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759984 180x180 - Tratamento de Suporte

Tratamento de Suporte

O tratamento de suporte tem como objetivo principal manter a homeostasia até a destoxicação estar terminada e ao mesmo tempo prevenir e tratar as complicações secundárias, e inclui:
Proteção da via aérea com intubação endotraqueal precoce nos doentes:
Com depressão do estado mental, nomeadamente, os que não respondem a estímulos verbais, os que não c:onseguem estar sentados e beber líquidos sem ajuda, os que têm convulsões.
Com risco elevado de aspiração do conteúdo gástrico, sobretudo se estiver preconizada a descontaminação digestiva.
• Que necessitem de ventilação mecânica.
—> Ventilação mecânica nos doentes:
• Com insuficiência respiratória aguda, depressão respiratória (PCO2>45 mmHg) ou hipoxia, sendo fundamental a monitorização atempada da oximetria e dos gases no sangue arterial.
• Com depressão do SNC incluindo letargia significativa e coma (Glasgow <7). • Com necessidade de sedação e/ou paralisia nas situações de hiperactividade neuromuscular, de forma a prevenir complicações como a hipertremia, a acidose e a rabdomiólise. -» Tratamento das arritmias, tendo em conta que, para além do uso de drogas anti-arrítmicas, poderá ser necessário corrigir alterações ácido-base e eletrolíticas. —> Suporte hemodinâmico com manutenção da perfusão tissular:
• A hipotensão deve ser corrigida com administração de volume.
• As aminas vasoactivas, como a noradrenalina, estão preconizadas nas situações em que se estabelece insuficiência cardíaca (antidepressivos tricíclicos).
—» Tratamento das convulsões, reconhecendo outras causas subjacentes que possam estar implicadas, como isquemia, edema e hipertermia.
—> Correção das alterações da temperatura evitando extremos.
—> Correção dos distúrbios metabólicos.
—> Suporte em caso de disfunção renal e/ou hepática.
—> Prevenção das complicações secundárias.

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Suporte Nutricional

O suporte nutricional pode ser utilizado de várias formas: oral, entérica (NE) e parentérica (NP).
Para doentes severamente malnutridos, deve ser iniciado um suporte nutricional no período pré ou peri-operatório de doentes do foro cirúrgico, pois está provada a diminuição de complicações pós-operatórias; não está provado esse benefício em doentes moderadamente desnutridos ou bem nutridos.
Deve preferir-se sempre o suporte nutricional oral ou entérico.
As necessidades calóricas podem ser obtidas através de diversas fórmulas já antes referidas. A mais frequentemente utilizada é a equação de Harris-Benedict (ver antes).
Em doentes críticos há alguma evidência de que, inicialmente, não se deverão ultrapassar 70% das necessidades calóricas calculadas, evitando o overfeeding syndrome. Se simultaneamente fornecermos 100% das necessidades proteicas avaliadas, estaremos a permitir a “subnutrição permissiva” para a qual existe alguma evidência de ser benéfica em doentes críticos.

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Descolamento da Retina

Separação das camadas sensoriais da retina das camadas de suporte (epitélio pigmentado).

MEDICINA394F23A 1 180x180 - Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

O médico é frequentemente confrontado com a necessidade de iniciar ou prolongar uma modalidade terapêutica, num doente de prognóstico vital muito reservado e em quem esta nova terapêutica provavelmente não trará qualquer benefício. Nestes casos, em que a terapêutica proposta eventualmente não deve ser iniciada ou deve ser suspensa, importa perguntar:
– É legítimo não iniciar ou suspender um tratamento que poderá, se efectuado, manter a vida do doente por mais algum tempo.
– Quem decide e com que critérios.
– Que tipo de cuidados se podem suspender.
– Em que tipo de doentes?
Estas decisões são tomadas numa atmosfera plena de sinais contraditórios:
– Os tratamentos envolvem sempre um custo económico e físico considerável, pelo que há que esperar algum benefício da sua aplicação.
– Assistimos a um incremento dos processos judiciais por má prática médica, a que respondemos com uma medicina defensiva, que nos leva a utilizar toda a nossa capacidade técnica independentemente das vantagens esperadas.
– Somos incentivados a poupar e racionar recursos.
– Ênfase na autonomia dos doentes na escolha das opções terapêuticas que desejam receber em detrimento do princípio da beneficiência, em que o médico escolhia por eles e para seu bem.
– Discussão popular, em geral mal orientada, de conceitos de bioética como a autonomia, qualidade de vida, eutanásia…
A importância deste tópico é ilustrada em estudos recentes relatando que, em 35% dos óbitos em enfermarias hospitalares e em 70% dos óbitos nas UCI, foi decidida, em função do prognóstico do doente e a anteceder a sua morte, suspender a terapêutica activa.

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Tratamento (Anorexia e Caquexia)

Diversas medidas têm sido preconizadas no controlo desta síndrome:
—> Suporte nutricional – frequência e volume de refeições, conteúdo qualitativo, suplementos, enquadramento social.
—> Terapêutica farmacológica – corticóides, progestagénios (acetato de megestrol,160 mg/dia oral, eventualmente doses superiores) e antidopaminérgicos (metoclopramida e domperidone) são os grupos farmacológicos mais usados. Existem também referências a outros como: anti-histamínicos (ciproheptadina), androgénios/anabolizantes, óleo de peixe (rico em ácido eicosapentanoico) ou talidomida.
—> Intervenção não farmacológica – esclarecimento adequado do doente e familiares sobre a síndrome e os possíveis objectivos, estimulação de exercício físico adaptado e, quando possível, evitar o confinamento físico do doente a uma residência ou divisão da mesma.

tala para punho e polegar 180x180 - Tratamento (Dedo em gatilho)

Tratamento (Dedo em gatilho)

O tratamento inicial passa por medidas de proteção articular tais como: evicção de movimentos repetitivos, repouso frequente, utilização de talas e de ajudas técnicas de suporte para a execução de tarefas dependentes da articulação afetada. Uma das medidas mais importantes é a imobilização com tala de apoio. Medidas fisiátricas semelhantes às da tenossinovite de DeQuervain podem ser aplicadas.
Para o alívio da dor pode recorrer-se aos AINEs orais e tópicos. A injeção local na região peritendinosa com uma mistura de corticosteróide e anestésico é geralmente necessária. A injeção local é suficiente, na maioria dos casos, para o alívio imediato da dor.
A intervenção cirúrgica é raramente necessária, para casos refratários à terapêutica médica.

UTI   Hospital Mário Dourado Sobrinho   Irecê   BA 180x180 - Suporte Nutricional em Cuidados Intensivos

Suporte Nutricional em Cuidados Intensivos

Os doentes portadores de má-nutrição têm globalmente pior prognóstico em termos de morbilidade e mortalidade.
A má-nutrição é um achado frequente à entrada do hospital e muitas vezes agrava-se durante o internamento por diversas razões:
– Efeito catabólico da patologia que motivou o internamento.
– Pouca atenção dada às limitações físicas e à redução de apetite.
-Início tardio de suplementação nutricional.
– Dietas incorretamente elaboradas, nomeadamente sem respeitarem as necessidades calóricas e proteicas.
– Interrupção frequente da dieta por razões válidas e, muitas vezes, não válidas.
O início de suporte nutricional é ditado sobretudo pela experiência clínica, mas também por alguns estudos clínicos controlados. Este suporte deve incidir sobretudo nas seguintes circunstâncias:
– Desnutrição, julgada por critérios clínicos.
– Previsível incapacidade de assegurar a nutrição oral nos dias subsequentes.
– Falência multiorgânica.
Não há total concordância acerca da influência da nutrição nos objetivos mais nobres, nomeadamente na duração de ventilação mecânica controlada, duração de estadia na UCI ou mortalidade.
Não há também acordo acerca da melhor altura de iniciar o suporte nutricional.
É universalmente aceite que a via de alimentação preferencial é a via entérica. A mesma deve ser iniciada precocemente em doentes previamente mal nutridos, ou que previsivelmente não venham a dispor de via entérica durante 5 a 7 dias.
Os objetivos do suporte nutricional no doente crítico são:
– Antagonizar os efeitos adversos da má-nutrição.
– Idealmente modular a atividade da doença subjacente.
O 1.° objetivo é assegurado através da atenuação do balanço azotado negativo e do catabolismo inerente às situações clínicas do doente crítico, que nunca é completamente reversível.


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Suporte Metabólico, Nutricional e da Falência Gastrintestinal

Num campo cheio de incertezas, aceitamos como factos:
—> O suporte nutricional precoce melhora a cicatrização de ferida cirúrgica, melhora marcadores de competência imunológica e reduz a susceptibilidade a infeções
-» A nutrição entérica precoce, mesmo que apenas parcial (10 a 30 ml/hora de solução com 1 kcal/ml), e nesse caso associada a suplementação parentérica, melhora o prognóstico e previne a sépsis na UCI.
-» A utilização dos chamados imunonutrientes, fórmulas enriquecidas com arginina, nucleótidos e ácidos gordos, ou a suplementação da dieta com glutamina, parece trazer algumas vantagens em termos de redução do risco infecioso e demora média na unidade nos doentes com sépsis grave ou MODS.
—» O controlo estreito da glicemia para valores <110 mg/dl no doente cirúrgico e <150mg/dl no doente médico, necessitando frequentemente de insulinoterapia contínua, melhora o prognóstico destes doentes, em geral com aportes importantes de glicose e.v. e com reduzida tolerância a hidratos de carbono. —> A terapêutica com fatores de crescimento e anabolizantes foi em geral dececionante e não pode presentemente ser recomendada.
A prevenção da úlcera de stress e da hemorragia digestiva está indicada na sépsis, principalmente em doentes submetidos a ventilação mecânica, trauma, ou queimados.
Os agentes recomendados presentemente são a ranitidina, na dose de 50 mg 8/8 horas, ou o omeprazol. 40 mg e.v. 12/12 horas, podendo em doentes de grande risco usar-se uma perfusão contínua de 120 a 160 mg nas 24 horas. A alimentação entérica precoce (<48 horas após admissão) é igualmente considerada preventiva de hemorragia digestiva.

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Falência Renal

As indicações e especificações técnicas para o início de terapêutica de suporte renal extracorporal.
Apesar de não haver evidência científica que suporte a escolha de qualquer um dos tipos de modalidade dialítica, intermitente ou contínua, do tipo de membrana extracorporal mais ou menos biocompatível, ou da dose de diálise ideal no tratamento de doentes com sépsis e/ou MODS com insuficiência renal aguda, o autor prefere técnicas contínuas ou híbridas, nomeadamente a hemodiafiltração venovenosa contínua ou o SLEDD (slow low efficiency daily dialysis); débitos de solução dialisante, o melhor determinante da dose de diálise fornecida, não inferiores a 1 L/hora; volumes de reposição nunca inferiores a 1 L/hora; débitos de sangue de 120 a 180 ml/minuto, para obter clearances de ureia superiores a 25 ml/minuto.
As técnicas depurativas contínuas com maiores volumes de ultrafiltração, com o intuito de remover citoquinas e outros mediadores inflamatórios, não provaram ter qualquer vantagem no prognóstico da sépsis/MODS.

meditacao respiracao 180x180 - Respiração

Respiração

É o ponto B do suporte básico de vida. Através da inspeção, da palpação e da auscultação é fundamental garantir que o doente respira ativamente. Caso o faça deve-se fornecer oxigénio suplementar e manter a vigilância da patência da via aérea. Em qualquer dificuldade respiratória ou em presença de um doente inconsciente deve-se assegurar uma via aérea definitiva através da entubação traqueal.
Enquanto tal medida não é conseguida deve-se fornecer ventilação assistida através de:
– Respiração boca a boca.
– Ambu – este dispositivo administra ventilação através de uma máscara facial que deve estar bem adaptada e conecta a uma fonte de oxigénio de alto fluxo com um débito igual ou superior a 15 L/minuto. A eficiência deste método ventilatório de recurso pode ser aferida através da inspeção do tórax ou auscultação pulmonar ou ainda através de oximetria transcutânea. Idealmente este procedimento é efetuado por duas pessoas uma das quais garante uma boa adaptação da máscara à face enquanto a outra manobra o balão e mantém a rectificação da via aérea.
Enquanto se ventila desta maneira o doente, é importante ter o equipamento de aspiração pronto e utilizável de forma a aspirar eventuais secreções da orofaringe, sangue ou regurgitação de conteúdo gástrico. O risco de aspiração de conteúdo gástrico é minimizado mantendo o doente em posição de Trendelenburg. Todo o equipamento necessário para obter uma via aérea definitiva deve estar facilmente disponível.
A administração de oxigénio pode ser feita através de cateter nasal, máscara simples ou máscara de Venturi (existem vários tipos destas máscaras fornecendo FiO2 diferentes em função do débito de oxigénio fornecido – 24%, 28%, 31%, 35% e 50%) nos doentes em respiração espontânea. Nos doentes sob ventilação assistida com Ambu, a fonte de oxigénio está diretamente conectada ao dispositivo com o fluxo máximo disponível. Antes de tentar uma via aérea definitiva é importante pré-oxigenar de forma a possibilitar uma saturação de oxigénio arterial que permita tolerar eventuais dificuldades na entubação.
Se possível, o doente deve estar monitorizado e todas as disfunções cardiocirculatórias são avaliadas e tratadas simultaneamente, designadamente as manobras de restabelecimento da circulação através de massagem cardíaca externa naqueles doentes em que se documente ausência de pulso.
—> Máscara laríngea – é um dispositivo que permite ventilação assistida de uma forma mais fácil, não exigindo treino na entubação traqueal nem laringoscopia direta. Foi desenvolvida para servir como alternativa nos casos de entubação difícil. Trata-se de um tubo de grande calibre que termina numa máscara insuflável que se adapta perfeitamente à hipofaringe, ocluindo o esófago permitindo a ventilação pulmonar sem fuga de ar para o estômago. Existem outros dispositivos relacionados mas este é, talvez, o mais difundido entre nós. O seu uso deve ser monitorizado, preferencialmente através de capnografia.
A máscara laríngea tem de ser encarada como um método de recurso dado que não permite a aspiração da hipofaringe nem impede a aspiração de conteúdo gástrico.