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Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

11 180x180 - Terapêutica Farmacológica da HTA Não Complicada

Terapêutica Farmacológica da HTA Não Complicada

A abordagem farmacológica da HTA deve ser sempre sequencial (ou concomitante) com a não farmacológica (acima descrita). Não existem hoje em dia grandes dúvidas sobre a abordagem dos doentes hipertensos, já que esta, por ser uma das áreas mais estudadas em medicina, fornece naturalmente evidência de boa qualidade de suporte às nossas opções.
Os ensaios clínicos mais importantes demonstram que, para o mesmo grau de baixa da tensão arterial, os benefícios são relativamente sobreponíveis, independentemente do fármaco utilizado – o que permite concluir que o benefício é o da baixa da tensão arterial per si. Esta influi beneficamente nos outcomes clínicos relevantes (AVC e EAM (enfarte agudo do miocárdio), com menor impacto na ICC (insuficiência cardíaca conjuntiva).
– Classes de fármacos anti-hipertensores.
Existem diversas classes de medicamentos anti-hipertensores disponíveis no mercado no nosso país.
Podem classificar-se os medicamentos anti-hipertensores em seis grupos, dependendo do seu mecanismo de ação:
Diurético (D) – tiazidas e análogos; diuréticos da ansa; diuréticos poupadores de potássio; inibidores da anidrase carbónica; diuréticos osmóticos; associações de diuréticos.
Modificadores do eixo renina angiotensina – IECAs (inibidores da enzima de conversão da angiotensina); ARA (antagonistas dos receptores da angiotensina).
Bloqueadores da entrada do cálcio (BCC).
Depressores da atividade adrenérgica: alfa-bloqueantes; bloqueantes (BB); alfa-2-agonistas centrais.
Vasodilatadores centrais.
Outros

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Medidas Gerais – AVC

Incluem a redução da tensão arterial, tratamento da diabetes, redução do colesterol com dieta e estatinas em todos os doentes com colesterol >160 mg/ml, abstinência de tabaco, redução da ingestão de álcool (abstinência se o AVC tiver sido hemorrágico; máximo de três copos (30 g/etanol)/dia se tiver sido isquémico), redução ou controlo do peso, dieta com baixo teor de sal e gorduras saturadas e elevado teor de frutas, vegetais e fibras, e exercício físico regular. As mulheres que tomem anticoncetivos orais devem passar a utilizar outro método anticoncetivo. A terapêutica hormonal de substituição está contraindicada.


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251 180x180 - Fatores de risco - Controlo da tensão arterial

Fatores de risco – Controlo da tensão arterial

Os valores alvo deverão ser < 130/80 mmHg. No doente diabético ou com proteinúria >3g/dia, tentar reduzir a pressão arterial abaixo de 125/75 mmHg. Não havendo contra-indicações, usar um IECA ou um ARA como 1ª escolha, adicionar sempre um diurético como 2.a droga; se o DFG <60 ml/min, optar por um diurético de ansa (furosemido).

diabetes hipertensao 180x180 - Hipertensão (Avaliação Pré-Operatória)

Hipertensão (Avaliação Pré-Operatória)

—> Nunca interromper bloqueantes ou clonidina;
—> A suspensão de IECA ou antagonistas do receptor da angiotensina no dia da cirurgia pode reduzir as flutuações de pressão arterial no peri-operatório.
—> Hipertensão no pós-operatório pode dever-se a dor, hipoxia, agitação/delírio, bexiga não drenada.
—> O tratamento de hipertensão, enquanto não existe via digestiva, pode ser feito provocando balanço hídrico negativo, com terapêutica sublingual, captopril 6/6 horas de preferência, em alternativa nifedipina, ou com o labetalol e.v., 12,5 a 25 mg de 6/6 horas, monitorizando a tensão arterial e a frequência de pulso.

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Tratamento médico do doente em diálise – Dieta e Nutrição

No início de tratamento dialítico, muitos doentes apresentam sinais de desnutrição devido a perda de massa muscular resultante de perturbações do apetite e do aumento do catabolismo que ocorrem durante a evolução da DRC. Com o início da terapêutica dialítica, verifica-se em geral a recuperação do apetite, sendo desejável que o doente adquira um bom estado de nutrição, importante determinante do seu bem-estar, reabilitação e sobrevivência. Assim, a dieta não deve ser excessivamente restritiva, sendo aconselhável uma ingesta diária com cerca de 1,2 g/kg de proteínas e 35 Kcal/kg de peso/dia. A ingestão de sódio deve ser individualizada de acordo com a tensão arterial, mas mesmo no doente com tensão arterial normal ou baixa, a restrição de sódio é recomendável para limitar a sede e, portanto, o aumento ponderal entre diálises. A restrição de potássio de moderada assim como a restrição de fósforo, sendo este um dos elementos importantes na prevenção da doença óssea.

EpistaxisAtomizeintonose 180x180 - Epistaxe

Epistaxe

Hemorragia da fossa nasal. Embora haja inúmeras causas de epistaxe, as mais frequentes na clínica são a epistaxe espontânea, e a epistaxe de origem hipertensiva.
A epistaxe espontânea localiza-se na área de Kiesselbach, é geralmente pouco abundante e fácil de controlar. A epistaxe de origem hipertensiva afecta doentes mais idosos, é geralmente mais abundante e mais difícil de controlar. A resolução da hemorragia passa pela tranquilização do doente, limpeza das fossas nasais com remoção dos coágulos existentes, e medição dos sinais vitais. Se a epistaxe for anterior, pode ser controlada com compressão digital da ponta do nariz ou por cauterização com nitrato de prata da zona sangrante. Se não for possível identificar o ponto sangrante, deve fazer-se tamponamento anterior e/ou posteriores da fossa nasal (por exemplo, Merocel), devendo o doente fazer antibioterapia sistémica durante o tamponamento (3-5 dias).
É essencial o controlo da tensão arterial. Em casos de difícil controlo da hemorragia, aconselha-se internamento, sedação e controlo analítico. Raramente é necessário tratamento mais radical (por exemplo, laqueação cirúrgica das artérias etmoidais, artéria maxilar interna ou artéria esfenopalatina, ou angiografia com embolização selectiva).

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Tratamento I (Ascite)

A gravidade clínica da ascite foi classificada em três graus, pelo IAC (International Ascites Club), que tem emanado guidelines, com propostas terapêuticas: grau 1 – ascite só detectável pela ecografia, sem semiologia clínica, que não necessita de tratamento; grau 2- ascite moderada, com distensão abdominal evidente; grau 3 – ascite volumosa com ascite sob tensão.
A terapêutica da ascite obriga a três requisitos: restrição de sódio, restrição de água e terapêutica diurética. A restrição de sódio a 1 g/dia (ou seja, 2 g/dia de cloreto de sódio ou sal da cozinha), propicia um balanço negativo do sódio, compensando a tendência para retenção. Pode ser a única medida necessária para regressão da ascite, em casos de pequeno volume, inicial, de líquido ascítico (10-20%). Nos restantes doentes, é imperativa a adição de terapêutica diurética à restrição salina; recomenda-se aos doentes que abdiquem de alimentos salgados (queijos e produtos de charcutaria com sal, entre outros) e não adicionem sal aos alimentos cozinhados. Os substitutos do sal contêm cloreto de potássio, o que pode precipitar hipercaliemia em doentes tratados com antagonistas da aldosterona.
A restrição de água é mandatória quando se associa hiponatremia de diluição à ascite, qu obriga a ingestão inferior a 500 ml/dia; na ascite não complicada recomenda-se não exceder o limite de 1000 ml/dia em líquidos.
A terapêutica diurética dirige-se à fisiopatologia da ascite, inibindo a acção do sistema renina-angiotensina-aldosterona, pela prescrição obrigatória de espironolactona, que é um diurético antagonista da aldosterona, com efeito natriurético moderado no tubo distai. Tem início de acção lento e conduz à retenção de potássio sem condicionar hipercaliemia em doentes com função renal preservada. O seu mecanismo de acção é específico para as células do tubo distal, aumentando a reabsorção de sódio por facilitar a permeabilidade da membrana luminal ao sódio e estimular a actividade da bomba Na/K-ATPase na membrana basolateral da celular ductular. A espironolactona interage com um receptor citoplasmático de localização basocelular e com um receptor no núcleo com acção na expressão dos genes dos receptores para a aldosterona.
Pode ser usada isoladamente, mas quando é necessária a escalada para dose alta para atingir a resposta diurética, associa-se habitualmente à furosemida. Esta é um diurético com acção na ansa de Henle, com efeito natriurético potente e rápido, mas com rápida espoliação de volume e de potássio, que devem ser controlados pelo ajuste posológico, variável consoante a resposta individual de cada doente.
A escalada terapêutica depende da experiência prévia do doente, da duração da ascite e do limiar de resposta renal, monitorizado pelo ionograma urinário, que indica, pelo valor da natriurese em 24 horas, qual o nível de activação de retenção salina; assim, um valor de natriurese inferior a 10 mEq/dia requer dose elevada de espironolactona >200 mg/dia e associação com >40 mg/dia de furosemida.
Quando se trata de doente com ascite crónica tratada em ambulatório com regime estável, deve-se iniciar o tratamento a partir dessa posologia e ajustá-la para corrigir o agravamento recente. Se se tratar de ascite recente, sem resposta ao repouso no leito e restrição salina, pode-se iniciar espironolactona isolada (25-50 mg/dia, até 100 mg/dia), em toma única matinal, que se incrementa gradualmente para 100-150-200 mg/dia, de 4/4 dias, se não houver resposta. A combinação com furosemida (40 mg/dia) impõe-se quando se ultrapassa a dose de 100 mg/dia de espironolactona sem efeito; a partir daí, incrementa-se alternadamente um ou outro, por patamares de 4 dias (3-5), até 400 mg de espironolactone e 160 mg de furosemida, que é a dose máxima descrita.

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Terapêutica (Doença Mista do Tecido Conjuntivo)

Não existindo um tratamento específico para a DMTC, a terapêutica depende do tipo de manifestações clínicas.
-> Medidas gerais – a vigilância clínica e laboratorial são fundamentais de forma a detetar atempadamente qualquer envolvimento de órgão major. Deve ser sempre medida a tensão arterial, feita uma auscultação pulmonar cuidadosa e verificada a força muscular. Os exames laboratoriais devem incluir o hemograma, enzimas musculares e urina II. Os doentes com fenómeno de Raynaud devem proteger-se do frio e não fumar.
—> AINEs – estão indicados no controlo sintomático das queixas articulares. Cerca de 1/3 dos doentes é controlado com AINEs.
-» Vasodilatadores – os antagonistas dos canais de cálcio estão indicados no fenómeno de Raynaud.
—> Corticosteróides – em baixa dose podem ser usados nos doentes com artrite, edema cutâneo difuso ou serosite. As doses altas (1-1,5 mg/kg/dia de prednisolona) são necessárias para tratar as manifestações severas da doença – miosite severa, doença pulmonar intersticial ou vasculite.
-> Metotrexato – é útil na artrite erosiva e refratária aos AINEs.
-» Imunossupressores – a principal indicação para o seu uso é a doença pulmonar intersticial, uma complicação não muito frequente, mas que é a primeira causa de morte diretamente relacionada com a DMTC. Utiliza-se a ciclofosfamida oral 1-2 mg/kg/dia ou em pulsos e.v. 500 mg-1 g em intervalos de 2 a 4 semanas até uma dose total de 6 g. Outros imunossupressores podem ser usados. O metotrexato não deve ser usado se existir fibrose pulmonar.

hipertensão 2 180x180 - Técnica Correcta de Medição da Tensão Arterial

Técnica Correcta de Medição da Tensão Arterial

O primeiro passo no diagnóstico de HTA é a correta medição da tensão arterial. Esta afirmação pode parecer um pouco incongruente, mas a técnica da medição da tensão arterial raramente merece uma atenção mais que marginal nos textos dos peritos, sejam eles artigos de revisão, capítulos de livros ou normas de orientação clínica (guidelines).
E, no entanto, é essencial que este gesto tenha resultados válidos (isto é, que determine corretamente os valores da tensão arterial) e fiáveis (que o faça de maneira consistente de vez para vez). Existem recomendações que permitem definir um conjunto de regras práticas que garantem a qualidade do desempenho técnico. De resto, a atual disponibilização de aparelhos electrónicos para medição da tensão arterial pode ter transformado um gesto antes de qualidade variável num muito mais preciso, mas este facto não diminui a exigência da medição ser feita da melhor maneira possível.
Mesmo com uma técnica impecável podem os resultados ser falseados por elevada quantidade de variáveis, desde as atividades diárias de rotina dos doentes (andar, vestir-se, ir para o trabalho, falar ao telefone, etc. – todas aumentam os valores da tensão arterial), até à atividade física e ingestão recente de refeição (que baixam os valores), passando por emoções violentas, tabagismo recente, ingestão de álcool ou cafeína, medição em cima da roupa ou até arredondamentos dos valores (que quase sempre aumentam os valores). Os leitores interessados neste aspeto da clínica da hipertensão são aconselhados a ler um dos textos de referência nesta área.
Uma última questão prática refere-se ao número de medições necessárias para se diagnosticar HTA. Os ensaios clínicos diagnosticam HTA com base em 2-3 medições durante um número idêntico de consultas de ambulatório. Modelos matemáticos sugerem que o número menor de falsos positivos ou negativos se consegue com duas medições em cada uma de quatro consultas mas, como é natural, doentes com tensão arterial no limite da normalidade necessitam de mais medições confirmatórias de HTA do que doentes com valores muito elevados ou com lesões de órgão alvo, que devem logo iniciar terapêutica.
A medição de TA é normalmente feita durante a consulta (médica ou de enfermagem), mas por vezes é desejável obter medições domiciliárias. As vantagens desta abordagem incluem a obtenção de um número de medições mais elevado (com um melhor panorama dos níveis tensionais do doente), ausência do efeito da eventual HBB (“hipertensão da bata branca”) e um potencial aumento de adesão terapêutica. As desvantagens são acima de tudo a variável fiabilidade dos resultados das medições e o facto de não possuirmos valores de referência para as tensões arteriais domiciliárias (só possuímos os valores nas consultas). De qualquer modo, se as comparações entre os valores obtidos nestas e em casa dos doentes forem sobreponíveis, poder-se-á entrar em linha de conta com os registos dos doentes para as decisões terapêuticas anti-hipertensivas.
Uma outra técnica de grande importância prática é a MAPA (medição ambulatória da pressão arterial), permitindo medições durante pelo menos 24 horas seguidas. Esta técnica permite a obtenção de valores mais fiáveis da verdadeira tensão arterial do doente do que as medições isoladas na consulta; correlaciona-se melhor com as lesões de órgão alvo que estes doentes por vezes apresentam e é praticamente desprovida de efeitos adversos, sendo no entanto uma técnica algo dispendiosa. A MAPA permite identificar os doentes que não apresentam uma baixa dos valores da sua HTA – habitualmente pelo menos de 10 mmHg – durante o período nocturno de sono (os chamados dippers). Estes não dippers constituem um subgrupo de alto risco, com uma percentagem mais elevada de lesão de órgãos alvo e maiores taxas de morbilidade e mortalidade.