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PNEUMONITE INDUZIDA POR FÁRMACOS (Entidades Nosológicas)

A utilização pela medicina moderna de enorme variedade de fármacos faz com que a toxicidade pulmonar venha sendo cada vez mais relevante.
Os padrões de apresentação não são sempre idênticos, podendo manifestar-se de diferentes maneiras. O tempo de exposição também é muito variável, com lesões acontecendo com pouco tempo de utilização; outras ao fim de muitos anos. A suspensão da sua utilização pode fazer regredir os sintomas, mas nem sempre isso é verdadeiro, quer pela gravidade (como a indução dum ARDS e falência respiratória aguda), quer pela cronicidade dos efeitos (fibrose pulmonar).

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Tratamento da Tuberculose Latente

O tratamento da tuberculose latente (TBL), isto é, a esterilização dos focos latentes em indivíduos sem sinais de doença, pode, em teoria, ser um instrumento útil para contribuir para a erradicação da TB nas populações. No entanto, várias questões contribuem para que a sua utilização universal esteja longe de ser consensual. A dificuldade em diagnosticar a TBL em países onde a utilização do BCG é universal, como sucede em Portugal, associada à toxicidade inerente aos esquemas de fármacos com eficácia demonstrada neste contexto tornam a avaliação de benefício/risco desta intervenção eventualmente desfavorável. Por outro lado, a concentração da estratégia em grupos com risco elevado de ocorrência de doença tuberculosa, como os seropositivos para o VIH, é dificultada pela baixa sensibilidade da reacção à tuberculina nesta população, sendo de esperar que o risco de doença activa seja tanto maior quanto menor for a taxa de reactividade do Mantoux, devido à progressão da disfunção imunitária. Neste contexto recomenda-se que a prática do tratamento da TBL seja condicionada a recomendações nacionais no contexto do programa de controlo da TB.
Nos casos em que se considere indicado o tratamento, os esquemas actualmente recomendados, são:
—> Isoniazida – 300 mg/dia, p.o., durante 6-9 meses (180 tomas).
-> RFP+Pirazinamida – 600 mg+1500 mg/dia, p.o., durante 2-3 meses.
A toxicidade, designadamente hepática, dos esquemas apresentados deve ser considerada e o risco da sua ocorrência parece aumentar com a idade, pelo que a sua utilização em indivíduos com mais de 35 anos deve ser sujeita a precauções particulares e a monitorização adequada de reacções adversas. Embora ambos os regimes possam ser aplicados com eficácia aceitável a indivíduos com infecção por VIH, a possibilidade de interacções medicamentosas entre os antiretrovirais e a RFP deve, também, pesar na escolha do esquema apropriado.
No caso da exposição a TB multirresistente, sendo pouco provável a efectividade da utilização de fármacos antituberculosos de 1.ª linha, apenas está recomendada a vigilância clínica durante 2 anos após a exposição.

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LÍTIO

As intoxicações agudas pelo lítio são relativamente raras e normalmente intencionais.
A absorção gastrintestinal é rápida, pelo que a eficácia da descontaminação é pequena.
A excreção renal é de 20% e deve ser levada em conta no tratamento, a fluidoterapia tem, portanto, o seu lugar. A utilização de furosemido é controversa porque, embora aumente a clarificação do lítio, pode aumentar a sua toxicidade pela contração do volume extracelular que provoca. Por outro lado, as características do fármaco – sem ligação às proteínas, pequeno volume de distribuição e baixo peso molecular – tornam-no facilmente removível por hemodiálise. A titulação da droga é importante e acima de 3 mmol/L poderá haver indicação para a sua remoção extracorporal, sobretudo se houver toxicidade do SNC como delírio, convulsões ou coma. No entanto, não se deve reagir a níveis, mas sim a sintomas.

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Hidantina

– PHT – hidantina – comprimidos de 100 mg, ampolas de 250 mg.
• As indicações e contra-indicações terapêuticas, o mecanismo de ação e o metabolismo da fenitoína são semelhantes aos da CBZ.
• Administração – o risco de toxicidade pelo metabolismo saturável, as frequentes interações e os efeitos adversos justificam a tendência para o declínio do seu uso prolongado. Contudo, a possibilidade de impregnação rápida e o baixo custo mantêm a sua utilidade. E possível atingir um nível sérico dentro dos limites terapêuticos ao fim de 4 horas, por impregnação oral de uma dose de 15 mg/kg. Na instituição de terapêutica crónica a dose calculada deve ser de 5 mg/kg/dia. Esta dose é geralmente repartida em 3 tomas, mas dada a longa semivida e a maior possibilidade de adesão à terapêutica pode ser administrada em toma única. O valor sérico normal está entre 10-20 ug/dl. A partir dos 15 ug/dl o metabolismo torna-se lento e o risco de toxicidade é muito grande, pelo que os incrementos de dose devem ser mínimos.
• Efeitos adversos e interações – o uso nas mulheres é limitado devido ao tipo de reações acessórias (acne, hirsutismo, hipertrofia gengival, osteoporose). O uso prolongado pode originar neuropatia periférica, atrofia do cerebelo e fácies grosseiro. Pode causar náuseas, ataxia, sonolência, tremor, dificuldades cognitivas (efeitos dose-dependente). Raramente surge por idiossincrasia, hepatotoxicidade, eritema, S. Stevens-Johnson, síndrome de Lupus-like, adenomegalias, aplasia medular. As interações mais importantes são com a cimetidina, propoxifeno isoniazida, sulfonamidas por inibição do metabolismo e perigo de intoxicação pela PHT.
O ácido fólico e a CBZ induzem-lhe o metabolismo. Acelera o metabolismo de alguns medicamentos, diminuindo-lhes os níveis séricos: anticoagulantes, teofilina. digitoxina, CO, corticóides, VPA, CBZ.
A fosfenitoína (FOS) que é um percursor da PHT surgiu posteriormente e tem como vantagens a possibilidade de ser usada por via e.v. ou intramuscular, podendo a velocidade de administração ser superior à da PHT.

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Que antibiótico escolher – Factores Associados ao Fármaco

—> A eficácia, de acordo com o espectro de actividade do fármaco é, naturalmente, o primeiro factor a considerar na sua escolha. No actual contexto de resistência microbiana, a informação relativa à susceptibilidade individual das bactérias é um elemento virtualmente imprescindível para assegurar a eficácia do tratamento. Quando haja isolamento de agente infeccioso, a escolha deve recair sobre o fármaco com espectro de actividade mais estreito que concilie o máximo de actividade no local da infecção, boa tolerância e facilidade de administração (sem risco de redução da eficácia). Na ausência de isolamento de agente, incluindo na abordagem empírica, a diversidade de opções disponíveis torna útil o recurso a protocolos terapêuticos com base na evidência científica e adaptados à realidade ecológica de cada unidade ou subunidade hospitalar. Sempre que possível deve ser feita a opção por fármacos com os quais exista uma maior experiência clínica e evidência acumulada no que respeita a eficácia e a segurança.
O fármaco mais apropriado não é, muitas vezes, o mais recente.
– A segurança de utilização do fármaco deve ser o segundo aspecto a ser considerado.
Os riscos de toxicidade associados a cada fármaco devem ser bem conhecidos e ponderados de acordo com o terreno específico do doente, designadamente com a função renal e hepática, e com a medicação a administrar concomitantemente. A avaliação do benefício/risco da intervenção terapêutica escolhida deve ser feita em cada caso, considerando, sempre, todas as alternativas terapêuticas disponíveis, incluindo as cirúrgicas.
– Devem ser considerados os aspectos de farmacocinética e farmacodinâmica específicos dos antibióticos, tendo em conta a localização do foco infeccioso e a necessidade de obter, a este nível, concentrações do fármaco adequadas ao seu perfil particular de actividade.

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Toxicidade (Anestésicos Locais)

A maior parte dos efeitos indesejáveis que surgem no decurso da utilização destes anestésicos deve-se a uma excessiva concentração plasmática por sobredosagem, que resulta numa toxicidade do SNC ou cardiovascular (SCV).
Dois outros acontecimentos, igualmente graves, podem ocorrer no decurso da utilização dos AL:
—> Reacção de hipersensibilidade, que em casos extremos pode originar uma reacção alérgica grave e choque anafiláctico (menos comuns com os AL do tipo amida).
—> Introdução do AL num compartimento errado, com distintos padrões de gravidade conforme o local.

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Paracetamol

O carvão ativado em doses múltiplas mostrou ser efetivo na adsorção do paracetamol.
Deve diluir-se 30 g de carvão em 240 ml de água e dar até 4 doses no adulto.
A N-acetilcisteína tem a sua maior eficácia nas primeiras 8 horas e as indicações para o seu uso são os doentes que ingeriram doses potencialmente hepatotóxicas e todos os que têm uma história de ingestão com evidência de toxicidade orgânica grave (testes de função hepática alterado, INR aumentado, falência renal, acidose, hipoglicemia ou falência hepática fulminante).
O nomograma de Rumack-Matthew é útil para predizer a hepatotoxicidade nos doentes que têm uma história clara de tempo de ingestão: o primeiro nível plasmático do fármaco deve ser determinado às 4 horas e transposto para o nomograma e o segundo às 8 horas.
Na dúvida deve-se sempre administrar N-acetilcisteína até 24 horas após a ingestão, pois há evidência que mesmo a administração tardia se associa a uma diminuição na encefalopatia hepática e mortalidade.
A dose e.v. inicial é de 140 mg/kg durante 15 minutos ou, então, de 40 mg/kg em 4 horas, seguindo-se uma perfusão de 100 mg/kg durante 16 horas.

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Farmacologia das Vacinas

Para além do componente antigénico, vivo ou fraccionado, as vacinas podem conter produtos conservantes, estabilizadores e esterilizantes (antibióticos) que podem, por si próprios, ter propriedades antigénicas e ser responsáveis por reacções adversas. Em vacinas produzidas a partir de microrganismos inactivados, são geralmente utilizados adjuvantes destinados a amplificar a resposta imunitária. Estes adjuvantes podem causar graus variáveis de irritação local, incluindo necrose, se foram administrados por via subcutânea ou intradérmica, pelo que as vacinas que os contêm devem ser administradas por via i.m.
As vacinas estão sujeitas a condições particulares de conservação, quer em termos de temperatura, quer do período de validade, que é fundamental observar no sentido de maximizar o seu benefício e minimizar a sua toxicidade.

Articulo Principal infecciones 180x180 - Terapêutica (Tripanossomíase Humana Africana)

Terapêutica (Tripanossomíase Humana Africana)

A terapêutica da tripanossomíase humana africana é a mais difícil de efectuar entre as doenças infecciosas tropicais de transmissão por vectores.
Torna-se imprescindível definir em que fase se encontra a doença, pelo que, para além da clínica, é sempre necessário efectuar a punção lombar com exame parasitológico, citológico e químico do liquor.
Os medicamentos utilizados apresentam toxicidade elevada, sendo mesmo muito elevada para as antimoniais (melarsoprol).
Na fase não nervosa, utiliza-se a pentamidina ou a suramina para o T.b.gambiense, e na falência destes, o melarsopprol ou a eflornitina (DMFO).
Na fase de agressão do sistema nervoso central, que é bem mais definida para o T.b. gambiense, o fármaco base e mais activo continua a ser o melarsoprol, com toxicidade elevada (encefalopatia arsenical) que chega a atingir uma mortalidade de 15-20% mesmo se adequadamente utilizado. O uso simultâneo de corticóides injectáveis é a única medida com alguma eficácia contra esta enorme toxicidade (uso só justificado numa doença e fase em que a mortalidade sem terapêutica é de 100%).
A associação de melarsoprol e de nifurtimox pode usar-se nos casos mais resistentes à terapêutica.


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Como se origino el sida 2 180x180 - Monitorização da resposta ao tratamento

Monitorização da resposta ao tratamento

Deve ser feita nas primeiras 2-4 semanas após o início da TARV, a fim de avaliar a adesão e a tolerância clínica e laboratorial, incluindo história clínica e exame físico detalhados, permitindo evidenciar a ocorrência, entre outras reacções adversas, da síndrome inflamatória de restauração imunitária (SIRI), que ocorre, sobretudo, nas primeiras 6 semanas após o início de TARV e é mais frequente em doentes que iniciam TARV com deficiência imunitária grave (CD4 <200 células/mm3). A avaliação laboratorial deve incluir a carga viral do VIH e elementos que permitam evidenciar a toxicidade mais frequente aos fármacos, tais como a hematológica (AZT), hepática (INNTR), a bilirrubina (se o esquema incluir o ATV) ou o sedimento urinário (se o esquema incluir o TDF). Quando bem tolerada, a eficácia virológica e imunológica do esquema devem ser novamente avaliadas ao fim de 3 meses, desta vez com inclusão de contagem de CD4, a par da carga virai que se espera ter tido uma redução significativa (>1,0 log10) ou estar já indetectável. No entanto, a descida da carga viral para valores indetectáveis pode não ocorrer antes dos primeiros 6 meses de tratamento, pelo que este não deve ser modificado com base neste achado, desde que persista uma redução consistente dos valores iniciais.
Nos doentes que obtenham carga viral indetectável, com boa tolerância e recuperação significativa da função imunitária, as avaliações subsequentes podem ser feitas com uma periodicidade mais alargada, não devendo exceder os 6 meses, por risco de não poder corrigir em tempo útil qualquer falência ocorrida durante este intervalo.