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Tratamento (Anemia Aplástica)

– Referenciar urgentemente para serviço de Hematologia.
– Parar de imediato fármacos suspeitos ou factores de agravamento.
– Iniciar estudo de histocompatibilidade com fratria, se a aplasia for grave ou muito grave e doente de idade inferior a 40 anos.
– A base do tratamento na maior parte dos doentes é o tratamento imunossupressor- ciclosporina A associada a globulina antitimócito – associado a G-CSF.
– Transfusões de concentrado eritrocitário e plaquetário usadas cautelosamente (risco de aloimunização e de compromisso de resultado em caso de transplantação).


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Gestão das Transfusões

Uma hemoglobina <7 g/dl requer transfusão de sangue e optimização da volemia, se >10 g/dl, nunca requer transfusões. Devemos esperar a subida de 1 g/dl por cada unidade de concentrado eritrocitário. Valores de hemoglobina entre os 7 e 10 g/dl são controversos, em doentes idosos, com clínica de insuficiência coronária, insuficiência vascular cerebral, ou hipóxicos, devemos corrigir a hemoglobina para valores de 9 g/dl, mantendo sempre o que julgamos ser um volume intravascular óptimo.

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Tratamento (Anemia Hemolítica)

– Identificar e tratar as causas quando existentes.
– Nos casos a quente, prednisolona 1 mg/kg/dia é o tratamento inicial e habitualmente resposta é obtida em 7-10 dias; o desmame deve ser feito ao longo de 2-3 meses
– A imunoglobulina e.v. (400 mg/kg/dia, repetida em 5 dias ou 1 g/kg/dia, repetida em 2 dias) pode ser usada mas com menos eficácia.
– A esplenectomia é uma opção nos casos de falência de corticoterapia.
– Rituximab 375 mg/m2, 1 dia/semana, repetido em 4 semanas pode ser uma opção em casos seleccionados.
– Nos casos a frio, os corticóides e esplenectomia são ineficazes.
– Rituximab ou plasmaferese podem ser eficazes.
– Aquecimento de doente, ambiente e transfusões são medida úteis para prevenir hemólise.
– Transfusões só devem ser usadas quando absolutamente necessárias devido ao risco de hemólise do sangue transfundido e risco de não detecção de aloanticorpos.

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Sobrecarga de Ferro

Depende do número de unidades de concentrado eritrocitário recebido. Se a patologia do doente indica que vai ter que receber múltiplas transfusões, como sucede em talassemia, drepanocitose e outras, deve ser considerada, concomitantemente, terapêutica com quelantes do ferro para evitar hemossiderose associada à transfusão.

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Componentes Irradiados

Indicações para o uso de componentes sanguíneos submetidos a inactivação linfocitária por irradiação:
—> Imunodeficiências congénitas.
—> Transfusões intra-uterinas.
—> Exsanguino transfusão.
—> Prematuros.
—> Transplante de progenitores hematopoiéticos.
—> Linfoma de Hodgkin.
—> Doentes que recebem ou tenham recebido tratamento com análogos das purinas.
—> Transfusão com identidade HLA parcial ou total.

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Abordagens Terapêuticas (Hemorragia Digestiva Baixa)

-> Divertículos – sangram mais vezes os do cólon direito, enquanto se infectam mais vezes os da sigmóide e descendente; hemorragia sem dor, repentina e autolimitada mas podendo requerer várias transfusões. Colonoscopia o mais breve possível pode identificar, marcar o local (tinta da china) e tratar (esclerose e clips, termo-coagulação com muito cuidado pelo risco de perfuração) o divertículo sangrante; não é consensual tratar um divertículo com vaso(s) anómalo(s) no seu colo, mas que não está a sangrar nem tem coágulo aderente. Ocasionalmente octoreótido e.v. 3 dias tem sido eficaz. Raras vezes é necessária intervenção arteriográfica para embolização. Mas não tão raras vezes há necessidade de cirurgia urgente (ressecção local ou clampagem se marcação correcta, ou mesmo hemicolectomia): HDB muito grave, colonoscopia inconclusiva, ou recidiva após HE bem feita.
—> Hemorróidas – chega a 15-20% a percentagem de doentes internados com HDB em que se diagnosticou como única causa ruptura de hemorróidas (metade das pessoas com mais de 50 anos têm hemorróidas sintomáticas…). Muitas vezes basta amolecer as fezes e tópicos locais lubrificantes e cicatrizantes (vitamina A, óxido de zinco, diosmina, sucralfate, etc); outras vezes, e em recidivas, é preciso esclerosar ou laquear (LE), ou mesmo operar.
—> Colite isquémica – reconhecida como causa cada vez mais frequente de HDB (idosos, doença cardiovascular): pode ser pouco grave e autolimitada ou muito extensa e grave (trombose/embolia de ramos principais das mesentéricas), com grande mortalidade (perfuração). A colonoscopia pode ter importância diagnostica (a TC também), mas nenhuma terapêutica.
—> Pós-polipectomia – hemorragia aguda ou até 3 semans após a polipectomia (“queda da escara”), sobretudo nos doentes que tomam antiagregantes ou estão anticoagulados.
E cada vez mais, pela orientação recente de não se parar antiagregação ou substituir o anticoagulante oral por heparina de baixo peso molecular, por causa do risco tromboembólico. Colonoscopia urgente permite esclerosar ou aplicar clips ou mesmo pequenas ansas destacáveis no coto pedicular (endoloops).
—> Úlcera solitária do recto – solitária ou não, por síndrome do prolapso rectal ou traumatismo repetido, chega a sangrar muito e repetidas vezes. Tratamento por esclerosantes ou termocoagulação.
—> Angiodisplasias – mais no cego/ascendente ou ileo, sangram às vezes muito e/ou de forma intermitente. Desafio para o colonoscopista porque às vezes são muito pequenas (2-3 mm) e estão atrás duma prega. Indicação para arteriografia (com embolização) se duas colonoscopias inconclusivas. Até 10 mm podem-se coagular com BICAP, sonda térmica ou Árgon, com baixa voltagem (parede do cólon direito mais fina) da periferia para o centro; se maiores, cirurgia.
—> Dieulafoy do recto – muito raro, mas tem de se pensar nele por ser uma lesão pequena e com bom sucesso da HE: esclerose, clips e/ou Árgon.
—> Outras – com intervenções terapêuticas específicas: úlceras/ulcerações do delgado e cólon por aspirina ou AINEs, varizes do recto (hipertensão portal), endometriose do cólon, corpos estranhos.

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Hemorragia Activa

– Monitorização contínua com PVC e admissão em UCI; lavagens gástricas de hora a hora.
– EDA urgente com terapêutica endoscópica.
– Transfusões (manter Hb >9 ou Hcto 25-30), correcção de coagulopatia, fármacos específicos, equilíbrio hidroelectrolítico e prevenção de EPS.

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Desenvolvimento Terapêutico (Hemorragia Digestiva)

—> Decisão de internamento e admissão em UCI.
—> Monitorização hemodinâmica e de persistência/recidiva (entubação nasogástrica, lavagens repetidas).
—» Se hipovolemia grave/choque, transfusões (sangue total) e dopamina e.v. contínua 2,5 mg/kg/minuto.
—> Hb e Hcto seriados (não esquecer que demoram muitas horas a descer ou voltar a subir depois da HDA parada). Transfusões de modo a manter Hb >9 (plasma e gluconato de cálcio por cada 4 unidades de sangue).
—> IBP e.v. – Omeprazole 40 mg bid ou infusão contínua 8 mg/hora por 72 horas, se úlcera
—> Sucralfate suspensão oral depois de hemorragia ter parado >24 horas.
—> Se recidiva – nova EDA ou cirurgia (ver abaixo).
—> Sonda nasogástrica pode ser tirada depois de >24 horas de aspirados limpos.
—> EDA de controlo (second look)l Não demonstradas vantagens, a fazer em casos seleccionados.
—> Dieta líquida depois de >48 horas de a hemorragia ter parado.
—> Dieta mole fraccionada depois de >72 horas de a hemorragia ter parado; fármacos por via oral.
– Alta hospitalar ao 3.74.° dias depois de parada a hemorragia e se não houver problemas clínicos graves associados.
– Na alta hospitalar decisão de manter IBP oral por 2 meses, de erradicar o Hp em caso de úlcera e, em rigorosa avaliação risco/benefício, recomeçar mais tarde (7 dias) antiagregante/anticoagulante com devida “protecção gástrica” (IBP, sucralfate ou misoprostol).


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Fotolia 52813457 Hematemesis 180x180 - Primeira Abordagem: Estabilidade Hemodinâmica

Primeira Abordagem: Estabilidade Hemodinâmica

—> Anamnese – lipotimia? Sente-se a “desmaiar” quando se senta? Tem hematémeses de sangue vivo?
—> Exame físico – taquicardia >100 (não em doentes com P-bloqueantes), TA sistólica <100 mmHg, queda postural TA sistólica >20 mmHg, tempo de enchimento capilar >2 segundos.
Esta rápida e correcta avaliação clínica impõe como:
—> Primeira medida – venoclise com agulhas 14-16 g de preferência em dois locais; dextrose, soro fisiológico (SF) e/ou expansores do plasma (Gelfundina, Dextrano), tipagem do grupo sanguíneo e transfusões se a HDA tiver sido importante e o doente estiver em hipovolemia/choque (a decisão de transfundir logo não depende só do valor inicial da hemoglobina (Hb) visto não ter havido ainda a natural reposição da volemia, 24-48 horas).
—> Vias aéreas patentes (entubação traqueal em determinados casos) e O2 nasal ou máscara.
—> Entubação nasogástrica e lavagem com água ou soro (não deve ser gelado).
—> Algaliação (diurese deve ser >30 ml/hora).
—» Cateter para pressão venosa central (PVC) em doentes idosos ou com problemas cardiovasculares e também nos bloqueados.
Não havendo qualquer indicador clínico de gravidade e hipovolemia, nesta primeira fase o doente terá apenas a veia canalizada com SF ou Dextrose 5%, O2 nasal e entubação nasogástrica, sendo dispensáveis a algaliação e a PVC.