

Descreve um conjunto de doentes com angina ou com um desconforto semelhante à angina, desencadeado pelo esforço associado a TST na prova de esforço em tapete rolante e artérias coronárias angiograficamente normais ou sem estenoses significativas. Como também pode surgir em repouso, aumentar em frequência ou intensidade ou não responder aos nitratos pode configurar um quadro clínico de AI, daí ser aqui mencionada. É mais frequente nas mulheres e o seu prognóstico é excelente.
Tratamento:
Tranquilização, quer pela demonstração da normalidade das artérias coronárias na angiografia, quer comunicando ao paciente o excelente prognóstico.
Nitratos de longa duração.
Se houver persistência dos sintomas, iniciar um antagonista do cálcio e/ou um bloqueante.
Se necessário, imipramina 50 mg/dia.
Estatina.
Controlo dos fatores de risco coronário.

Síndrome de Cogan (Vasculites)

-> Síndrome de Cogan – os corticóides tópicos e os midriáticos são geralmente suficientes para tratar a queratite intersticial, a episclerite e a esclerite. No caso de envolvimento ocular mais grave, são usados corticóides orais isoladamente ou em associação com imunossupressores. Nos doentes com perda de audição, utilizam-se os corticóides orais na dose de 1 mg/kg/dia durante 2-4 semanas com redução posterior da dose.

Tiques

-> Sintomatologia – os tiques são movimentos rápidos, complexos (tiques motores), ou sons produzidos pela passagem de ar pelo nariz, boca ou faringe (tiques fónicos ou vocais). Os tiques são movimentos irresistíveis, e embora possam ser controlados voluntariamente, este controlo leva a uma angústia crescente que só é aliviada quando se produz o tique. Os tiques podem ocorrer isoladamente de forma transitória e não necessitar de tratamento. Apenas quando interferem com a vida de relação devem ser controlados. Esta interferência é frequente quando os tiques se tornam crónicos e, sobretudo, quando aparecem no contexto da síndrome de Tourette (TS). Na TS os tiques são motores e vocais complexos, e associam-se muito a coprolália e copromímia (palavrões e gestos obscenos). A TS associa-se muitas vezes a perturbações do comportamento, com OCD (sintomatologia obsessivo-compulsiva) e com ADHD (défice de atenção com hiperactividade).


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Terapêutica Médica

Têm elevada prevalência (80-90%) em fase avançada da doença. As medidas farmacológicas utilizadas nesta síndrome incluem desde corticóides, psicoestimulantes (metilfenidato), acetato de megestrol.
A utilização das epoietinas em doentes com anemia <10 g/dl mostrou ser de relevância na melhoria da qualidade de vida em doentes com prognóstico vital superior a 2 meses.