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200814193250protese em corpo cavernoso 180x180 - Terapêutica Cirúrgica (Disfunção Eréctil)

Terapêutica Cirúrgica (Disfunção Eréctil)

A última linha terapêutica é exclusivamente constituída por técnicas cirúrgicas. Estas devem ser executadas por cirurgiões com treino em cirurgia andrológica, embora a sua indicação possa partir de qualquer sexólogo ou andrologista.
A técnica de laqueação das veias penianas foi inicialmente proposta em 1985 para tratamento da “fuga venosa”. Esses autores propunham a laqueação da veia dorsal do pénis e das suas colaterais. A técnica foi largamente utilizada nos finais da década de 80 e nos primeiros anos da década de 90, até cair em descrédito, pela publicação de elevadas taxas de insucesso quando os resultados eram analisados a médio e longo prazo.
De facto, considerada globalmente, a cirurgia de laqueação venosa pode ter taxas de sucesso de 70 a 85% se considerarmos os resultados 6 meses depois da cirurgia, mas o número de doentes que se mantém sem queixas erécteis baixa para números da ordem dos 20-30% ao fim de 2 anos depois de operados.
A patologia arterial é a etiologia mais frequente da disfunção eréctil orgânica nos homens com mais de 40 anos. O tabagismo, alcoolismo, a hipertensão, as hipercolesterolemias são factores de risco de aparecimento da aterosclerose. E as lesões arteriais do tecido cavernoso são essencialmente ateroscleróticas, embora também possam ser displásicas, devidas a diabetes, traumáticas e iatrogénicas. A correcção da doença arterial obstrutiva do sector aorto-ilíaco com arteriopatia dos membros inferiores e DE é aconselhada por técnicas de cirurgia vascular ou endovascular. A cirurgia das pudendas ou dos seus ramos só está indicada nos doentes jovens, com impotência arteriogénica por lesão arterial congénita ou em consequência de lesão traumática pélvica, perineal ou peniana. As várias revisões de casos operados que têm sido publicados na literatura mostram resultados favoráveis variáveis entre 15 e 80%. O principal motivo aparente para essas enormes diferenças parece residir em inadequada estandardização dos métodos de análise. Com cada vez mais eficazes terapêuticas para a disfunção eréctil arteriogénica, como é o caso das novas terapêuticas orais e transuretrais, para não falar da auto-injecção intracavernosa, a cirurgia da patologia arterial perdeu muito território de acção. Contudo, é ainda indiscutível a sua utilização nos casos de patologia arterial localizada, congénita ou provocada por traumatismos pélvicos, especialmente se forem doentes jovens, preferentemente com menos de 35 anos de idade.
A primeira prótese peniana foi descrita em 1965, com a implantação em vários doentes de umas estruturas cilíndricas rígidas de polietileno no interior dos dois corpos cavernosos. O êxito inicial não teve continuidade quando se constatou que se davam processos de rejeição por parte do organismo, com ulceração do tecido subcutâneo e explantação das próteses. A grande revolução surgiu em 1970, nos Estados Unidos, quando surgiram umas próteses flexíveis, formadas por silicone, que demonstraram elevada eficácia e baixa taxa de complicações. As primeiras próteses hidráulicas surgiram pouco tempo depois. A partir daí e até à actualidade, as próteses penianas tiveram um percurso que podemos classificar de notável, com o aparecimento de modelos cada vez mais aperfeiçoados e com elevadas taxas de sucesso e de satisfação por parte dos doentes. Mas, apesar desse elevado grau de satisfação, as próteses penianas representam o último recurso terapêutico para os indivíduos com DE orgânica. Na verdade, só quando existe a garantia da irrecuperabilidade do tecido cavernoso, é licito ponderar a sua implantação.

IMG 4235 180x180 - Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.

trasplante renal 1024x768 180x180 - Membranas

Membranas

As técnicas contínuas de substituição renal utilizam hemofiltros cujas membranas dialisantes são compostas por substâncias sintéticas ou semi-sintéticas como: polisulfona, poliamida, polimetilmetacrilato ou um copolímero de acrilonitrilo e metalilsulfonato de sódio (AN69). São membranas com poros maiores do que as membranas celulósicas e são hidrofóbicas. Estas membranas permitem a passagem de moléculas maiores do que as que atravessam as membranas de celulose utilizadas na hemodiálise convencional.
As membranas sintéticas têm ainda a vantagem de serem mais biocompatíveis, não desencadeando reações imunológicas que poderiam, elas próprias, amplificar a liberação de citoquinas e ativar o sistema do complemento.
Os hemofiltros ou dialisadores têm um desenho estandardizado e são constituídos por milhares de fibras de dimensões capilares da membrana semipermeável, montadas em paralelo no interior de um invólucro cilíndrico constituído por um material plástico rígido. O sangue, depois de entrar numa câmara numa das extremidades do dispositivo, é distribuído através destas fibras capilares da membrana dialisante. Depois de ter percorrido o capilar, o sangue coleta-se numa câmara na outra extremidade do dialisador, regressando ao doente através da tubuladura extracorporal. O compartimento do ultrafiltrado ou da solução dialisante é todo o espaço que rodeia o exterior dos capilares. Este compartimento tem, habitualmente, duas aberturas. Uma delas serve para fazer chegar a solução dialisante, enquanto a outra é responsável pela saída do efluente.

DSC 4339 180x180 - O futuro da monitorização hemodinâmica

O futuro da monitorização hemodinâmica

Parafraseando Niels Bohr, prediction is very difficult, especially about the future. Portanto, sem querer correr grandes riscos diria que o futuro da monitorização hemodinâmica poderá residir no desenvolvimento de novas tecnologias, novos parâmetros hemodinâmicos, novos métodos de análise e de avaliação. Terá aqui um papel importante a miniaturização e desenvolvimento de novos sensores, o desenvolvimento de técnicas não invasivas para obter parâmetros que anteriormente só se conseguiam com métodos invasivos, avaliação direta ou indireta de parâmetros que traduzem a disfunção a nível celular, nomeadamente o VO2.
No entanto, não nos podemos esquecer que os sistemas biológicos são sistemas complexos, abertos e dinâmicos. Este sistema unificado está interligado pelas mais complexas relações e equilibrado. E presentemente sabe-se que a medição de um parâmetro isolado não é suficiente para inferir o comportamento das outras variáveis ou componentes.
Outro aspecto é que a “saúde” não pode ser entendida como uma situação estacionária e estática. Pelo contrário, a “saúde” é caracterizada por marcada variabilidade, a qual é não linear e funciona em diversas escalas diferentes. Por vezes a “doença” caracteriza-se apenas pela perda dessa variabilidade e complexidade.
Por último, estas potenciais novas tecnologias e parâmetros devem ser bem estudados e validados antes de serem introduzidos na clínica para que os dados que transmitem se traduzam em objetivos terapêuticos com impacto positivo no prognóstico dos doentes.
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Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo

Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo
Tal como apresentado, existem várias técnicas contínuas usadas no tratamento da IRA. Usam os mesmos princípios físicos da HDI para conseguir a remoção de fluidos e solutos, mas são operacionalmente diferentes. As suas características fundamentais são:
—> Fluxo sanguíneo (Qb) baixo (100 a 200 ml/minuto).
—> Fluxo de dialisante baixo (1 a 2 L/hora).
—> Saturação completa da solução dialisante limitando a depuração por difusão.
—> A ultrafiltração contínua resulta em perdas significativas de água plasmática que deve ser reposta – solução de reposição.
—> O balanço hídrico é conseguido variando a taxa de administração do fluido de reposição.
—> O tempo não é um fator limitativo na remoção de fluidos e solutos dado que o procedimento se prolonga por mais de 24 horas ao contrário do que acontece com a HDI.

IMG 3527 180x180 - Lesão Renal Aguda

Lesão Renal Aguda

A lesão renal aguda manifesta-se por um espectro contínuo que vai desde a lesão incipiente, rapidamente reversível, mas só por si já capaz de influenciar negativamente o prognóstico do doente hospitalizado, até à lesão estrutural mais grave e estabelecida, com necessidade de técnicas depurativas de substituição da função renal.
O que chamávamos insuficiência renal aguda é modernamente denominada lesão renal aguda (AKl – acute kidney injury), utilizando-se na sua definição e classificação prognóstica apenas o valor da creatinina sérica (Cr.) e da diurese. Define-se como: “Redução abrupta (em 48 horas) da função renal, correspondendo a uma elevação da creatinina no soro igual ou superior a 0,3 mg/dl, ou o seu aumento percentual em 50% (aumento de 1,5 vezes), ou uma redução da diurese para menos de 0,5 ml/kg/hora por mais de 6 horas. Tudo isto num contexto clínico plausível e após adequada ressuscitação de volume.
Estes critérios, eventualmente excessivamente sensíveis, têm como objetivo assegurar que a alteração da função renal é de facto aguda e enfatizar que até uma elevação de 0,3 mg/dl na creatinina pode ter repercussão substantiva no prognóstico.

microcirurgia 180x180 - Técnicas Percutâneas

Técnicas Percutâneas

A reparação cirúrgica da válvula mitral é a opção preferencial para o tratamento da IM grave. Mais recentemente têm surgido técnicas de “reparação” percutâneas, que vão desde o encerramento de leak paravalvulares, reparação de folhetos (edge-to-edge), anuloplastia do seio coronário com vários dispositivos (Monarc, Carillon) até implantação de próteses, tendo sido já publicados estudos clínicos e pré-clínicos.

Articulo Principal infecciones 180x180 - Anestésicos Locais

Anestésicos Locais

Os AL (anestésicos locais), universalmente conhecidos pelo seu papel nas práticas anestésicas que permitem a execução de pequenos actos cirúrgicos, são também utilizados na cirurgia major em técnicas regionais praticadas pelos anestesiologistas – bloqueios epidurais, subaracnoideus, dos plexos, etc. – e constituem ainda uma poderosa arma no combate à dor, tanto na dor aguda peri-operatória (isoladamente ou em associação com analgésicos opióides), como na dor crónica, onde técnicas idênticas podem ser utilizadas.

vacina 1 180x180 - Métodos Invasivos

Métodos Invasivos

A terapêutica invasiva com técnicas anestésicas, cuja caracterização típica são os bloqueios nervosos, podem ser equacionada, numa perspectiva estratégica para a dor crónica, a quatro níveis diferentes:
– O diagnóstico.
– A cura.
– A reabilitação funcional.
– O alívio da dor severa.

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Cápsula Versus Enteroscopia

Não havendo regra fixa, é geralmente aceite que uma investigação mais avançada do delgado só deva ser feita depois de duas EDA (de preferência uma delas com colonoscópio pediátrico e sedação anestésica). As duas técnicas não têm de ser postas em alternativa, antes se complementam em muitos casos, ainda que ambas sejam muito laboriosas e dispendiosas.
– A cápsula não permite biópsias, não faz HE e não pode ser usada em casos de estenose ou anatomia alterada (cirurgia prévia); a leitura é muito demorada (milhares de imagens) e a sensibilidade é baixa (falsos negativos).
– A enteroscopia utiliza aparelhos de 250 cm, exige anestesia e, mesmo nas melhores séries, poucas vezes atinge ao ileo médio (completam-se a enteroscopia e a colonoscopia com ileoscopia, mas é aceite por todos que não devem ser feitas na mesma sessão). Pode ser feita com técnica de empurramento (push), difícil e demorada quando se formam ansas, mesmo com overtube, e por enteroscopia de duplo balão (push and pull): a insuflação/desinduflação de balões na ponta do enteroscópio e do overtube; ou seja, o objectivo é fazer do delgado um “harmónio” (cada vez mais apertado) sobre o enteroscópio. Ainda não é praticada em todos os centros.
—> Indicações para enteroscopia – HDM com intenção de HE; hemorragia oculta persistente, confirmação histológica de lesões detectadas pela cápsula ou enteroclise, avaliação inicial na HDM em caso de estenoses ou alteração anatómica cirúrgica.