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Imunomoduladores

Tiopurinas (azatioprina; 6-mercaptopurina) – a azatioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina (6-MP) são imunomoduladores quimicamente relacionados.
O seu início de acção é lento, podendo demorar de 3 até 6 meses a ter efeito terapêutico. São habitualmente recomendados no tratamento de doentes com CU e DC que sejam corticodependentes, na dose de 2 a 3 mg/kg/dia no caso da AZA e na dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia no caso da 6-MP. De um modo geral doentes que sofram um surto grave de CU ou DC, em que requeiram o uso de corticoterapia, ou que necessitem, durante 1 ano, de um segundo tratamento com corticosteróides, deverão ser considerados para terapêutica com tiopurinas, com o intuito de evitar a utilização futura de corticosteróides. As tiopurinas são moderadamente eficazes na prevenção de recidiva pós-operatória da DC, devendo ser considerada a sua utilização em doentes com maior risco de recidiva ou quando este possa ter consequências particularmente nefastas.
As tiopurinas são eficazes tanto na CU como na DC, na indução e manutenção de remissão da doença e possuem alguma eficácia no tratamento e cicatrização de fístulas perianais e entéricas, na DC.
Metotrexato – o metotrexato (MTX) permite obter uma resposta clínica mais rápida do que as tiopurinas; a evidência actual da sua eficácia resume-se ao tratamento da DC, não havendo evidência que permita suportar a sua utilização na CU.
O metotrexato na forma parentérica (i.m.) está indicado no tratamento de indução de remissão na dose de 25 mg/semana, até 16 semanas, seguido de uma dose de 15 mg/semana. Nos doentes que obtenham resposta ao MTX, a terapêutica de manutenção (15-25 mg, oral ou i.m. semanal) é eficaz.
Ciclosporina – a ciclosporina tem um início rápido de actuação e quando administrada por via e.v. é eficaz no tratamento de doentes com CU grave, em menos de uma semana.
A ciclosporina oral tem também um papel na indução de resposta clínica na CU, e no curto prazo na manutenção de remissão induzida pela ciclosporina e.v., permitindo aguardar que a azatioprina, administrada concomitantemente, se torne eficaz. A ciclosporina e.v. permite assim evitar a cirurgia nos doentes com CU grave refractária aos corticosteróides. A ciclosporina e.v., na dose de 2-4 mg/kg/dia, ou a colectomia deverão ser sempre consideradas sempre que um doente com CU grave não responda à corticoterapia num prazo de 7 a 10 dias. A resposta ou remissão clínica induzidas pela ciclosporina e.v. necessita da sua continuidade por via oral, durante alguns meses, enquanto é efectuado o desmame da corticoterapia, juntamente com a utilização da azatioprina como terapêutica de manutenção, devendo ser feita profilaxia contra a infecção por Pneumocystis carinii.
Na DC, a ciclosporina e.v. é eficaz no tratamento da doença fistulizante, como tratamento de indução, devendo posteriormente ser utilizada azatioprina para manutenção ou encerramento completo de fístulas. A toxicidade de ciclosporina tem limitado a sua utilização na DC, pelo que o seu uso está habitualmente confinado à terapêutica de última linha da DC fistulizante.

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Doença fistulizante

É útil considerar dois tipos de fístulas: perianais e internas. No caso da DC perianal, os agentes de 1.ª linha incluem a ciprofloxacina, 500 mg/2xdia, ou o metronidazol, 250 a 500 mg/3xdia, com a junção do segundo antibiótico se o primeiro se revelar ineficaz. No caso de as fístulas encerrarem ou permanecerem drenantes, deverão ser prescritas tiopurinas e/ou terapêutica biológica. A terapêutica de manutenção deverá ser efectuada com o agente responsável pelo encerramento.
Os doentes com fístulas internas, devido ao facto de as mesmas resultarem geralmente de uma estenose a jusante, devem ser considerados para terapêutica cirúrgica primária, em relação a qualquer terapêutica médica.

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Doença de Crohn refractária

A avaliação e o tratamento da DC refractária é semelhante à CU, com algumas excepções. A maior parte dos estudos têm apontado o consumo de tabaco como estando relacionado com a DC refractária.
Os doentes com DC, intolerantes, alérgicos ou que não respondam às tiopurinas, podem ser iniciados na terapêutica com MTX, eficaz na indução e manutenção de remissão.
Outra alternativa é a utilização de terapêutica biológica, eficaz na indução e manutenção da remissão. No caso em que os doentes com DC mantenham actividade da doença, apesar do uso das terapêuticas atrás mencionadas, a terapêutica cirúrgica deverá ser considerada.

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Colite ulcerosa refractária

A colite ulcerosa pode ser refractária por corticodependência ou por corticorresistência.
Neste contexto, a presença de actividade da DII deve ser objectivamente reconfirmada, por rectosigmoidoscopia e devem ser excluídas causas infecciosas (por exemplo, C. difficile, …), bem assim como causas funcionais responsáveis pelas queixas. Factores como a menstruação ou gravidez, uso de AINEs, abstinência tabágica recente, intolerância à messalazina, podem afectar a actividade da doença. A reavaliação do diagnóstico, no sentido de excluir a presença de DC, é também importante.
Os doentes que apresentem corticodependência ou necessitem de segundo curso de corticoterapia, em menos de 1 ano, deverão iniciar tiopurinas no sentido de efectuar a redução significativa ou a total suspensão da corticoterapia. A falência da terapêutica com tiopurinas não deverá ser considerada antes de 6 meses. Doentes alérgicos, intolerantes, ou que não respondam às tiopurinas, deverão ser considerados para cirurgia ou terapêutica com IFX.