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CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO 5 180x180 - Síndrome Hepatorrenal III

Síndrome Hepatorrenal III

Na situação de falência da terapêutica farmacológica, deve-se ponderar o recurso ao TIPS, para correcção imediata da hipertensão portal, que está subjacente à disfunção hemodinâmica. O TIPS já foi ensaiado no SHR tipo 1, com melhoria da função renal em 60% dos casos, mas com sobrevida média de 2-4 meses. Em consequência, o TIPS deve ser proposto a doentes em lista activa para transplante hepático, que deverá ser efectuado após estabilização hemodinâmica e normalização da função renal.
Está contra-indicado em doentes com falência hepática grave (com bilirrubina >5 mg/dl, classe de Child-Pugh >12, e encefalopatia porto-sistémica), pelo que não é aplicável na grande maioria dos casos de SHR.
A opção de diálise renal em contexto de cirrose hepática e insuficiência renal aguda só se propõe quando há perspectiva fundamentada de remissão da falência renal e melhoria da doença hepática, pelo tratamento intensivo de um factor etiológico fortuito, reversível, que não decorre da evolução terminal da doença hepática.
Em SHR tipo 1, a diálise renal só está indicada em casos de falência de todas as medidas anteriores, incluindo TIPS, em doente incluído em lista activa para transplante hepático, acessível a curto prazo; só deve ser utilizada por complicação da insuficiência renal, como a sobrecarga de fluido, hipercaliemia refractária ou acidose metabólica. A técnica dialítica mais adequada é a hemofiltração veno-venosa contínua, pelo menor risco de hipotensão arterial.
A alternativa de futuro poderá ser a diálise extracorporal com albumina (MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System), que além da diálise convencional, integra uma passagem do sangue por circuito com exposição a solução de albumina humana, que permite a remoção de substância tóxicas que circulam ligadas à albumina (bilirrubina, ácidos biliares, citoquinas), promovendo a compensação simultânea da falência hepática e renal, durante o intervalo de tempo de viabilização do transplante hepático.

O que e ascite  180x180 - Ascite Refractária II

Ascite Refractária II

O TIPS consiste na introdução de uma prótese vascular metálica expansível, introduzida na veia supra-hepática direita por um radiologista de intervenção, que abre um trajecto dentro do parênquima hepático até ao ramo direito da veia porta, o que estabelece um shunt porto-sistémico de calibre significativo. Permite descomprimir a pressão portal subitamente, o que leva ao retrocesso gradual das alterações hemodinâmicas e da libertação de substâncias vasoconstritoras, pelo que liberta a função renal, com aumento da filtração glomerular e da excreção de sódio e água.
Pode ser proposto como uma terapêutica adicional a doentes incluídos na lista activa para transplante hepático, para reduzir o risco de complicações intercorrentes da hipertensão portal (HDA, PBE, SHR).
Devem ser ponderadas as contra-indicações conhecidas e a probabilidade significativa de EPS a seguir ao TIPS. As contra-indicações limitam o acesso aos doentes hepáticos mais graves e com comorbilidades: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, insuficiência hepática grave (classe de Child-Pugh >12), encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular, cavernoma da veia porta, quistos hepáticos múltiplos, obstrução biliar não drenada, infecção sistémica não controlada ou sépsis.
A comparação da eficácia no controlo da ascite, entre o TIPS e as paracenteses terapêuticas, favorece a abordagem com TIPS (recidiva de ascite de 42% versus 80%), mas não há melhoria da sobrevida (46% versus 50%) e observa-se acréscimo da incidência de EPS (56% versus 34%). Em análise mais recente a probabilidade de sobrevida sem transplante é ligeiramente superior nos doentes com TIPS (63% versus 52% ao 1.° ano, 49% versus 35% ao 2.° ano), o que provavelmente se relaciona com a redução das complicações associadas a hipertensão portal.
A desvantagem do TIPS consiste em poder desencadear ou agravar encefalopatia porto-sistémica, de modo imediato e transitório após a colocação, ou contínuo e invalidante; tem incidência registada de 15%, na maioria controlada pela terapêutica médica.
Outra desvantagem do TIPS é a tendência para oclusão gradual da prótese vascular, por proliferação endotelial associada a trombogénese intraluminal, mesmo com coagulopatia severa; registou-se uma probabilidade de oclusão do TIPS de 50% ao fim de 6 meses, traduzida por recidiva da hipertensão portal. Pode precipitar HDA por ruptura de varizes esofágicas/gástricas e/ou recidiva súbita da ascite.
Deve ser feita vigilância regular ao 1.°, 3.° e 6.° meses, com eco-Doppler para medição da velocidade de fluxo no TIPS, e antecipar eventual intervenção angiográfica, para desobstrução luminal com balão endovascular e/ou colocação de segunda prótese no lúmen residual da primeira, assegurando a recanalização do trajecto vascular neoformado. Nos últimos anos, têm sido experimentadas próteses cobertas, inibidoras da trombogénese, e que poderão modificar a amplitude desta intervenção, de uma medida de médio prazo, para assegurar o acesso ao transplante, para um tratamento definitivo de derivação porto-sistémica, extensível aos doentes sem indicação para transplante.
Desde há mais de uma década foram propostos fármacos aquaréticos, com acção facilitadora da excreção de água livre, pela inibição da acção da hormona antidiurética (ADH) no tubo colector renal. Foram propostos fármacos antagonistas do receptor V2 para a ADH, com efeito benéfico nos estudos experimentais na ascite e na hiponatremia de diluição.
Recentemente foi testado o fármaco satavaptan, para adicionar à terapêutica diurética convencional da ascite e da ascite refractária, aguardando-se os resultados de ensaios clínicos randomizados, antes da sua recomendação.