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reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Tratamento (Ciclosporidiose)

Tratamento (Ciclosporidiose)

Deve ser iniciada TARV a fim de melhorar a função imunitária e prevenir as recidivas.
– Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias. As recidivas são frequentes no contexto da disfunção imunitária grave, mas o re-tratamento com co-trimoxazol costuma ser eficaz.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao co-trimoxazol, pode-se utilizar ciprofloxacina, embora não estejam disponíveis estudos adequados para a recomendação de dose e duração de terapêutica em doentes com infecção por VIH, havendo evidência de que é menos eficaz do que o co-trimoxazol em doentes imunocompetentes. Nos casos de falência a ambos, a nitazoxanida (500 mg/2xdia p.o. durante 3 dias) pode ser útil.
– Prevenção das recidivas – há alguma evidência de que a utilização de co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., pode ser útil para a prevenção das recorrências de ciclosporidiose em doentes com disfunção imunitária grave.

remédios1 180x180 - AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs – é corrente a utilização dos AINEs na terapêutica dos doentes com AR.
Constituem habitualmente a primeira arma terapêutica a ser utilizada no contacto inicial com o doente com monoartrite ou poliartrite, muitas vezes antes que o diagnóstico definitivo seja possível. O principal objetivo da utilização deste grupo de fármacos na AR é o de diminuir a dor e o edema articular, não sendo de esperar a modificação da história natural evolutiva da doença.
Perante a diversidade de fármacos que temos ao nosso dispor, torna-se difícil, por vezes, optar por um determinado AINE. Esta escolha deverá ter em conta a potência anti-inflamatória, o risco eventual de efeitos secundários, a comodidade de administração e o preço, entre outros fatores.
Apesar de barato e de ser utilizado largamente, em dose baixa, na profilaxia de fenómenos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares, o ácido acetilsalicícico (AAS) tem perdido terreno no tratamento das artropatias inflamatórias crónicas. A associação do AAS a um maior número de efeitos secundários, nomeadamente a nível gástrico hepático e renal e o aparecimento de novos AINEs, potencialmente mais eficazes e com menor toxicidade, têm levado ao abandono progressivo da utilização do AAS.
Alguns países, em que é possível determinar sistematicamente os níveis de salicilatos séricos, mantêm ainda uma utilização corrente deste fármaco neste grupo de patologias.
O aparecimento de novos AINEs com maior seletividade no seu mecanismo de ação anti-inflamatório, inibindo preferencialmente a (COX-2), tem permitido reduzir a taxa de efeitos adversos associados aos AINEs, nomeadamente a nível digestivo. Tal é o caso de fármacos como o diclofenac, o aceclofenac, o nimesulide e o meloxican. O desenvolvimento de fármacos altamente específicos na inibição da COX-2 (coxibes) permite obviar a sua toxicidade em doentes com patologia gástrica prévia. Do grupo dos coxibes dispomos atualmente do etoricoxib e do celecoxib.
Preferencialmente, deverão ser evitados fármacos com uma semivida prolongada devido à possibilidade de efeitos cumulativos séricos e de potencial toxicidade. O preço é um dos fatores mais importantes a considerar, sabendo de antemão que esta será uma terapêutica a manter durante longos períodos.
A falta de eficácia de um determinado AINE ao fim de 4 a 6 semanas de administração numa dose terapêutica deverá levar à introdução de um novo anti-inflamatório, preferencialmente de outra classe farmacológica, e paragem do primeiro.
Em doentes com fatores de risco para toxicidade gastroduodenal, como em individuos idosos, na presença de antecedentes de doença ulcerosa ou de queixas dispépticas, devemos associar o AINE ao misoprostol (200 mg p.o./2xdia), ao omeprazol (20 mg p.o./l ou 2xdia), ao pantoprazol (20 mg p.o./dia) ou a outro inibidor da bomba de protões. Os estudos efetuados até ao momento atribuem a estes grupos farmacológicos efeitos profiláticos da toxicidade gástrica dos AINEs. O misoprostol não deve ser administrado a mulheres em idade fértil com potencial para engravidar, devido aos seus efeitos abortígenos. Em alternativa à associação pode ser utilizado um dos novos coxibes (celecoxibe, 200 a 400 mg/dia ou etoricoxibe, 60 a 90 mg/dia).
A escolha do AINE a utilizar deve ser de cariz pessoal e basear-se no conhecimento e na experiência individual com cada um dos fármacos.

110880131 180x180 - Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo HP

Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo HP

A UP foi considerada uma doença crónica sujeita a recidivas durante toda a vida ou pelo menos durante 15 anos. Esta evolução foi alterada após a descoberta da associação entre a UP e a infecção pelo Hp. A erradicação desta bactéria alterou de forma dramática a história natural da UP e proporcionou a sua cura, nos doentes infectados. Nos doentes a quem se diagnostique uma úlcera gástrica ou duodenal deve rastrear-se a infecção pelo Hp e mesmo nos que estão sob terapêutica de manutenção com anti-secretores está preconizado o rastreio da infecção pelo Hp e o seu tratamento.
Desde que Warren e Marshall cultivaram esta bactéria pela primeira vez em 1982, têm sido ensaiados múltiplos esquemas terapêuticos. Infelizmente, ainda não se encontrou a associação ideal de fármacos, que permita a cura da infecção em mais de 95% dos casos, tal como é previsível acontecer para a maioria das outras infecções bacterianas.
O esquema que tem sido preconizado na última década e que foi actualizado no consenso de Maastricht III-2005 é uma terapêutica tripla baseada num inibidor da bomba de protões (IBP) com claritromicina e amoxicilina ou imidazol (metronidazole ou tinidazole), utilizado pelo menos durante 7 dias e que pode ir até aos 10-14 dias (TTripla-IBP). Estudos de meta-análise demonstraram uma melhor taxa de erradicação com o uso de 2 semanas em relação a 1 semana, mas a diferença é pequena. Quando se entra em linha de conta com o preço das duas alternativas e a taxa de efeitos colaterais, que conduzem a desistências mais frequentes no regime mais longo, provavelmente este não é rentável. As terapêuticas mais prolongadas podem ser utilizadas em zonas em que a resistência primária do Hp aos antibióticos é elevada.
Há várias causas de falência das terapêuticas anti-Hp como o tabagismo, a não aderência dos doentes ao cumprimento correcto do regime, mas é a resistência do Hp aos antibióticos a causa major dessa falência. E esta a razão pela qual, ao longo do tempo, a eficácia da terapêutica tripla baseada nos IBP (TTripla-IBP) tem diminuído e actualmente na maior parte das regiões as taxas de erradicação são inferiores a 80%. Estes dados têm conduzido à contestação deste regime como o melhor para uma terapêutica inicial e novas estratégias foram introduzidas para melhorar estes resultados.
A denominada terapêutica quádrupla baseada num IBP associado ao bismuto, ao metroniazole (ou tinidazole) e à tetraciclina (TQ-IBP-BMT), durante 7-14 dias, tem taxas de erradicação superior a 85%. Esta erradicação revelou-se superior à obtida pela TTripla–IBP e com segurança e aderência idênticas. Está a ser preconizada como 1ª opção terapêutica para a infecção do Hp, em populações com elevada resistência primária do Hp aos antibióticos (metronidazole e claritromicina).
Em países em que o bismuto não está disponível pode utilizar-se um IBP associado a três antibióticos – claritromicina, metronidazole e amoxicilina – durante 5-7 dias, com resultados semelhantes (TQ-IBP-CMA).

herpes zoster 1 031022 180x180 - Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Nestas situações a terapêutica deve recorrer a doses superiores dos antivirais e ser prolongada por períodos maiores. Se necessário deve recorrer-se mesmo à terapêutica e.v., em doses de 5 mg/kg de 8/8 horas, durante 7-10 dias ou até ao desaparecimento total das lesões.
Em caso de resistência a estes antivirais, poderá ter de se usar outros, em geral apenas em ambiente hospitalar, como sejam o foscarnet, vidarabina ou cidofovir.

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Doenças Tropicais

As doenças tropicais ocorrem predominantemente em regiões com características ecológicas que permitem a sua transmissão. Atingem áreas das mais populosas do mundo.
O impacto que estas doenças têm na saúde dos povos é de tal modo impressionante que contribui em boa parte para a falta de desenvolvimento destas mesmas populações.
As populações em risco são da ordem dos 2300 milhões para a malária, 4000 milhões para as parasitoses intestinais, 600 milhões para a bilharziose e mais de 1200 milhões para as filaríases. As mortes só para a malária são de cerca de 2,5 milhões por ano e, sem uma terapêutica adequada as tripanossomíases, têm uma elevadíssima mortalidade.
Procede-se à descrição sumária da terapêutica médica de algumas das doenças tropicais, frequentemente observadas em Portugal.

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Metotrexato (Artrite Reumatóide)

• Metotrexato – este é o fármaco atualmente mais utilizado como terapêutica de fundo na AR e, possivelmente, o mais eficaz. Atua inibindo o metabolismo dos folatos. É administrado por via oral ou parentérica na dose de 7,5 mg a 25 mg/semana (dose única semanal).
A dose inicial habitual é de 7,5 a 10 mg/semana por via oral, aumentando-se gradualmente a dosagem até ao aparecimento dos efeitos benéficos. O seu início de ação dá-se a partir das 6 semanas. Está comprovadamente demonstrada a sua eficácia, quer na melhoria clínica, quer laboratorial (com diminuição da VS e PCR), quer no atraso da progressão das lesões radiológicas. E suscetível de poder originar remissões parciais ou totais da doença.
E um fármaco com toxicidade potencial sobre o pulmão e sobre o fígado (possibilidade de fibrose progressiva), sendo estas as complicações mais temíveis. Os efeitos secundários mais habituais são, contudo, queixas dispépticas (20%), mucosites (7%), erupções cutâneas, citopenias, que habitualmente não obrigam à interrupção do fármaco. A teratogenicidade do fármaco é bem conhecida, estando descritas anomalias esqueléticas, hidrocefalia e anencefalia. Os doentes de ambos os sexos submetidos a esta terapêutica devem adotar medidas eficazes anticoncepcionais.
Antes de iniciar a terapêutica é obrigatória uma avaliação laboratorial com estudo da função renal, hepática, hemograma e determinação das serologias das hepatites B e C. O radiograma de tórax deve fazer também parte da avaliação inicial e ser repetido anualmente. O metotrexato não deve ser administrado a doentes com insuficiência renal. A monitorização da terapêutica obriga à realização de análises de 6/6 semanas, incluindo o hemograma, a função renal, transaminases e a albumina sérica.
Com o objectivo de reduzir alguns dos potenciais efeitos tóxicos deste fármaco, alguns autores adicionam o ácido fólico (1 mg/l-2xsemana p.o.) ou o ácido folínico (5 mg/l-2xsemana p.o.) ao metotrexato, sem diminuição aparente da eficácia terapêutica.

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Terapêutica (Dispepsia Funcional)

As armas terapêuticas utilizadas na DF são direccionadas às alterações fisiopatológicas e diferenciam-se atendendo aos subgrupos classificados com base no sintoma dominante.

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Hemorragia Activa

– Monitorização contínua com PVC e admissão em UCI; lavagens gástricas de hora a hora.
– EDA urgente com terapêutica endoscópica.
– Transfusões (manter Hb >9 ou Hcto 25-30), correcção de coagulopatia, fármacos específicos, equilíbrio hidroelectrolítico e prevenção de EPS.

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Terapêutica (Parassónias)

Devem ser evitados os fatores precipitantes e de agravamento e tratadas as doenças do sono concomitantes. A terapêutica farmacológica nem sempre está indicada.

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Dose de diálise e diálise adequada

Como qualquer terapêutica, a hemodiálise tem que ser administrada na dose apropriada o que é um dos fatores determinantes do sucesso da terapêutica e da sobrevivência destes doentes. Usamos como medida indireta dessa dose a depuração de uma pequena molécula, a ureia, e exigimos um mínimo de 12 horas semanais de diálise para assegurar que as moléculas tóxicas maiores são igualmente removidas.
Os métodos mais utilizados para avaliação da eficácia da diálise são a taxa de redução de ureia durante a hemodiálise (URR) e o Kt/V. Este é um índice em que K é a soma das clearances do dialisador ou do peritoneu e da clearance renal residual, t o tempo de tratamento e V o volume de distribuição corporal da ureia, considerado grosseiramente como a água total do organismo, isto é, 60% do peso do corpo. Atualmente é recomendada uma taxa de redução de ureia (ureia pré-diálise – ureia pós-diálise/ureia pré-diálise) de pelo menos 65% e um Kt/V alvo de 1,4/sessão (hemodiálise) ou 2xsemana (diálise peritoneal).
Quando pretendemos aumentar esta dose, devemos confirmar a boa qualidade do acesso vascular e colocação das agulhas, maximizar o débito de sangue efetivo no circuito extracorporal acima de 350 ml/min, e secundariamente aumentar a área do dialisador e o débito da solução dialisante até 800 ml/min. Aumentar o tempo de diálise ou o número de diálises por semana são provavelmente as medidas mais eficazes para aumentar a dose de diálise.