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Bradidisritmias

As bradidisritmias devidas a disfunção do nódulo sinusal já foram discutidas anteriormente estando indicada a colocação de pacemaker permanente quando se correlacionarem com sintomas ou houver necessidade clínica de terapêutica com fármacos depressores do ritmo cardíaco.
Os BAV do 1.° grau e do 2.° grau tipo Mobitz I podem surgir em indivíduos normais, jovens ou atletas, e não justificam terapêutica específica. Em doentes idosos os bloqueios do 2.° grau, se condicionarem bradicardia significativa e forem sintomáticos, justificam a colocação de pacemaker. Os bloqueios do 2.° grau tipo Mobitz II, de grau avançado e o BAV completo obrigam na maior parte dos casos à implantação de um pacemaker.
Temporário, se houver causas precipitantes (como um enfarte do miocárdio) ou reversíveis, definitivo, se a situação for persistente.
Casos selecionados de BAV congénitos, sem repercussão hemodinâmica e com respostas ventriculares adequadas podem não necessitar de pacemaker.
A escolha do pacemaker apropriado depende do tipo de indicação e da situação clínica de cada paciente, sendo mais “fisiológicos” os modelos de dupla câmara (DDD), que permitem a manutenção da função contráctil auricular e, com isso, melhoram o débito cardíaco. No entanto, se não houver alteração na condução AV, nem disritmia auricular, os pacemakers de estimulação auricular (AAI) podem ser a melhor opção e, se houver fibrilação auricular persistente, a escolha de um modo de estimulação ventricular única (VVI) é a mais correta.

Tratamentos Psicológicos/Comportamentais “Doença Global”

As perturbações psicossociais geradoras de conflitos intrapsíquicos ou interpessoais são factores desencadeantes de sintomas e estão, mais frequentemente, presentes nos doentes que recorrem à consulta. Quatro tipos de intervenção psicológica têm sido estudados no tratamento da SII, com resultados considerados benéficos e duradouros em 80% dos doentes. Estão reconhecidas como potencialmente benéficas a terapia de relaxamento (biofeedback, meditação, ioga), a hipnoterapia dirigida ao intestino, terapia cognitiva comportamental (TCC) e a terapia psicodinâmica (TP). A diarreia e a dor são os sintomas que melhor respondem à psicoterapia, ao contrário da obstipação.

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Clínica (Meningite)

Febre, rigidez da nuca e alterações do estado de consciência constituem a tríade clássica de sintomas associados à MAB, embora nem sempre estejam todos presentes no momento da apresentação do doente. As cefaleias são também um achado importante e precoce, sendo holocranianas, de carácter pulsátil e. geralmente, muito intensas, e podendo associar-se a outros sinais de hipertensão intracraniana, tais como vómitos incoercíveis, em jacto e sem náuseas associadas, e fotofobia.
O quadro clínico é particularmente consistente no caso da meningite pneumocócica, podendo ser mais fruste e de desenvolvimento mais rápido no caso do meningococo.
– A rigidez da nuca é manifestada pela incapacidade de juntar o queixo ao peito, quer activamente, quer na pesquisa passiva, que deve ser feita, preferencialmente, através da tentativa de flexão anterior (e não de rotação lateral) da nuca.
– O sinal de Brudzinsky manifesta-se por flexão instintiva dos joelhos à tentativa de flexão da nuca.
– O sinal de Kernig, mais difícil de pesquisar em adultos, manifesta-se por dificuldade em manter os joelhos em extensão aquando da flexão dos membros inferiores ao nível da anca.
Podem ocorrer crises convulsivas no contexto da meningite, mas a sua presença deve fazer suspeitar de envolvimento encefálico concomitante. A presença de sinais de sofrimento do tronco cerebral é característica das meningites por listeria (romboencefalite).
A presença de exantema petequial deve ser sistematicamente pesquisada, sendo fortemente sugestiva de meningite no contexto de sépsis meningocócica. O despiste de focos de infecção ORL deve ser considerado, particularmente nos casos de etiologia pneumocócica.

avc isquemico vs hemorragico 180x180 - Acidentes Vasculares Cerebrais

Acidentes Vasculares Cerebrais

Coloca-se o diagnóstico de AVC (acidente vascular cerebral), perante um doente com fatores de risco vascular e início súbito de sintomas e sinais neurológicos focais.
Tradicionalmente, fala-se em AIT (acidente isquémico transitório) se os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas. A nova definição proposta para o AIT estabelece como limite para a recuperação 1 hora e exclui os casos com evidência de lesão encefálica aguda nos exames de imagem, que passam a ser considerados AVC. Atualmente, dado que na fase hiperaguda (primeiras 4h30m) a distinção entre AVC e AIT não é possível e que mais de metade dos doentes com AIT tem lesões cerebrais na DWI (ressonância magnética de difusão), é proposto o conceito de síndrome cerebrovascular aguda, englobando aquelas duas entidades.
Existem quatro tipos principais de AVC: AVC isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoideia e trombose venosa. Os dois primeiros serão descritos em conjunto.
Dadas as suas particularidades, os dois últimos serão considerados separadamente.

1309386964 180x180 - SÍNDROME DO OMBRO DE MILWAUKEE (OMBRO SENIL HEMORRÁGICO)

SÍNDROME DO OMBRO DE MILWAUKEE (OMBRO SENIL HEMORRÁGICO)

Atinge sobretudo mulheres com idades acima dos 70 anos. Caracteriza-se pela existência de uma artropatia muito destrutiva da articulação glenumeral, com perda da coifa dos rotadores e acompanhada frequentemente de derrame hemático. O atingimento tende a ser bilateral, com maior gravidade do lado dominante. Os sintomas variam desde formas pouco sintomáticas, com ligeira dor à mobilização, até formas francamente dolorosas em repouso. O exame objetivo revela limitação dos movimentos ativos e passivos com crepitação. A radiografia do ombro mostra osteoartrose grave da articulação glenumeral associada à elevação da cabeça do úmero, indicando uma rutura na coifa dos rotadores. Podem também observar-se calcificações periarticulares.

cuidados paliativos 180x180 - Distúrbios Gastrintestinais (Cuidados Paliativos)

Distúrbios Gastrintestinais (Cuidados Paliativos)

Em doentes sob terapêutica opióide, a xerostomia é um dos sintomas mais frequentes e a obstipação ocorre em cerca de 1/3 dos doentes tratados com morfina. Estes doentes necessitam do uso de meios rectais (supositórios laxantes, enemas). Um dos mecanismos para optimização da abordagem de obstipação crónica promovida pela toma de opióides é a sua rotação. O fentanil é menos obstipante que a morfina oral. Os expansores de volume não estão indicados na obstipação induzida por opiáceos. A lactulose por vezes não basta, pode coexistir massa fecal palpável no cego e fezes pétreas no cólon descendente que requerem propulsor colónico.
As náuseas e vómitos são dos sintomas mais prevalentes (60-70%) dos doentes em CP.
As causas podem estar directamente relacionadas com o cancro (síndromes oclusivas ou suboclusivas) ou serem iatrogénicas (quimioterapia ou opióides). O tratamento sintomático passa pelo uso de drogas do grupo dos procinéticos (metoclopramida domperidona), corticosteróides (em especial dexametasona), antagonistas 5-HT3 (ondansetron e outros), fenotiazinas, butirofenonas, antagonista Nkl (aprepitant).

coluna corpo vertebral hemangioma tumor e 180x180 - Diagnóstico (Compressão Medular)

Diagnóstico (Compressão Medular)

Os sintomas mais frequentes são:
– Dor sobre o corpo vertebral e/ou dor radicular.
– Uma dor surgida de novo deve justificar uma avaliação por imagem, para a excluir ou identificar precocemente o risco de compressão.
– A diminuição da força (mais tardia), a alteração da sensibilidade, alterações dos reflexos osteotendinosos ou dos esfíncteres (que podem evoluir rapidamente em dias ou, por vezes, em horas) deverão obrigar a uma avaliação imediata e tratamento de eventual compressão medular. Habitualmente o exame mais usado é a TC do segmento suspeito, mas a RM permite uma melhor definição bem como a identificação de eventuais outros níveis de compressão.

Bacteriuria pyuria 4 180x180 - Bacteriúria Assintomática

Bacteriúria Assintomática

Definida como uma cultura de urina com mais de 100000 cfu/ml num doente sem sintomas, ocorre em 6% das mulheres em geral, 18% das diabéticas, 7% das grávidas e 18% das mulheres acima dos 70 anos. Não há justificação para fazer por rotina culturas de urina em doentes sem sintomas, nem tão pouco fazê-las depois do tratamento com sucesso aparente da IU, com o objetivo de confirmar a cura. Uma bacteriúria assintomática só deve ser tratada:
– Na grávida, em que o risco de pielonefrite aguda sobe até aos 40% e aumenta a mortalidade fetal. Utilizar de preferência amoxicilina ou cefalosporina durante 7 a 15 dias, a que podemos associar um aminoglicósido nos casos graves de pielonefrite.
– Antes de uma intervenção urológica.
– Refluxo vesicoureteral grau III.
– Após remoção de uma algália.
Bacteriúrias assintomáticas no homem, no diabético ou no velho não devem ser tratadas.

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Fármacos Adjuvantes

Nenhuma estratégia de abordagem da dor pode dispensar o recurso à utilização de fármacos adjuvantes, definidos como medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem decisamente para o sucesso da terapêutica analgésica: agindo directamente sobre a dor, potenciando o efeito dos analgésicos, contrariando os efeitos secundários da própria terapêutica ou controlando sintomas que acompanham o quadro álgico, agravando-o.
Os ADT (antidepressivos tricíclicos), os anticonvulsivantes e os corticosteroides são dos mais utilizados.
Outros compostos são ainda utilizados sem serem verdadeiros analgésicos. São disso exemplo:
– A capsaicina, um alcalóide extraído da pimenta, não existente em Portugal, com utilidade na aplicação tópica, provocando degenerescência das fibras C.
– Os bifosfonatos, ao inibirem a reabsorção óssea, podem desempenhar um papel antiálgico adjuvante na dor provocada pelas metástases ósseas, normalmente acompanhadas de hipercalcemia.
– A calcitonina é um polipéptido hormonal também utilizado nas situações de metastização óssea, acreditando-se ter actividade antiálgica por ligação aos receptores dos osteoclastos, inibindo-os.
– O baclofen é um agonista GABA que tem a propriedade de poder actuar com sucesso nas contracturas dolorosas resultantes de doenças neurológicas prolongadas, como são a esclerose múltipla ou a doença do neurónio motor, podendo ser administrada por via espinhal e utilizando sistemas de infusão contínua idênticos aos utilizados para os opióides.
– A clonidina, um alfa-agonista (predominantemente alfa-2), tem sido alvo de inúmeros estudos que comprovam a sua acção analgésica, de maneira ainda não completamente esclarecida, mas que parece estar relacionada com a modificação, periférica e central, da actividade dos neurotransmissores.

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Terapêutica Sintomática (Esclerose Múltipla)

Sendo uma doença crónica multifocal do SNC, a EM é potencialmente geradora de grande variabilidade de sintomas persistentes e incapacitantes.