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Combinações de Sulfonamidas com Aminopirimidinas II

– Farmacologia – o cotrimoxazol tem boa biodisponibilidade oral (95-100% da dose administrada é absorvida), estando disponível em combinações com 80 mg de TMP/400 mg de sulfametoxazol ou 160 mg de TMP e 800 mg de sulfametoxazol. Com t1/2 de 6-8 horas, a administração de 12/12 horas permite atingir níveis terapêuticos adequados contra agentes sensíveis. A distribuição é boa na maioria dos tecidos e fluidos corporais, atingindo concentrações no LCR de 40-50% das concentrações séricas. O cotrimoxazol está disponível para administração e.v., embora a administração por esta via deva ser mais frequente (3 a 4 tomas/dia) e necessite de suporte elevado de fluidos (250 ml para cada 960 mg de cotrimoxazol).
– Segurança – as reacções adversas ao cotrimoxazol dependem, sobretudo, da sulfonamida. Podem ocorrer náuseas, vómitos, diarreia, anorexia e hipersensibilidade cutânea, sendo esta mais frequente com a utilização de doses elevadas (tratamento da pneumocistose) e associando-se com frequência a manifestações sistémicas, como febre elevada (síndrome de Sweet), podendo limitar a sua utilização em até 25-40% dos doentes.
A utilização prolongada de cotrimoxazol pode conduzir a má utilização dos folatos, anemia megaloblástica e pancitopenia. A administração de ácido folínico (leucovorina) pode evitar ou reverter esta reacção adversa, mas não há informação suficiente quanto à possível redução do efeito antimicrobiano. Muito raramente, podem ocorrer disfunção renal, colite pseudomembranosa, hepatite medicamentosa (incluindo hepatite fulminante), meningoencefalite, rabdomiólise e uveíte anterior.
– Interacções – pirimetamina, metotrexato, varfarina, fenitoína, tolbutamida, clorpromazina. Sinergismo com rifampicina para S. aureus e com aminoglicósidos para enterobacteriáceas.
– Posologia e administração – 960 mg p.o. 12/12 horas para as infecções do tracto urinário.

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VASCULITES

São doenças raras, mas potencialmente fatais. O pulmão é o órgão alvo primordial nas Vasculites dos pequenos vasos, dominando os fenómenos de capilarite pulmonar na granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e a MPA (poliangeíte microscópica).
Na doença AMBG (Síndrome de Goodpasture), há associada lesão renal grave. A vasculite pulmonar pode ocorrer noutras doenças sistémicas (por exemplo, LED, doença de Behçet, etc.) ou ser induzida por alguns fármacos.

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Terapêutica (Sarcoidose)

Sendo uma doença benigna, muitas vezes autolimitada, pode não ser necessária qualquer terapêutica, mas é imprescindível o seguimento evolutivo dos doentes. Sempre que há queixas sistémicas incapacitantes ou compromisso de função dos órgãos envolvidos, está indicada a terapêutica: alterações da função pulmonar; lesões cutâneas desfigurantes; atingimento das vias aéreas superiores; insuficiência hepática; envolvimento renal; ocular: neurológico; cardíaco; hipercalcemia.
Os corticóides são o principal fármaco utilizado. Inicia-se com 0,5 mg/kg/dia de prednisolona e redução gradual consoante resposta. O envolvimento do SNC e cardíaco impõe doses elevadas. A terapêutica geralmente é prolongada (12-18 meses). Em situações particulares são considerados imunossupressores alternativos (azatioprina, metotrexato).
Alguns fármacos possuem indicação particular (por exemplo, envolvimento cutâneo e antipalúdicos). Mais recentemente tem vindo a crescer a experiência com os fármacos biológicos (por exemplo, infliximab). O prognóstico geralmente é favorável. O envolvimento do SNC e cardíaco têm pior prognóstico. Há situações em que a doença progride inexoravelmente, condicionando disfunção grave e irreversível de órgãos. O transplante pulmonar constitui uma possibilidade nestas circunstâncias.

f5aa26 Rubeosis iris 180x180 - Classificação do Glaucoma

Classificação do Glaucoma

—> Primário (causa desconhecida) – ângulo aberto, ângulo fechado ou congénito.
—> Ligado ao desenvolvimento – anomalias do desenvolvimento, anomalias na rede de drenagem trabecular.
—> Secundário – condição que determina uma elevação secundária da pressão intra-ocular:
• Inflamação (uveíte, esclerite, queratite).
• Trauma (contuso ou penetrante).
• Hemorragia intra-ocular.
• Doenças sistémicas (amiloidose, diabetes mellitus, doença tiroideia).
O glaucoma de ângulo fechado é a forma mais comum de apresentação como urgência, dado o rápido início e as dores que desencadeia.

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Segurança (Vacinas Antialérgicas)

Podem ocorrer reacções adversas sistémicas (asma, rinite, urticária, angioedema, choque anafiláctico – raro) e locais (edema, eritema, prurido, desconforto, nódulos subcutâneos), ocorrendo habitualmente nos primeiros 20 minutos após a inoculação do alergénio, pelo que deve ser sempre mantido um período mínimo de vigilância de 30 minutos após a administração das vacinas subcutâneas (recomendam-se períodos superiores no caso dos venenos de himenópteros), devendo apenas ser aplicadas quando os pacientes estiverem assintomáticos e sob supervisão médica. Devem estar disponíveis os recursos que permitam o tratamento de reacções anafilácticas.
As reacções adversas graves relacionam-se frequentemente com erros de dosagem ou por não ser suspendido o tratamento em doentes sintomáticos. As reacções locais extensas não fazem prever a ocorrência de reacções sistémicas.
Sendo frequente a administração de vacinas antialérgicas ao nível dos cuidados primários de saúde, é fundamental que se estabeleça uma articulação com os centros especializados onde é efectuada a sua prescrição, assegurando a segurança e a qualidade da continuidade dos cuidados de saúde prestados a estes pacientes.

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Indicações (Vacinas Antialérgicas)

Pacientes com reacções sistémicas relacionadas com as picadas de himenópteros (indicação absoluta) e com asma e/ou rinoconjuntivite alérgica relacionadas com sensibilização a alergénios cuja vacinação seja segura e eficaz, comprovada por estudos em dupla ocultação, controlados com placebo. Como extractos alergénicos usam-se os ácaros, animais de companhia (gato), pólenes, fungos (Alternaria e Cladosporium) e venenos de himenópteros. De entre os alergénios emergentes referimos a evidência que suporta o recurso a vacinas antialérgicas em doentes com clínica de anafilaxia relacionada com o látex e na alergia alimentar.

VACINA 12 1 180x180 - Contra-indicações ao Tratamento (Hepatite Crónica Viral C)

Contra-indicações ao Tratamento (Hepatite Crónica Viral C)

Na avaliação inicial do doente candidato ao tratamento, devem ser analisados o seu estado geral e de nutrição, perfil psicológico e capacidade cognitiva, enquadramento no meio familiar, profissional e social, bem como a percepção da gravidade da doença e a motivação para a terapêutica. Devem ser investigadas a presença de doenças sistémicas, de patologias específicas, fármacos em curso, toma de produtos da medicina alternativa, doenças psiquiátricas, hábitos etílicos, tabágicos e toxicológicos.
O primeiro objectivo é rastrear as condições clínicas que constituem contra-indicação absoluta ao tratamento com interferão peguilado e/ou ribavirina, de modo a elucidar os doentes da contingência e limitar as suas expectativas. Há condições que permitem uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades, de modo a viabilizar o acesso à terapêutica.
Constituem contra-indicações:
– Cirrose hepática descompensada.
– Doença auto-imune activa ou passada.
– Doença tiroideia não compensada com a terapêutica.
– Doença cardíaca, renal ou pulmonar significativa.
– Antecedente de neoplasia maligna sem controlo de entrada em remissão.
– Doença psiquiátrica grave, como psicose, depressão major ou doença bipolar.
– Doença hematológica com repercussão nas séries eritrocitária, leucocitária ou plaquetária.
– Epilepsia grave.
– Alcoolismo activo.
– Toxicodependência activa.
Para a ribavirina constituem contra-indicações específicas:
– Doenças hemolíticas ou patologias hematológicas com hemólise associada.
– Insuficiência renal crónica que altera a excreção renal da ribavirina, obrigando à redução da sua posologia.
A designação de alcoolismo deve ser diferenciada do consumo excessivo de álcool, muito mais frequente e com maior sucesso na aderência à abstenção etílica; nestes casos, se houver motivação e período de abstinência superior a 6 meses, poderá ser recomendada a terapêutica, tanto mais desejável pela elevada probabilidade de estádio avançado da doença, que favorece uma decisão breve para intervenção. Nos casos de dependência alcoólica, a contribuição da Psiquiatria, com experiência em Alcoologia, pode viabilizar o tratamento antiviral a posteriori.
O doente toxicodependente deve ser avaliado em equipa multidisciplinar com Psiquiatria, Psicoterapia e assistência social, de modo a suscitar, após motivação do doente, a integração em programa de substituição de opiáceos. Estes programas promovem a reabilitação física e psíquica do doente, de modo a ter consciência crítica e aderência para o tratamento antiviral, a ser efectivado ainda durante a fase de terapêutica de substituição de opiáceos.
A frequência de resposta virológica sustentada, o perfil de efeitos adversos e a aderência ao tratamento são sobreponíveis aos da população geral. A estabilidade emocional é vigiada pela equipa de Psicoterapia, que adapta a periodicidade de consultas à necessidade do doente, associando terapêutica ansiolítica e/ou antidepressiva, personalizada de acordo com o diagnóstico psiquiátrico.

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Aspectos Clínicos (Vasculites)

As vasculites manifestam-se geralmente por queixas sistémicas (febre, anorexia, perda de peso) associadas a disfunção do ou dos órgãos afetados. As manifestações clínicas mais comuns são a mono ou polineuropatia, a glomerulonefrite, a HTA, a isquemia intestinal, os infiltrados ou nódulos pulmonares, as lesões cutâneas, a gangrena das extremidades e a artrite.

especialidades liga reumatologia1 180x180 - Classificação e Epidemiologia das Doenças Reumáticas

Classificação e Epidemiologia das Doenças Reumáticas

As doenças do sistema músculo-esquelético são extremamente frequentes. Englobam entidades tão distintas como doenças sistémicas complexas, potencialmente fatais, como o LES (lúpus eritematoso sistémico) e as vasculites e outras sem risco de mortalidade, como os reumatismos regionais (epicondilites – “cotovelo do tenista”, bursites do grande trocânter, entre outras).
Na patogenia das doenças reumáticas intervêm fatores múltiplos. Os traumatismos e movimentos repetidos, as alterações anatómicas prévias, a deposição de microcristais, a inflamação, a infeção, diversos fatores genéticos e do meio ambiente complexos e não totalmente esclarecidos interagem, levando à génese da maioria destas situações patológicas.
As doenças reumáticas originam, numa significativa parte dos casos, um grau de sofrimento apreciável, traduzível sob a forma de dor e impotência funcional. As consequências em termos de restrição de atividade, nomeadamente profissional, são reveladoras da extrema importância social e económica deste grupo de doenças.
Na maioria dos países desenvolvidos, estudos aprofundados demonstram que estas patologias contribuem para a maior parte das reformas antecipadas por doença e para a principal causa de absentismo laboral, com os custos económicos e sociais que dai advêm. Não será de admirar que, nalguns desses países, se tenham vindo a desenvolver programas de combate às doenças reumáticas. Esses programas passam sempre pela adequada formação dos seus profissionais de saúde neste capítulo das ciências médicas, levando à criação de um maior número de especialistas nestas áreas e a um melhor grau de conhecimento desta área por parte dos médicos dos cuidados de saúde primários. Isto permitirá que, a curto prazo, se diagnostiquem e se referenciem mais precocemente muitas situações, que tratadas atempadamente poderão melhorar substancialmente o seu prognóstico.
Pelo extremo impacto das doenças reumáticas sobre a saúde física, mental e social das populações, a Organização Mundial de Saúde (OMS) decretou a década de 2000 a 2010 como “A Década do Osso e da Articulação”.
As doenças do aparelho locomotor podem ser classificadas em 10 grupos distintos de acordo com a classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR – American College of Rheumatology).
Destas diversas patologias, as mais frequentes são os reumatismos periarticulares e as raquialgias que atingem cerca de 20% da população. A principal doença óssea metabólica é a osteoporose, que é muito comum em mulheres pós-menopáusicas. Apesar de as alterações radiológicas sugestivas de OA serem extremamente frequentes, só é possível detetar-se doença artrósica clinicamente significativa em cerca de 5% da população.
As doenças difusas do tecido conjuntivo são substancialmente mais raras atingindo 2% da população geral. São, contudo, mais graves e algumas delas potencialmente fatais.
As doenças reumáticas aumentam a sua prevalência com a idade, nomeadamente em relação a diversas categorias de patologias, como a OA, os reumatismos de partes moles, a osteoporose e as raquialgias. As doenças difusas do tecido conjuntivo e as espondilartrites seronegativas tendem a iniciar-se em idades mais jovens, por vezes até em idade pediátrica.
Independentemente das atitudes específicas a tomar em relação a cada situação patológica em causa, a terapêutica das doenças reumáticas rege-se por vários princípios fundamentais e aplicáveis na generalidade das doenças.

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Estado de Mal Convulsivo Generalizado – I

É umas das poucas emergências neurológicas, com uma mortalidade que ronda os 20%, principalmente dependente da causa, duração e idade. São as graves alterações cerebrais, mas, principalmente, as complicações sistémicas (metabólicas, cardiorrespiratórias, renais e autonómicas), ambas consequência de atividade convulsiva prolongada, que condicionam o prognóstico. Classicamente definido como duas ou mais crises convulsivas generalizadas tónico-clónicas (CCGTC) sequenciais sem recuperação da consciência entre elas, ou uma atividade crítica contínua com mais de 30 minutos de duração, a tendência tem sido reduzir estes tempos a fim de se iniciar o tratamento o mais precocemente possível. Assim uma definição “prática” de EMCG é a actividade convulsiva contínua de mais de 5 minutos de duração, ou duas ou mais CCGTC, entre as quais a recuperação da consciência é incompleta.
Desta maneira, pretende-se controlar o EMCG nos primeiros 30 minutos.
Quanto à etiologia do adulto, aquele que trataremos, cerca de um terço deve-se a um agravamento de uma epilepsia preexistente por suspensão brusca da medicação antiepiléptica e/ou ingestão alcoólica concomitante, noutro terço constitui a manifestação inaugural de uma epilepsia, e noutro, finalmente, deve-se a uma causa aguda, sistémica (por exemplo, encefalopatia tóxico-metabólica), ou neurológica (AVC, tumor, encefalite, etc).