Artigos

74dbb728d27d5b29200bd581f4e579b6 180x180 - Exames Complementares

Exames Complementares

– Exames complementares – na urgência deve realizar-se uma avaliação analítica bioquímica, hematológica e da coagulação, raio X do tórax, ECG e TC. A TC é essencial na exclusão de outras patologias intracranianas e na identificação de AVC hemorrágico, mas não confirma em regra o de AVC isquémico, pois a TC é muitas vezes normal nas primeiras 24 horas e pode ser sempre normal nos AVC do tronco cerebral e lacunares. Certos sinais precoces de enfarte, como apagamento dos sulcos corticais, perda de diferenciação entre a substância branca e cinzenta e hipodensidade precoce podem ser detetáveis na TC inicial. A RM de difusão é muito mais sensível do que a TC no AVC isquémico agudo, sendo particularmente útil nos AVC do tronco cerebral, nos doentes jovens, ou quando se colocam dúvidas diagnosticas. Quando se suspeita de uma cardiopatia embolígena, deve realizar-se um ecocaraiograma transtorácico ou transesofágico (este se a suspeita for de patologia auricular esquerda, do septo interauricular ou do arco aórtico). O eco-Doppler carotídeo e vertebral deve ser realizado para detetar/excluir estenose/oclusão/dissecção carotídea ou vertebral.
A confirmação do diagnóstico de dissecção requer a realização de ressonância cervical com supressão do sinal da gordura e angio-RM. A angio-TC, a angio-RM e o Doppler transcraniano têm utilidade na deteção de estenoses/oclusões das grandes artérias intracranianas. As hemorragias intracerebrais hemisféricas profundas, do tronco cereral e cerebelo em doentes hipertensos não necessitam em regra de investigações adicionais. Nos restantes casos, em especial nos hematomas lobares em doentes com menos de 65 anos (a partir desta idade a causa é em geral angiopatia amilóide), deve investigar-se a causa da hemorragia (malformação arteriovenosa, aneurisma, cavernoma, neoplasia) por RM e no caso das MAV, também por angiografia.

74dbb728d27d5b29200bd581f4e579b6 180x180 - RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

RADIOLOGIA (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

A radiografia de tórax, nas fases inicias de doença, não tem grande utilidade. E a TC de alta resolução que é mais sensível, identificando envolvimento parenquimatoso em 20-50% dos doentes, contudo, muitas vezes em formas subclínicas. No LED, pode confirmar-se o envolvimento pleural e a doença pulmonar parenquimatosa: pneumonite lúpica, hemorragia alveolar e ARDS nas formas agudas. A NSIP e a fibrose pulmonar são menos frequentes. Na AR, além do envolvimento pleural que é comum, podem apresentar nódulos parenquimatosos, padrão NSIP, de fibrose pulmonar ou de bronquiolite obliterante. Na ESP predomina a fibrose pulmonar.

pneumonia 1 180x180 - Pneumonia Adquirida na Comunidade

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Amplamente utilizada na prática e investigação clínicas, a designação “pneumonia adquirida na comunidade” (PAC), não corresponde a uma entidade nosológica com características clínicas e microbiológicas específicas. Estudos epidemiológicos recentes, baseados em técnicas de biologia molecular, indicam que mais de metade dos casos incluídos num ensaio clínico de PAC são de etiologia virai Neste contexto, e face às actuais preocupações com a resistência microbiana, resultante, em grande parte, da utilização não justificada de antibióticos, é de salientar a importância do diagnóstico correcto da pneumonia com base em elementos de ordem clínica e laboratorial, particularmente através da radiografia do tórax.
A grande importância actual das infecções do tracto respiratório, incluindo a pneumonia, como factor condicionante da prescrição antibiótica, particularmente em regime ambulatório, justifica a multiplicidade de recomendações (guidelines) para o seu tratamento.
Esta multiplicidade decorre das diferenças quanto aos antibióticos recomendados para o tratamento de um conjunto de agentes etiológicos que é, essencialmente, semelhante para as diferentes regiões geográficas que são abrangidas, e que se baseia em considerações relativas à susceptibilidade desses agentes aos antibióticos mais frequentemente prescritos. Neste panorama, as recomendações publicadas pela ERS (European Respiratory Society), que apoiam, no essencial, as publicadas pela SPP (Sociedade Portuguesa de Pneumologia), são consideradas como as mais ajustadas ao tratamento da PAC no nosso país.

bacteria petri 180x180 - Diagnóstico (Microbiologia)

Diagnóstico (Microbiologia)

Para além dos elementos clínicos e epidemiológicos, a realização de telerradiografia do tórax (PA e perfil) é um elemento imprescindível para o diagnóstico, permitindo:
– Verificar a existência de infiltrados de novo, confirmando ou infirmando o diagnóstico de pneumonia e permitindo, designadamente, excluir as situações de bronquite aguda, consideravelmente mais frequentes do que a PAC e para as quais a antibioterapia não está, por princípio, recomendada, ou das exacerbações de bronquite crónica em doentes com DPOC, para as quais se preconizam recomendações terapêuticas específicas.
– Avaliar a extensão do processo, o padrão imagiológico (condensação, infiltrado broncopneumonia), pneumonia intersticial), existência de cavitação e/ou derrame, como elementos para a decisão quanto à necessidade de internamento e com valor para suporte da decisão quanto à antibioterapia empírica.
Já o exame microbiológico da expectoração revela-se de menor utilidade e não está recomendado o seu uso sistemático, a não ser apenas quando existem factores de risco para MM RA 12 ou nos doentes que necessitem de internamento em UCI, nos quais a gravidade da situação clínica impõe uma pesquisa mais agressiva do agente etiológico e da sua susceptibilidade aos antibióticos. Nos doentes tratados em regime de internamento, devem ser colhidas hemoculturas antes do início da medicação antibiótica. No entanto, as hemoculturas apenas são positivas em até 15% dos doentes com PAC, e cerca de 10% dos doentes com PAC pneumocócica, sendo a sua negatividade influenciada pelo tempo da colheita relativamente ao início da antibioterapia.
A pesquisa de antigénios de Legionella na urina está recomendada em doentes com pneumonia grave e com contexto epidemiológico sugestivo. Apenas permite o diagnóstico de infecções por serogrupo 1, que é causa de cerca de 80% das infecções por Legionella.
A pesquisa de antigénio pneumocócico na urina tem uma elevada sensibilidade e especificidade em doentes bacteriémicos e mantém-se quase sempre positiva até 3 dias após o início da antibioterapia adequada, podendo ser útil em doentes com pneumonia grave tratados em regime de internamento. No entanto, não permite a avaliação da susceptibilidade do pneumococo aos antibióticos, e a positividade do teste pode persistir até, pelo menos, 6 meses após a pneumonia, em até 10% dos doentes, pelo que deve ser valorizada em função dos antecedentes do doente e não deve substituir-se à colheita de produtos para os exames culturais.
A presença de leucocitose com neutrofília é um elemento indicativo de etiologia bacteriana, mas não permite a exclusão de etiologia virai. Do mesmo modo, a elevação da proteína C reactiva pode ser um elemento indicativo, mas não específico da etiologia bacteriana, embora possa ser útil na avaliação da resposta à terapêutica e da necessidade de reconsiderar o esquema de antibioterapia nestas situações.

dsc02619 1 180x180 - Abcesso Pulmonar/Pneumonia Necrotizante - II

Abcesso Pulmonar/Pneumonia Necrotizante – II

O diagnóstico diferencial é realizado com situações passíveis de cavitação como neoplasia primária ou secundária do pulmão, vasculites pulmonares (por exemplo, granulomatose de Wegener), sequestração pulmonar, enfarte pulmonar, quisto hidático, sarcoidose, bolha ou quisto pulmonar infetado, bronquiectasias infetadas, piopneumotórax e tuberculose.
Os exames complementares compreendem:
— Avaliação analítica geral englobando hemograma, PCR, função renal e hepática.
— Radiografia de tórax documenta habitualmente imagem hipotransparente de limites mal definidos com hipertransparência central e nível hidroaéreo abrangendo segmentos pulmonares preferenciais (ver “Pneumonia de Aspiração”).
— TC de tórax permite quantificar e caracterizar melhor as lesões, excluir patologia pulmonar associada e distinguir lesão pulmonar de pleural.
— A broncofibroscopia desempenha um papel primordial no despiste de patologia endobrônquica, estando particularmente indicada quando os abcessos não se localizam nos segmentos dependentes do pulmão e na ausência de fatores predisponentes.
— Colheita de expetoração (coloração Gram, pesquisa de BAAR, cultura e teste de sensibilidade antibiótica) e hemoculturas. Se houver derrame pleural, efetuar toracentese diagnostica.
O tratamento engloba uma abordagem em várias vertentes:
— Antibioterapia empírica com especial vantagem para fármacos com espectro de ação alargado que combinam um P-lactâmico com inibidor das P-lactamases (por exemplo, piperacilina + tazobactam 4,5 g e.v. 8/8 horas, amoxicilina + ácido clavulânico 2,2 g e.v. 8/8 horas) [4J. No tratamento da infecção pulmonar anaeróbia, a clindamicina 600 mg e.v. 8/8 horas pode ser a opção embora não seja consensual a sua utilização como 1ª linha na terapêutica empírica do abcesso pulmonar (normalmente polimicrobiano) dada a ausência de atividade contra os bacilos Gram-negativo e aparecimento de elevado número de resistências. Apesar do metronidazol ser um dos fármacos mais ativos contra as bactérias anaeróbias, não cobre os Streptococcus microaerofílicos e a experiência clínica não lhe é favorável com 50% de taxa de insucesso no tratamento do abcesso pulmonar. Face ao risco elevado de recorrência, o regime antibiótico deve ser administrado por via oral logo que possível com uma duração média total de 3-6 semanas, mantendo-se até resolução da imagem radiológica ou redução para lesão residual estável.
— Cinesiterapia respiratória promovendo a drenagem e prevenindo sequelas.
– A intervenção cirúrgica é raramente necessária, limitando-se aos casos de má resposta à terapêutica médica, hemorragia grave ou suspeita de patologia neoplásica.
– Dreno torácico no caso de empiema ou piopneumotórax. Não existe indicação formal para drenagem broncoscópica. Em doentes selecionados pode ser necessário efetuar a drenagem percutânea dos abcessos pulmonares.
Em geral o prognóstico é favorável, podendo persistir sequelas pulmonares com cavidade residual, bronquiectasias ou fibrose pulmonar localizada.

torax 1 180x180 - Tórax (Complicações da RT)

Tórax (Complicações da RT)

A este nível, e para além da pele, apenas o esófago e a traqueia evidenciam uma resposta imediata às radiações, o primeiro através de ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento, tal como as mucosas da cavidade oral, o segundo por sinais e sintomas de traqueíte. O tratamento da esofagite passa pela administração de antiácidos ou protectores da mucosa (por exemplo, gel de sucralfate) e eventualmente de analgésicos, tendo o cuidado de retirar da dieta os potenciais agressores (muito quente, muito frio, muito ácido, álcool). A traqueíte nunca é muito evidente, podendo ser controlada apenas com recurso à inalação de vapor de água ou administração de anti-inflamatórios.
No caso particular da RT de tumores da mama, devido à possibilidade de sobreposição de campos ao nível do vértice do pulmão, existe uma maior probabilidade de aparecimento de uma lesão a esse nível. Essa lesão é por regra assintomática, podendo evidenciar-se um quadro de pneumonite aguda, controlável com antibióticos e corticóides em doses elevadas. E frequente a persistência de uma zona de fibrose, assintomática, visível na radiografia simples do tórax, numa grande percentagem das doentes submetidas a este tratamento, mesmo não tendo ocorrido a pneumonite aguda.

est1 1 180x180 - Diagnóstico (Síndrome da Veia Cava Superior)

Diagnóstico (Síndrome da Veia Cava Superior)

Os sintomas habituais são:
– Dispneia.
– Edema da face, pescoço e membros superiores, com ou sem circulação colateral visível.
– Dor (torácica ou cefaleia).

Podem-se desenvolver de forma insidiosa ou mais rapidamente e variar com a posição do doente – inclinar para diante ou deitar pode agravar a sintomatologia.
A radiografia de toráx habitualmente identifica um alargamento do mediastino. A TC é o exame seguinte e permite habitualmente a identificação da causa anatómica, distinguir se a obstrução é extrínseca ou por trombo intraluminal, bem como definir o grau de obstrução ou ainda orientar a forma de obter histologia.
Não havendo diagnóstico prévio de doença oncológica, dever-se-á sempre tentar a caracterização histológica. Raramente a situação clínica é tão grave que imponha o início imediato da terapêutica (é importante referir que, embora raro, existem causas benignas de compressão da veia cava superior).

1401116716 180x180 - A seguir: Avaliação Mais completa

A seguir: Avaliação Mais completa

—> Anamnese – HDA anterior? Queixas dispépticas? Refluxo? Disfagia? Fármacos (AINEs, aspirina, antiagregantes, anticoagulantes, corticóides)? Álcool? Vómitos repetidos?
Doença hepática crónica (DHC)? Varizes? Doenças associadas (cardiovascular, respiratória, diabetes, insuficiência renal, hemodiálise, neoplasia)?
—> Exame físico – cardiovascular e respiratório, estado de consciência (Glasgow difícil em doentes com encefalopatia hepática), sinais de DHC ou hipertensão portal, toque rectal (melenas?).
—> ECG, raio X tórax, gasimetria.
—> Hemograma, coagulação completa, bioquímica (ureia bem mais elevada que a creatinina significa hemorragia importante) incluindo marcadores do miocárdio e função hepática.
—> Monitorização contínua: pulso, TA, ECG, PaC>2 digital, diurese/hora, lavagem gástrica.
—> Começar IBP e.v. mesmo antes da EDA (vantagem já demonstrada).
—> Corrigir coagulopatia – complexo protrombínico (Octaplex), plasma fresco 2-4 U se INR prolongado; vitamina K 10 mg se INR prolongado por varfarina (mas demora horas a dias a reverter) e repetir pelo menos 3 dias se DHC. Protamina para reversão rápida de anticoagulação por heparina (1 mg para 100 U de heparina).

imagen 20071101213513 180x180 - Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

A instituição de ventilação mecânica no doente crítico pressupõe a existência de monitorização 24 horas por dia. Embora os ventiladores modernos estejam equipados com monitores muito sofisticados, a sua programação deve ser feita de modo adequado e nada substitui uma boa monitorização clínica. Recomenda-se, assim, como mínimos de monitorização neste tipo de doentes:
—> Radiografia do tórax após o início da ventilação mecânica e sempre que existe alguma deterioração clínica não explicada.
—> Gasimetria arterial no início da ventilação e intermitentemente, dependendo do estado do doente.
—> Medição intermitente dos sinais vitais e observação clínica frequente.
—> Oximetria de pulso e capnografia (esta última sempre que a situação clínica do doente o indicar).
—> Programação adequada dos alarmes do monitor, com especial atenção aos de pressão das vias aéreas.
Das muitas complicações que se encontram associadas à utilização da ventilação mecânica e que importa prevenir e detetar atempadamente, salientam-se:
– Barotrauma (pneumotórax de tensão, enfisema mediastínico e enfisema subcutâneo).
– Volutrauma (aparecimento de infiltrados alveolares por lesão provocada pelo uso de altos volumes).
– Deterioração hemodinâmica (especialmente em doentes hipovolémicos); agravada frequentemente pela utilização de PEEP altos ou pelo aparecimento de auto-PEEP.
– Aumento do risco de complicações infeciosas, especialmente de sinusite e pneumonia nosocomial.
– Atelectasia.
– Distrofia muscular.
– Lesão da traqueia e laringe.
Não devemos esquecer assim as medidas adjuvantes, nomeadamente a elevação da cabeceira da cama entre 30° e 45° (quando não existirem contra-indicações), eventualmente complementada pela aspiração contínua ou intermitente de secreções subglóticas, a profilaxia da trombose venosa profunda e da úlcera de stress.

mais novas1562012 012 180x180 - Radiologia (Pneumonia Intersticial Não Específica)

Radiologia (Pneumonia Intersticial Não Específica)

A radiografia de tórax apresenta infiltrados bilaterais com predomínio nos andares inferiores.
A TC mostra alterações em vidro despolido bilateralmente, simétrico, e predomínio subpleural. Existem densidades lineares, muitas vezes acompanhadas por bronquiectasias de tração.