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Sinusites

Infecção dos seios perinasais, frequentemente afectando vários simultaneamente. O diagnóstico é clínico e imagiológico (TC).
— Sinusite aguda – infecção geralmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, ou Staphylococcus pyogenes. O quadro manifesta-se por cefaleias frontais ou maxilares, obstrução nasal, rinorreia purulenta e por vezes febre, geralmente após uma infecção respiratória alta ou infecção dentária. Preconiza-se lavagem das fossas nasais com solução salina, antibioterapia oral (amoxicilina + ácido clavulanico, cefalosporinas, quinolonas), analgésicos, antipiréticos e vasoconstritores nasais.
— Sinusite crónica – frequentemente associada a alterações anatómicas (por exemplo, desvio do septo nasal, concha bolhosa, estenose infundibular), alergia, polipose ou imunodeficiência. Manifesta-se por obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, anosmia e cefaleias, principalmente nas agudizações. Nas agudizações, deve fazer-se terapêutica médica, com antibioterapia oral (amoxicilina + ácido clavulânico, quilonas), analgésicos, vasoconstritores e lavagem com solução salina. No caso de alterações anatómicas, pode ser feita terapêutica cirúrgica (septoplastia, cirurgia endoscópica nasosinusal).
Pode igualmente considerar-se a terapêutica com imunoestimulantes e tratamento termal com águas sulfurosas.
As complicações das sinusites (celulite ou abcesso orbitário, meningite, abcesso extradural, subdural ou cerebral, trombose do seio cavernoso) podem ser muito graves, devendo ser prontamente diagnosticadas e tratadas com apoio da especialidade, pois são potencialmente fatais.

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Tromboses Venosas Cerebrais

As tromboses das veias cerebrais e dos seios durais são bastante menos frequentes do que as oclusões arteriais e de mais difícil diagnóstico. Podem ocorrer no contexto de uma infeção de estruturas vizinhas (otite, mastoidite, sinusite), em situações pró-trombóticas ou associadas ao puerpério ou ao uso de anticoncetivos orais. Apresentam-se como cefaleia isolada, como uma síndrome de hipertensão intracraniana, como uma síndrome focal deficitária (por exemplo, afasia, hemiparesia) ou irritativo (uma ou mais convulsões), ou como uma encefalopatia, com alterações da vigilidade, que podem chegar ao coma, perturbações do estado mental e sinais focais bilaterais.
— Diagnóstico – é necessário um elevado índice de suspeição para que as tromboses venosas cerebrais sejam diagnosticadas. A TC pode revelar áreas hipodensas parassagitais ou hemorragias, mas é muitas vezes normal. A TC com contraste pode mostrar o sinal delta, que consiste num lagar de Herófilo que apenas ganha contraste na periferia, desenhando um delta, por o seu interior estar preenchido por um trombo.
O diagnóstico deve ser confirmado por RM, sendo raro que se torne necessário realizar angiografia intra-arterial. De facto, a RM demonstra o próprio trombo além da ausência de void vascular e, em angio-RM, a ausência de sinal no seio ocluído.
– Tratamento. Inclui o tratamento da doença causal, terapêutica antitrombótica e sintomática (cefaleias, hipertensão intracraniana, diminuição da acuidade visual, convulsões).
• Terapêutica antitrombótica – os doentes com tromboses venosas cerebrais devem ser anticoagulados com heparina e.v. ou heparina de baixo peso molecular (0,6-0,8 ml 2xdia), durante 7 a 15 dias, seguido de anticoagulação oral com varfarina durante 3 a 12 meses, a menos que se identifique uma situação pró-trombótica que implique uma maior duração da anticoagulação. A presença de hemorragia intracraniana não é uma contra-indicação para a anticoagulação. A realização de punção lombar, para medir ou reduzir a pressão do LCR ou excluir meningite, deve preceder o início da anticoagulação para evitar o risco de hematoma extramedular.
• Terapêutica sintomática – as cefaleias são aliviadas com analgésicos e com a redução da pressão intracraniana, o que pode ser rapidamente conseguido com uma punção lombar. As convulsões serão tratadas do modo habitual. Os doentes que tiveram convulsões na fase aguda devem tomar anticonvulsivantes pelo menos durante um ano. Nos doentes com edema papilar ou queixas visuais, a visão deve ser cuidadosamente vigiada com testes periódicos de acuidade visual e campimetria.
A redução da pressão intracraniana pode ser obtida rapidamente com manitol e.v. (por exemplo, 200cc cada 6 horas durante 2 dias). E habitual prescrever-se acetazolamida (250 mg/2 a 3xdia) durante as 2-4 semanas que se seguem ao episódio agudo. Nalguns casos que se mantêm sintomáticos, apesar destas medidas, é necessário realizar punções lombares repetidas. Excecionalmente, nos doentes com diminuição da visão, em que as outras medidas falhem, pode ser necessário recorrer à colocação de derivação lomboperitoneal ou a fenestração das bainhas dos nervos óticos.

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Faringite Crónica

Manifesta-se por desconforto, sensação de presença de secreções ou secura ou ardor da orofaringe. A observação revela hiperemia da parede posterior da faringe e por vezes uma faringite cordonal. Devem ser pesquisados e eliminados factores que perpetuem a situação como tabaco, respiração oral, sinusite crónica, doença peridontal crónica, refluxo faringolaríngeo ou uso abusivo de antisépticos locais.

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Laringite Crónica

Mais frequente no sexo feminino, está geralmente associada a esforço vocal, má colocação da voz, tabaco, álcool ou sinusite crónica. Manifesta-se por disfonia de agravamento progressivo ao longo do dia e sensação de corpo estranho na orofaringe. Devem corrigir-se os factores precipitantes e aconselhar repouso vocal e terapia da fala.

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Agentes e Aspectos Epidemiológicos (Meningite)

Os agentes bacterianos causadores de MAB estão, com frequência, envolvidos em infecções das vias aéreas superiores ou inferiores, salientando-se o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), a Neisseria meningitidis e as estirpes invasivas capsuladas de Haemophilus influenzae, este último relativamente mais raro em adultos e, actualmente, excepcional durante a infância como consequência da introdução da imunização específica contra H. influenzae tipo B (Hib) no Programa Nacional de Vacinação. O envolvimento do pneumococo, que é o agente etiológico mais frequente das infecções do tracto respiratório (otites, sinusite, agudização da bronquite crónica e pneumonia), obriga ao despiste de focos a este nível (sinusite, otite média, designadamente associada à presença de colesteatoma). Outros agentes ocorrem mais raramente e estão, habitualmente, associados à presença de co-morbilidades específicas, embora não seja excepcional a sua ocorrência em indivíduos sem factores de risco detectáveis. Salientam-se:
– histeria monoeytogenes, mais frequente em indivíduos com mais de 60 anos, grávidas, alcoólicos, doentes neoplásicos, doentes sob corticoterapia e doentes imunodeprimidos, designadamente submetidos a transplante renal, sendo rara no contexto da infecção por VIH. A gravidade dos quadros de meningite causados por este agente, muitas vezes com envolvimento encefálico, e a frequência com que têm sido registados casos fora do contexto das co-morbilidades “clássicas” devem levar à sua consideração em todos as situações de MAB.
– Estreptococos do grupo B (Streptococcus agalacíiae), ocorrendo sobretudo durante a gravidez ou puerpério, em diabéticos, indivíduos com mais de 60 anos, alcoólicos, doença hepática crónica, doenças do colagénio, doenças cardiovasculares, neoplasias, insuficiência renal, corticoterapia, bexiga neurogénica e escaras de decúbito.
– Enterobacteriáceas (E. coli, sobretudo portadora do antigénio Kl, Klebsiella spp., Serratia spp., Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, ocorrendo sobretudo em doentes hospitalizados, particularmente com traumatismo craniano ou intervenção neurocirúrgica recente, em idosos, imunodeprimidos, no contexto de bacteriemia/sépsis relacionada com estes agentes e, por vezes, associada a fase de migração sistémica da estrongiloidíase (síndrome de hiperinfecção).
– Estafilococos. Embora sendo um agente muito frequente em patologia infeciosa humana, particularmente em doentes hospitalizados, o Staphylococcus aureus é um agente etiológico relativamente raro na MAB, sendo isolado como agente causador deste quadro sobretudo no contexto de infecções contíguas, designadamente do foro osteoarticular (espondilites, espondilodiscites), e de bacteriemia, o que obriga ao despiste sistemático de outros focos estafilocócicos, incluindo focos a distância (endocardite). Os estafilococos coagulase-negativos podem causar MAB em doentes com derivação ventrículo-peritoneal.
Outros agentes raros incluem: estreptococos do grupo A, Streptococcus viridans e S. bovis, enterococos, geralmente no contexto de bacteriemias com origem em focos distantes.
Outros agentes bacterianos, como o Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, borrélias (particularmente B. burgdorferi) e leptospiras podem ser causadores de quadros de MAB, geralmente no contexto de um quadro clínico multiorgânico, mas os achados laboratoriais do LCR nas meningites causadas por estes agentes enquadram-nos geralmente no contexto das meningites linfocitárias.

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Complicações Não Metabólicas

—> A sua permanência prolongada na mesma fossa nasal pode facilitar o aparecimento de sinusite.
-> Por razões anatómicas relacionadas com as fossas nasais, a colocação de SNG pode ser difícil e traumática, originando epistaxe.
—> Diarreia e obstipação são complicações frequentes, podendo surgir em 20% dos doentes.
—> Esofagite e úlcera esofágica podem surgir pela presença prolongada de sonda, quer por agressão direta da mucosa esofágica, quer pelo compromisso do mecanismo de funcionamento do esfíncter esofágico inferior.
—» Esvaziamento gástrico retardado e esfíncter esofágico inferior incompetente facilitam o RGE e o risco de aspiração e pneumonia de aspiração.
—> Complicações raras: perfuração intestinal, fratura da sonda de alimentação, complicações broncopulmonares pela colocação brônquica de sonda e perfuração pulmonar.

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Nutrição Entérica – Dispositivos

—> Dispositivos – variam no material de que são feitos, no calibre, na presença de fio guia para a sua colocação, no comprimento, no número de lúmenes e de ports de administração.
• Material – a maioria são de poliuretano ou silicone, sendo nestes últimos mais toleráveis porque são mais macios, embora colapsem com mais facilidade.
• O comprimento depende do local de introdução e do local de colocação da extremidade. Quanto ao calibre, os tubos de menor calibre são mais toleráveis, causam menos sinusite quando introduzidos por via nasal, mas obstroem mais facilmente.
• Número de lúmenes – alguns tubos têm mais de um lúmen, o que permite a administração de medicação sem interromper a administração da dieta.