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Agarplate redbloodcells edit 1 180x180 - Clínica (Microbiologia)

Clínica (Microbiologia)

Os achados clínicos mais frequentes da pneumonia são febre, tosse produtiva e dispneia.
No entanto, a sintomatologia decorrente de estados inflamatórios agudos do tracto respiratório, sendo muito frequente como motivo de recurso aos cuidados de saúde, raramente se deve a infecção do parênquima pulmonar, sendo necessária a exclusão criteriosa de outras causas de patologia respiratória aguda no sentido de evitar a utilização desnecessária de antibióticos, particularmente preocupante em Portugal l61. Além disso, mesmo nos casos confirmados de PAC, os achados clínicos não apresentam uma correlação útil com a etiologia microbiana. No entanto, alguns aspectos semiológicos merecem atenção especial:
– A presença de expectoração ferruginosa com a pneumonia pneumocócica, caracterizada pelo seu início brusco e na qual a presença de febre alta e calafrios deve fazer suspeitar a presença de bacteriemia, que pode agravar o prognóstico.
– A presença de expectoração esverdeada, mais frequente nas infecções por H. influenzae, ou cor de chocolate, nas infecções por K. pneumoniae.
– A presença de infiltrados bolhosos, geralmente associada à infecção por S. aureus, muitas vezes ocorrendo no contexto de bacteriemia por este agente.
– Os infiltrados broncopneumúnicos ou intersticiais, mais frequentes nas pneumonias virais ou por agentes intracelulares (Chlamydophila spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, C. burnetti ou, no contexto da infecção por VIH, P. jiroveci), que se caracterizam, também, por uma apresentação subaguda, na qual as queixas respiratórias são precedidas de sintomatologia geral ou gripal, na qual se salientam as mialgias.
– A presença de infiltrados heterogéneos de predomínio apical, especialmente quando associados a cavitação, que impõem a pesquisa de bacilos resistentes a ácido-álcool na expectoração, atendendo à elevada prevalência de tuberculose em Portugal.
A idade de apresentação é, também, relevante, quanto ao tipo de agente etiológico envolvido. O Mycoplasma pneumoniae, que, quando sintomático e envolvendo as vias aéreas inferiores, se apresenta geralmente com início insidioso, sem repercussão importante sobre o estado geral do doente, pode ser causa frequente de PAC em adultos jovens, ocorrendo, muitas vezes, em pequenos surtos epidémicos familares. A idade afecta, também, o prognóstico, sendo a idade superior a 65 anos ou abaixo dos 5 anos considerada como um factor independentemente preditivo de mortalidade e que deve ser tomado em conta na ponderação quanto à necessidade de internamento. Nos idosos, a PAC pode manifestar-se, apenas, por estado confusional, prostração, recusa alimentar e/ou descompensação de doença associada. Nos idosos, nos residentes em lares e nos doentes com alterações graves do estado de consciência, a possibilidade de pneumonia de aspiração deve ser considerada.


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Diagnóstico clínico

– Anamnese – é crucial, sendo sugestiva a recorrência de pieira, dispneia, opressão torácica e tosse, que variam em duração e intensidade após exposição a fatores precipitantes (alergénios, exercício, infeções, poluentes, fármacos,…). A coexistência de sintomas de rinoconjuntivite alérgica é frequente. O quadro surge habitualmente durante a infância ou adolescência, ocorrendo por vezes de forma sazonal e perante história familiar de asma ou atopia. Nos casos em que a doença se desenvolve durante a idade adulta ou existem hábitos tabágicos concomitantes, é importante a realização de um correto diagnóstico diferencial.
– Exame objetivo – pode ser normal ou revelar sinais de obstrução – tempo expiratório prolongado, sibilos e roncos, por vezes percetíveis apenas na expiração forçada. Perante maior gravidade, ou durante as exacerbações, pode-se observar sinais de insuflação e aumento do trabalho respiratório, que em condições de grande obstrução se traduzem por silêncio auscultatório, utilização dos músculos respiratórios acessórios e, eventualmente, cianose, agitação ou marcada sonolência.
– Avaliação funcional respiratória – possibilita não só o apoio ao diagnóstico clínico como também a determinação da gravidade e a monitorização da resposta terapêutica. Numa fase inicial, a avaliação deverá ser completa com estudo da mecânica ventilatória e prova broncomotora (broncodilatação ou broncoconstrição, a última também designada por prova de provocação inespecífica). Sob o ponto de vista funcional, podem encontrar-se os seguintes padrões: mecânica ventilatória normal em situação basal e hiper-reactividade brônquica (diminuição do FEV1>20% após inalação de metacolina); alteração ventilatória obstrutiva (FEV!/FVC<70%) com prova de broncodilatação positiva (AFEVi>12% e >200 ml) e obstrução reversível com insuflação pulmonar (aumento do volume residual e da capacidade residual funcional). Na avaliação e monitorização pode, ainda, utilizar-se um debitómetro que determina o DEMI/PEF (débito expiratório máximo instantâneo/peak expiratory flow) que possibilita, de forma simples mas grosseira, a quantificação funcional.
-AvaIiação alergológica – engloba a realização de testes de sensibilidade cutânea e estudo de IgE específica.
Radiografia de tórax – tem indicação no diagnóstico diferencial e perante exacerbações moderadas a graves de asma brônquica.
Gasometria arterial – é indicada na avaliação de situações de exacerbação moderada a grave. A PaO2 inferior a 60 mmHg e/ou uma PaCO2 superior a 45 mmHg indiciam um compromisso ventilatório grave no doente asmático.

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Clínica (Pneumonia Intersticial Não Específica)

Surge de modo gradual e insidioso na maior parte dos casos. Cansaço, perda ponderal, tosse seca e dispneia são comuns.

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Clínica (Entidades nosológicas)

Pode surgir com um quadro agudo iniciando-se 2-12 horas após a exposição: febre, mal-estar geral, mialgias, cefaleias, dispneia com taquipneia, tosse irritativa. Resolve espontaneamente em 1-3 dias, se não houver sinais de gravidade como a insuficiência respiratória aguda. Pode ter um início subagudo ou crónico, podendo evoluir durante meses ou anos. Predominam então a astenia, anorexia, perda ponderal, a dispneia e a tosse geralmente produtiva.

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Diagnóstico (Derrame Pericárdico)

A dimensão do derrame não se correlaciona directamente com a sintomatologia, mas antes a velocidade com que se forma o derrame. Os sintomas mais frequentes são: cansaço, dispneia (otorpneia e/ou taquipneia), tosse, taquicardia e edema, até ao quadro extremo de tamponamento cardíaco. O exame físico pode identificar engorgitamento jugular, tons cardíacos apagados, atrito pericárdico, pulso débil ou pulso paradoxal.
Outras causas – infecciosas, RT – podem ocorrer, sem significarem doença metastática.
Após radiografia de toráx (por vezes, TC), electrocardiograma e ecocardiograma, deve-se proceder a pericardiocentese com intenção diagnostica e para drenagem.
Ao contrário do líquido de derrame pleural ou ascite, não é possível classificar o derrame pericárdico em transudado ou exsudado. A citologia é positiva em cerca de 75% dos casos (a sua não identificação não exclui o diagnóstico).

Febre falsa 180x180 - Clínica ( Pneumonia Organizada Criptogénica )

Clínica ( Pneumonia Organizada Criptogénica )

A apresentação mais frequente é subaguda com semanas de evolução com febre, tosse por vezes produtiva e dispneia.

tosse 1 180x180 - Clínica (Fibrose Pulmonar Idiopática)

Clínica (Fibrose Pulmonar Idiopática)

A sua apresentação é frequentemente insidiosa com vários meses de evolução antes do diagnóstico. Há aparecimento gradual de tosse seca e dispneia.


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Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Em 1959, o Simposium Ciba marca o primeiro encontro para a definição de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica). O enfisema, a bronquite crónica e o conceito de obstrução ao fluxo aéreo foram então definidos.
O enfisema define-se como a alteração anatómica caracterizada pela dilatação anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, sem evidência de fibrose.
A bronquite crónica é definida em termos clínicos pela presença de tosse e expetoração na maioria dos dias, durante o mínimo de 3 meses, em pelo menos 2 anos consecutivos sem que os sintomas possam ser atribuídos a outra causa.
A obstrução ao fluxo aéreo pode ter carácter reversível ou irreversível (persistente). A reversibilidade da obstrução (intermitente) é a característica funcional da asma e afasta esta entidade do conceito de DPOC – obstrução brônquica persistente associada a alterações anatómicas e estruturais das vias aéreas e do parênquima pulmonar (correspondentes a bronquite crónica e a enfisema).
Em 2001, surge o Projecto GOLD com os objetivos de divulgar o conhecimento da DPOC nos meios científicos e público em geral, melhorar o diagnóstico, a abordagem terapêutica e a prevenção da mesma e estimular a investigação nesta área.
A definição atual de DPOC engloba os seguintes conceitos:
– Doença prevenível e tratável.
– Manifestações extrapulmonares significativas em alguns casos, que podem contribuir para a gravidade da doença.
– Obstrução ao fluxo aéreo não completamente reversível e geralmente progressiva.
– Associação a resposta inflamatória anormal do pulmão a gases e partículas nocivas.
Por consenso, são excluídas outras patologias respiratórias que se podem manifestar com obstrução brônquica, como as bronquiectasias, as sequelas de tuberculose, as bronquiolites virais e sobretudo a asma.
A espirometria é obrigatória. A demonstração de obstrução é uma exigência da definição, e é considerada se – FEV1/FVC<0,70. Quanto à estratificação por graus de gravidade, o valor do FEV1 em percentagem do preditivo é o fator adotado. O reconhecimento atual da DPOC é crescente e universal, para o que contribui seguramente o seu impacto clínico social e económico. A prevalência da doença em adultos com idade igual ou superior a 40 anos, e quando avaliada com espirometria, é estimada em 9 a 10%. Os fatores de risco para DPOC resultam da interação entre os fatores genéticos e a exposição ambiental, de que se destaca o fumo do tabaco (até 90% nos países desenvolvidos). A inalação de fumos provoca inflamação do pulmão. Esta resposta normal é amplificada nos casos que desenvolvem DPOC, causando uma resposta inflamatória exagerada que conduz a alterações patológicas, das quais se destacam: -Aumento da células inflamatórias, das células Goblet e das glândulas submucosas nas vias aéreas. - Espessamento das paredes das vias aéreas periféricas e fibrose peribrônquica. - Destruição das paredes alveolares. - Alterações estruturais da vasculatura pulmonar. As anomalias fisiológicas resultantes são o reflexo das alterações patológicas referidas: - Hipersecreção de muco. - Obstrução ao fluxo aéreo dependente do grau de inflamação, fibrose e exsudação intraluminal. Aceleração do declínio do FEV1 ao longo dos anos. Air trapping com insuflação pulmonar. - Alteração das trocas gasosas sobretudo relacionada com desequilíbrio da relação Ventilação/Perfusão (V/Q). - Hipertensão da artéria pulmonar. - Manifestações sistémicas - desnutrição; atrofia muscular; osteoporose; depressão. O diagnóstico de DPOC deverá ser considerado no doente com dispneia, tosse e/ou expetoração crónicas com ou sem história de fator de risco. A orientação da história clínica deverá focar parâmetros preferenciais. O exame objetivo é de pouco valor na ajuda do diagnóstico precoce. Em fases mais avançadas da doença surgem alterações características embora não patognomónicas. Em relação aos exames complementares, destaca-se a obrigatoriedade da espirometria para o diagnóstico, mas o estudo funcional respiratório tem também importância no prognóstico da doença e informação adicional relevante é obtida com o estudo da capacidade de difusão do CO e a medição dos volumes pulmonares. A gasometria arterial deve ser efetuada em fase estável em todos os doentes com FEV1 50% do preditivo ou com sinais sugestivos de insuficiência respiratória ou cardíaca direita. Os exames de imagem justificam-se sobretudo para o diagnóstico diferencial e avaliação de complicações. A TC fornece informação adicional sobre o enfisema e é essencial no candidato a abordagem cirúrgica. Dos exames laboratoriais destaca-se a avaliação do hematócrito, da PCR e da alfa-1-antitripsina em candidatos selecionados. A avaliação do cor pulmonale e hipertensão pulmonar é habitualmente feita pela ecocardiografia com Doppler. De referir também os testes de exercício, sobretudo no candidato a programas de reabilitação pulmonar e o estudo do sono em casos selecionados pela frequência da sobreposição das duas patologias.