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Tratamento (Síndrome do Túnel do Tarso)

O tratamento conservador não é geralmente muito eficaz. A injeção local com corticosteróide, os AINEs sistémicos e a utilização de ortóteses são algumas das armas terapêuticas de que dispomos, mas nenhuma tem revelado eficácia de forma consistente.
A descompressão cirúrgica deve ser realizada na ausência de resultados com a terapêutica conservadora.

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Ileocolite/Colite

Na DC ligeira a moderada, a terapêutica de indução depende da sua localização preferencial. Em caso de afecção do ileo e/ou cólon proximal, o budesonido na dose de 9 mg/dia, administrada durante 8 a 16 semanas, tem sido demonstrado como mais eficaz na indução de remissão em relação ao placebo ou à messalazina e igualmente eficaz e mais seguro do que os corticosteróides convencionais. Nos doentes com afecção confinada ao cólon, a sulfassalazina na dose de 3 a 6 g/dia até às 16 semanas, tem sido demonstrada como mais eficaz que o placebo, mas menos eficaz do que os corticosteróides convencionais.
Os doentes que iniciem o tratamento com sulfassalazina ou budesonido e não obtenham resposta devem ser tratados subsequentemente com prednisona, na dose de 40 a 60 mg/dia, seguido de uma redução progressiva, ou com IFX. Os doentes com doença moderada a grave ou com sintomas sistémicos devem iniciar prednisona, na dose de 40 a 60 mg/dia.
No que respeita à terapêutica de manutenção de remissão, após indução terapêutica, na DC ligeira ou moderada, a evidência de eficácia no caso dos aminossalicilatos é insuficiente como recomendação terapêutica de manutenção comprovada e os corticosteróides convencionais são também ineficazes ou demasiado tóxicos para serem recomendados. No caso dos doentes com ileocolite induzidos em remissão com budesonido, podem ser mantidos com este fármaco, na dose de 6 mg/dia, durante 3 a 6 meses adicionais. Os imunomoduladores (tiopurinas, MTX) são eficazes na terapêutica de manutenção, após indução com corticosteróides convencionais.
Nos doentes com actividade moderada a grave e em caso de corticodependência ou corticorresistência, para além dos imunomoduladores, deve ser considerado o início de terapêutica biológica.

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Terapêutica Sistémica (Rosácea)

– Antibióticos sistémicos – as tetraciclinas de 1.ª geração (tetraciclina, oxitetraciclina) e as de 2.ª geração (doxiciclina, minociclina) são os antibióticos mais utilizados, em esquemas semelhantes aos utilizados no tratamento da acne (ver “Acne”). Para além da acção antibiótica, parecem ter eficácia devido à sua acção anti-inflamatória. Doses subantimicrobianas de hiclato de doxiciclina (20 mg 2xdia) parecem ter eficácia semelhante a doses de 100 mg/dia, mas ainda não existem estudos suficientes que confirmem em absoluto estes resultados.
Os macrólidos – eritromicina, claritromicina e azitromicina – são também eficazes no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa, mas habitualmente apenas são utilizados se houver intolerância, contra-indicação ou falência do tratamento com tetraciclinas.
– Metronidazol – é uma alternativa efectiva às tetraciclinas na dose de 250 mg 2xdia, a qual deve ser reduzida após o controlo efectivo da dermatose. Deve evitar-se o consumo de álcool concomitante pela possibilidade de efeito antabus, e há que ter em conta a possibilidade de aparecimento de leucopenia e neuropatia sensitiva em tratamentos prolongados.
– Isotretinoína – em esquemas terapêuticos semelhantes aos utilizados na acne reduz significativamente as pápulo-pústulas e o componente eritematoso, mas o seu efeito parece ser menos duradouro do que na acne. Nas formas fimatosas (rinofima) poderá reduzir o volume das glândulas sebáceas e melhorar o aspecto cosmético da situação.
– Outras terapêuticas – a clonidina (anti-hipertensor com efeito vasoconstritor alfa-adrenérgico) em doses baixas (cerca de 1/4 de comprimido/dia, correspondendo a 1-2 ug/kg/dia) pode ser benéfica, reduzindo o efeito flushing nas fases iniciais da rosácea.

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Tratamentos Sistémicos (Acne)

Utilizam-se nos casos de acne moderada a grave, habitualmente associados a tratamento tópico.
– Antibióticos orais – actuam não só devido à sua acção antibacteriana, mas associam também acção anti-inflamatória, em especial as tetraciclinas.
As tetraciclinas de 1.ª geração – oxitetraciclina e cloridrato de tetraciclina – e, sobretudo, as de 2.ª geração – minociclina e doxiciclina são as mais utilizadas. As segundas têm vantagem posológica e maior comodidade de administração (1xdia), embora sejam mais caras. Utilizam-se na dose de 100 mg/dia, que se pode reduzir para 50 mg/dia quando se obtém o controlo da dermatose. Com menos frequência podem utilizar-se os macrólidos (eritromicina ou azitromicina) ou, mais raramente ainda, cotrimoxazol, sulfonas ou quinolonas.
A terapêutica antibiótica, se eficaz, deve ser prolongada por 6 meses. Não deve ser feita em monoterapia, e não deve associar-se a antibioterapia tópica (pode associar-se a retinóides tópicos ou peróxido de benzoílo), nem a retinóides orais (tetraciclinas).
Os principais problemas com a antibioterapia oral prendem-se com a emergência de resistências microbianas e com os eventuais efeitos acessórios da minociclina e doxiciclina. A primeira pode provocar síndromes vertiginosas (dose-dependentes), pigmentação cutânea, síndromes de hipersensibilidade ou auto-imunes; a doxiciclina tem potencial fototóxico, pelo que é prudente evitar a utilização durante o Verão.
– Terapêutica hormonal – está, obviamente, restringida ao sexo feminino e tem por objectivo reduzir a actividade androgénica ao nível da glândula sebácea. Combinam, habitualmente, um estrogénio (etinilestradiol) com um anti-androgénio (acetato de ciproterona, dienogest, drospirenona, clormadinona). Está indicada em mulheres com acne de agravamento pré-menstrual, com acne da mulher adulta, associada a outras manifestações de hiperandrogenismo, em jovens sexualmente activas com acne inflamatória, ou como anticoncepcional em mulheres em tratamento com isotretinoína.
– Retinóides orais – a isotretinoína é o fármaco antiacneico mais completo, uma vez que actua nos quatro factores patogénicos da acne. Contudo, dado os potenciais efeitos acessórios, a sua utilização está reservada a casos de acne inflamatória moderada a grave, resistente a outros tratamentos ou com rápida recidiva após tratamento antibiótico correcto, acne nódulo-quística, acne da mulher adulta ou em casos de acne com marcada tendência cicatricial. Deve ser administrada em doses de 0,5-0,7 mg/kg/dia, após as refeições, até atingir a dose cumulativa total de 100-120 mg/kg. A melhoria inicia-se entre o 1.° e 2.° mês de tratamento e induz remissões prolongadas, muitas vezes definitivas.
Os principais efeitos secundários são a secura das mucosas, em especial a queilite, a maior sensibilidade à radiação UV (cuidados extremos na sua administração no Verão) e o potencial teratogénico, que obriga à prevenção da gravidez em mulheres em idade fértil, até 2 meses após a suspensão do tratamento. Deve ser feito controlo laboratorial da função hepática e do perfil lipídico.
Dada a necessidade de experiência no controlo deste fármaco, a sua utilização deve ser reservada ao especialista.

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Terapêutica sistémica (Eczema)

• Em eczemas extensos e em fases de agudização, a administração de corticosteróides sistémicos pode justificar-se. Em regra deve iniciar-se com 0,5-1 mg/kg de peso/dia de prednisona, prednisolona ou equivalente, em dose única diária oral durante 7-10 dias, com diminuição progressiva da dose até à suspensão, consoante a gravidade da situação.
A administração de antibióticos sistémicos (em especial os macrólidos – claritromicina ou eritromicina) não é aceite como necessária por todos. Nas fases iniciais de tratamento, a antibioterapia oral durante 10-15 dias tem-se revelado de grande utilidade, evitando muitas vezes o recurso à corticoterapia sistémica.
Os anti-histamínicos de l.a geração, em especial a hidroxizina, têm essencialmente efeito antipruriginoso, mas não têm qualquer acção terapêutica específica. A sonolência que provocam aconselha a administração à noite. Os anti-histamínicos de 2.ª geração (cetirizina, loratadina e derivados) são menos sedantes, mas têm também menor acção antipruriginosa.
A aciclosporina A é actualmente utilizada, com alguma frequência, nos eczemas atópicos de maior gravidade e extensão, em especial no adulto. Inicia-se com uma dose de 3-4 mg/kg/dia, em 2 tomas separadas, dose esta que deve ser diminuída progressivamente em face da situação clínica. Devido aos possíveis efeitos acessórios renais, a terapêutica não deve ser prolongada por mais de alguns meses e deve ser reservada ao especialista.
Muitos doentes melhoram com a exposição solar, o que levou à utilização da fototerapia com radiação ultravioleta nestes doentes. Os esquemas de utilização são vários – ultravioleta A isolado de espectro largo ou de maior comprimento de onda (UVA-1) ou em combinação com ultravioleta B, combinação com a administração de psoraleno (PUVA) – mas estão reservados para o especialista, com a utilização de cabinas especiais de fototerapia.

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Corticosteróides

—> Corticosteróides – os corticóides são os medicamentos mais utilizados no tratamento dos surtos de atividade lúpica. Os corticóides tópicos podem ser úteis no controlo de algumas manifestações cutâneas do LES. Os corticóides sistémicos são potentes anti-inflamatórios, fundamentais no tratamento do LES moderado a grave. As doses baixas ou moderadas (até 0,5 mg/kg/dia de prednisolona ou equivalente) utilizam-se no controlo das manifestações sistémicas, cutâneo-articulares e serosite. Doses mais elevadas (1-1,5 mg/kg/dia) estão indicadas no tratamento da anemia hemolítica e trombocitopenia auto-imune, na nefrite lúpica e no envolvimento do SNC (sistema nervoso central). Quando clinicamente justificado, pode-se recorrer aos pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg/dia na dose máxima de 1 g/dia). Os corticóides devem ser reduzidos à dose mínima eficaz, assim que se consiga o controlo da doença e tomados de preferência em dose única de manhã de forma a minimizar os seus efeitos secundários.

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Tratamento (Síndrome do Túnel Cárpico)

Para casos mais ligeiros, a terapêutica médica é suficiente. Consiste na eliminação de fatores desencadeantes ou agravantes, muitos deles de origem profissional, repouso relativo, evitando movimentos repetitivos dos punhos. A utilização de talas de repouso mantendo o punho em extensão de 10°, pelo menos à noite e sempre que possível, é uma medida extremamente útil. Os AINEs sistémicos e os analgésicos podem aliviar a dor. Se estas medidas não forem suficientes, pode recorrer-se à injeção local com corticosteróides do canal cárpico, com o máximo cuidado para não injetar o nervo mediano. A melhoria pode ser definitiva ou transitória, evitando muitas vezes o recurso à cirurgia.
Se a causa for profissional, devem ser consideradas modificações ergonómicas no local de trabalho, como o uso de suportes para teclado e antebraço ou o ajuste da altura do teclado do computador, para os profissionais de informática. Devem ser evitadas posições de flexão mantida do punho.
A cirurgia consiste na descompressão do canal cárpico por secção do ligamento transverso do carpo. As indicações são os seguintes:
– Fraqueza e atrofias musculares da eminência tenar.
– Hipostesia permanente no território do nervo mediano.
– Evolução da sintomatologia durante mais de 2 anos.
– Ausência de melhoria após a 3.a infiltração local quando objetivado pelo estudo da velocidade de condução nervosa sensitiva.

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Farmacoterapia na asma – Agonistas de curta duração de ação

Os fármacos aplicados é em caso de necessidade, uma vez que atuam de forma rápida nos sintomas através da reversibilidade da broncoconstrição, denominam-se de alívio, englobando os agonistas de ação curta, anticolinérgicos de curta duração de ação, metilxantinas de curta duração de ação e corticosteróides sistémicos.
Agonistas de curta duração de ação (salbutamol, terbutalina, procaterol, fenoterol) conduzem ao relaxamento do músculo liso revertendo rapidamente a broncoconstrição (início de ação em 3-5 minutos) e promovendo um aumento do clearance mucociliar.
Permitem o alívio sintomático e previnem os eventos passíveis de provocar broncoconstrição, nomeadamente no exercício físico. Não estão recomendados na terapêutica regular da asma, mas no tratamento das exacerbações, onde vários trabalhos demonstram a melhoria dos sintomas e da função respiratória. Principais efeitos adversos são: tremor, taquicardia e hipocaliemia (se em doses elevadas). As formulações orais e parentéricas não devem ser utilizadas dada a menor eficácia e maior número de efeitos sistémicos adversos comparativamente à via inalada.

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Farmacoterapia na Asma – Corticosteróides sistémicos

– Corticosteróides sistémicos (prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona) têm como principal indicação a asma de difícil controlo (degrau 5 da terapêutica de manutenção) e as exacerbações. A administração prolongada implica a monitorização de possíveis efeitos secundários sistémicos, devendo o fármaco ser diminuído/suspenso o mais precocemente possível.