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anemia 180x180 - Terapêuticas Experimentais

Terapêuticas Experimentais

Na sépsis e MODS foram testadas, na última década, inúmeras terapêuticas experimentais com ações anti-inflamatórias, antioxidantes, antiendotoxinas, anticitoquinas e anticoagulantes, que, de um modo geral, após resultados muito promissores em modelos animais e animadores em estudos preliminares no humano, se revelam grandes deceções em estudos prospetivos controlados.

edematenso 180x180 - Tratamento (Síndrome do Túnel do Tarso)

Tratamento (Síndrome do Túnel do Tarso)

O tratamento conservador não é geralmente muito eficaz. A injeção local com corticosteróide, os AINEs sistémicos e a utilização de ortóteses são algumas das armas terapêuticas de que dispomos, mas nenhuma tem revelado eficácia de forma consistente.
A descompressão cirúrgica deve ser realizada na ausência de resultados com a terapêutica conservadora.

Tipo de dieta pode afetar infertilidade masculina 180x180 - Infertilidade

Infertilidade

A crescente eficácia das terapêuticas oncológicas em idade pediátrica, e também no adulto jovem, tem evidenciado este tipo de complicação.
No homem ou na mulher, as diferentes formas terapêuticas podem condicionar/contribuir para algum grau de infertilidade, quer por lesão directa da gónada, quer por repercussão sobre o tracto genital. São exemplos: cirurgia que envolva o tracto genital ou se relacione com a vascularização ou enervação do mesmo (prostatectomia ou esvaziamento ganglionar retroperitoneal); RT sobre as gónadas; alguns citostáticos ou terapêutica hormonal.
Os alquilantes são o grupo mais relacionado com esta complicação. A dose e o tempo de tratamento relacionam-se directamente com a infertilidade. Os doentes pré-púberes, independentemente do sexo, são os que menos risco têm de desenvolver infertilidade.
Na mulher, o risco de insuficiência ovárica aumenta com a idade, especialmente a partir dos 40 anos. Em alguns homens tem sido verificada a recuperação da fertilidade vários anos depois da realização da quimioterapia.
Nos doentes em que, pela idade e opção pessoal, a preservação da fertilidade é um problema, dever-se-á procurar fazer criopreservação de esperma antes de iniciar a quimioterapia.

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Abordagens Terapêuticas (Hemorragia Digestiva Baixa)

-> Divertículos – sangram mais vezes os do cólon direito, enquanto se infectam mais vezes os da sigmóide e descendente; hemorragia sem dor, repentina e autolimitada mas podendo requerer várias transfusões. Colonoscopia o mais breve possível pode identificar, marcar o local (tinta da china) e tratar (esclerose e clips, termo-coagulação com muito cuidado pelo risco de perfuração) o divertículo sangrante; não é consensual tratar um divertículo com vaso(s) anómalo(s) no seu colo, mas que não está a sangrar nem tem coágulo aderente. Ocasionalmente octoreótido e.v. 3 dias tem sido eficaz. Raras vezes é necessária intervenção arteriográfica para embolização. Mas não tão raras vezes há necessidade de cirurgia urgente (ressecção local ou clampagem se marcação correcta, ou mesmo hemicolectomia): HDB muito grave, colonoscopia inconclusiva, ou recidiva após HE bem feita.
—> Hemorróidas – chega a 15-20% a percentagem de doentes internados com HDB em que se diagnosticou como única causa ruptura de hemorróidas (metade das pessoas com mais de 50 anos têm hemorróidas sintomáticas…). Muitas vezes basta amolecer as fezes e tópicos locais lubrificantes e cicatrizantes (vitamina A, óxido de zinco, diosmina, sucralfate, etc); outras vezes, e em recidivas, é preciso esclerosar ou laquear (LE), ou mesmo operar.
—> Colite isquémica – reconhecida como causa cada vez mais frequente de HDB (idosos, doença cardiovascular): pode ser pouco grave e autolimitada ou muito extensa e grave (trombose/embolia de ramos principais das mesentéricas), com grande mortalidade (perfuração). A colonoscopia pode ter importância diagnostica (a TC também), mas nenhuma terapêutica.
—> Pós-polipectomia – hemorragia aguda ou até 3 semans após a polipectomia (“queda da escara”), sobretudo nos doentes que tomam antiagregantes ou estão anticoagulados.
E cada vez mais, pela orientação recente de não se parar antiagregação ou substituir o anticoagulante oral por heparina de baixo peso molecular, por causa do risco tromboembólico. Colonoscopia urgente permite esclerosar ou aplicar clips ou mesmo pequenas ansas destacáveis no coto pedicular (endoloops).
—> Úlcera solitária do recto – solitária ou não, por síndrome do prolapso rectal ou traumatismo repetido, chega a sangrar muito e repetidas vezes. Tratamento por esclerosantes ou termocoagulação.
—> Angiodisplasias – mais no cego/ascendente ou ileo, sangram às vezes muito e/ou de forma intermitente. Desafio para o colonoscopista porque às vezes são muito pequenas (2-3 mm) e estão atrás duma prega. Indicação para arteriografia (com embolização) se duas colonoscopias inconclusivas. Até 10 mm podem-se coagular com BICAP, sonda térmica ou Árgon, com baixa voltagem (parede do cólon direito mais fina) da periferia para o centro; se maiores, cirurgia.
—> Dieulafoy do recto – muito raro, mas tem de se pensar nele por ser uma lesão pequena e com bom sucesso da HE: esclerose, clips e/ou Árgon.
—> Outras – com intervenções terapêuticas específicas: úlceras/ulcerações do delgado e cólon por aspirina ou AINEs, varizes do recto (hipertensão portal), endometriose do cólon, corpos estranhos.

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Artróclise e Terapêuticas Intra-Articulares

Uma forma alternativa e complementar da terapêutica da OA passa pela artróclise e pela administração de fármacos por via intra-articular. Dos corticóides aos isótopos radioactivos e, mais recentemente, o ácido hialurónico e seus derivados têm vindo a ser muito utilizados.
A artróclise, ou seja, a simples lavagem da articulação com soro fisiológico, ao remover os mediadores inflamatórios, produz, em regra, um alívio sintomático prolongado.
A utilização de corticóides intra-articulares é uma forma de tratamento que se encontra generalizada embora a British Society for Rheumatology e o Royai College of Physicians tenham concluído que esta forma de intervenção tem apenas efeitos benéficos de forma transitória (1-2 semanas). Esta noção foi reforçada em trabalhos recentes. Uma meta-análise efetuada em 2004 mostrou que as injeções intra-articulares de corticóides no joelho, comparativamente com o placebo, tinham uma probabilidade duas vezes superior de produzir um alívio sintomático mas de curta duração. Um estudo randomizado e controlado contra placebo efetuado em 2007 mostrou também que a injeção intra-articular de corticóide na anca produzia um alívio sintomático de pelo menos 3 meses na generalidade dos casos. O receio de que a administração repetida de corticóides em articulações de carga poderia levar a uma mais rápida progressão foi atenuado com um estudo em que durante 2 anos se efetuaram injeções intra-articulares nos joelhos, de 3-3 meses sem aparente deterioração da interlinha articular. A eficácia deste tipo de procedimento noutras localizações (para além do joelho e anca) é, porém, duvidosa e mantém-se pouco claro se a infiltração com corticóides traz, de facto, uma vantagem adicional em relação à simples lavagem articular. A corticoterapia tem, porém, um papel preponderante no tratamento dos reumatismos abarticulares, tantas vezes associados à situação artrósica, através do recurso a infiltrações locais. Por fim, de salientar que os corticóides administrados por via sistémica não têm qualquer lugar na terapêutica da OA.
A radioterapia intra-articular não parece trazer nenhum benefício adicional, embora existam ainda poucos estudos controlados para que se possam tirar conclusões definitivas.
Mais recentemente tem-se vindo a utilizar o ácido hialurónico e seus derivados a nível intra-articular. Sendo o principal constituinte do líquido sinovial e da cartilagem, atua como lubrificante e como absorvente de cargas. Inibe também a migração e a quimiotaxia dos leucócitos, a sua capacidade de proliferação e promove a diminuição da Pg E2 e do AMPc, assumindo, portanto, de forma adicional, um efeito anti-inflamatório e analgésico. Em modelos animais demonstrou ter também um papel benéfico na cartilagem e no osso subcondral, podendo reduzir a progressão da lesão articular, sendo por isso englobado no grupo dos SY-SADOA. A partir de duas meta-análises, efetuadas em 2003 e 2005, fica a noção de que o ácido hialurónico possa ser mais eficaz que o placebo, embora a relevância clínica desse efeito seja questionada. Se pode exercer algum efeito no alívio da dor, não parece ter qualquer influência em termos de função articular.
Em comparação com AINEs orais e com glicocorticóides intra-articulares, os estudos efetuados parecem apontar para benefícios idênticos.
As contra-indicações da terapêutica intra-articular são as infeções articulares, periarticulares ou sistémicas ou alergia documentada a algum dos produtos utilizados. As reações adversas são, em regra, locais com aumento da dor, rigidez e/ou tumefacção articular nas 24 horas seguintes à injeção intra-articular. Os efeitos sistémicos são em regra mínimos.

azitromicina 180x180 - Azitromicina

Azitromicina

—> Azitromicina – a sua actividade contra GR+ é algo inferior à da eritromicina, mas é mais activa contra GR-, designadamente contra H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae e Campylobacter spp., demonstrando mesmo actividade clinicamente significativa contra enterobacteriáceas, designadamente E. coli, Salmonclla spp. E Shigella spp. A sua actividade contra organismos intracelulares tais como a L. pneumophila e Chlamydophila spp. é sobreponível à da eritromicina. É activa contra micobactérias do complexo M. avium, e a sua actividade contra T. gondii pode ser útil em doentes sem alternativas terapêuticas.
• Farmacologia – a biodisponibilidade relativa de uma dose oral de 500 mg é de cerca de 37%, embora com uma redução de cerca de 50% na presença de alimentos e a sua longa semivida de eliminação (35 a 40 horas após a administração de uma dose oral de 500 mg) permite a administração numa toma única diária. A azitromicina tem uma boa distribuição nos tecidos com elevadas concentrações intracelulares. No entanto, as concentrações séricas são baixas e podem ser insuficientes para tratar de forma eficaz situações com bacteriemia.
• Segurança – a azitromicina é geralmente bem tolerada do ponto de vista gastrintestinal, com um perfil de segurança mais favorável do que o da eritromicina.
• Gravidez – classe B.
• Interacções – a azitromicina, sendo pouco inibidora do citocromo P450, afecta pouco o metabolismo da teofilina e da varfarina, embora possa condicionar aumentos dos níveis séricos da ciclosporina, digitálicos e pimozide.
• Posologia e administração – a sua eficácia clínica foi demonstrada no tratamento das infecções do tracto respiratório superior e inferior com um regime de 500 mg/1xdia durante 5 dias. No tratamento da pneumonia por Legionella pneumophila, o tratamento deve prolongar-se por 10 dias. Está ainda aprovada para a profilaxia das infecções por micobactérias do complexo M. avium, na dose de 1200 mg/semana. Está disponível, em Portugal, uma formulação em grânulos de libertação modificada que parece apresentar uma eficácia semelhante à da formulação sólida no tratamento das infecções do tracto respiratório superior, com uma toma única de 2 g. Devido às baixas concentrações séricas obtidas com a azitromicina, não deve ser utilizada em monoterapia em situações em que se suspeite de bacteriemia.

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Educação (Osteoartrose)

Os doentes e, em determinadas situações, os seus familiares, amigos ou pessoas envolvidas no seu apoio domiciliário deverão estar corretamente informados acerca da natureza e do curso provável da doença, bem como das diferentes possibilidades terapêuticas.
Esta informação deverá ser veiculada na própria consulta nos seus aspetos mais relevantes e naturalmente reforçada através de folhetos informativos, cartazes, vídeos ou, idealmente, através de contactos telefónicos ou de cursos de formação (praticamente inexistentes em Portugal). Este tipo de medidas promove, de acordo com estudos recentes, uma redução da intensidade da dor e no recurso a consultas médicas, uma melhoria global na qualidade de vida a que se associa curiosamente uma redução nos custos. Os contactos telefónicos e os programas de formação constituem, ainda, um verdadeiro suporte social, tornando o doente mais auto-suficiente, utilizando os seus próprios recursos e promovendo uma maior adesão ao programa terapêutico ao facilitar a comunicação.

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Conclusões (Terapêuticas Psicofarmacológicas)

Importa recordar que a evolução da psicofarmacologia é indissociável do extraordinário desenvolvimento das neurociências, com múltiplas áreas de aplicação à psiquiatria.
Esta evolução não tirou lugar às modalidades de intervenção psicológica, psicossocial e social, mas obrigou à redefinição dos respectivos papéis no quadro de uma disciplina que definitivamente se assumiu como um ramo da medicina e uma especialidade médica por direito próprio.
Neste contexto, a psicofarmacologia tornou-se uma área de saber partilhado entre a psiquiatria e as restantes especialidades médicas, havendo um corpo de conhecimentos básicos – aqui revistos numa perspectiva essencialmente prática – que não pode ser descurado pela formação médica geral.

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Condrocalcinose

É a segunda causa mais frequente de artrite microcristalina. Ao contrário da gota, a fisiopatologia da DDPC (doença por deposição de pirofosfato de cálcio) é ainda mal conhecida e, como tal, não existem terapêuticas específicas para esta artropatia.
Não existe consenso sobre a correta nomenclatura da DDPC. À forma aguda da DDPC dá-se o nome de pseudogota, em virtude de se tratar de uma artropatia semelhante à gota com calcificações das cartilagens (condrocalcinose) e cristais de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial.

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Sequelas Anatómicas e Funcionais da Cirurgia

Na sequência da cirurgia (por vezes em associação a outras terapêuticas feitas sequencialmente, em particular a RT) podem surgir diversas complicações resultantes quer de alterações morfológicas, quer funcionais: bridas (nomeadamente em cirurgia abdominal), estenoses, dumping (gastrectomias), fístulas, linfedema, dor, disestesia.
O tratamento das estenoses, por exemplo, pode ser multidisciplinar: dependendo da localização anatómica pode justificar o recurso a dilatações mecânicas, uso de prótese ou mesmo de cirurgia correctiva.
Na cirurgia do tumor da mama, o linfedema do braço é uma das complicações resultantes do esvaziamento axilar; além da limitação funcional e de compromisso da imagem corporal, é sede frequente de celulite.