– Corpo e fundo, padrão em mosaico ou “pele de cobra” (não específico) e manchas vermelhas (mais grave), mais em doentes com DHC avançada, com varizes esofágicas e que já tenham feito LE/esclerose; 3% dos casos apresentam-se com HDA aguda, 15% com sangramento crónico.
– Octoreótido (ou terlipressina) na HDA aguda; bloqueantes e ferro na hemorragia crónica; em casos graves, se transplante não possível, considerar TIPS ou shunt porto-cava cirúrgico.
A síndrome hepatorrenal (SHR) é a manifestação clínica da cirrose hepática de maior gravidade e mortalidade, com evolução imprevisível mesmo sob tratamento optimizado, o qual permite a sobrevida em apenas 10-50% dos casos. Também pode ocorrer em doença hepática crónica não cirrótica com hipertensão portal e insuficiência hepática ou ainda em falência hepática aguda.
Ocorre habitualmente em contexto de ascite refractária, com natriurese <10 mEq/dia, com hiponatremia de diluição <133 mEq/L e sem resposta diurética após sobrecarga hídrica; associa-se a alteração hemodinâmica avançada da cirrose, com hipotensão arterial persistente. Pode estabelecer-se de modo fortuito ou após factor precipitante como a peritonite bacteriana espontânea, paracentese terapêutica de grande volume sem reposição da volemia ou tratamento intempestivo com diuréticos.
Constitui uma indicação formal para transplante hepático emergente, já que a falência renal é funcional e recupera rapidamente após o enxerto de fígado; no entanto, na maioria dos casos, a rápida degradação hemodinâmica, metabólica e imunológica acarreta uma evolução para complicações sépticas e/ou falência múltipla de órgãos, que impedem o acesso ao transplante.
Define-se como uma forma de insuficiência renal em doentes com doença hepática aguda ou crónica, na ausência de qualquer causa de patologia renal; é reversível após terapêutica ou transplante hepático e não deixa lesões sequelares. O diagnóstico só pode ser estabelecido após exclusão de outras causas de falência renal como hipovolemia, sépsis, tratamento recente por fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINEs), glomerulonefrite, pielonefrite.
Pode-se apresentar como doença renal súbita, com oligúria, creatinina superior a 1,5 mg/dl e clearance de creatinina inferior a 20 ml/minuto, com desfecho fatal em 1-3 semanas (SHR tipo 1) ou como deterioração gradual da função renal, com flutuações, prolongando-se semanas a meses, com redução da sobrevida para 40% ao fim do 1.° ano (SHR tipo 2).
De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.
A associação da fototerapia com outras terapêuticas, em especial com os corticoides tópicos ou com os inibidores da calcineurina, parece ter um efeito superior à fototerapia ou tópicos utilizados isoladamente.
– Despigmentação – se mais de 50% da superfície cutânea está atingida, a despigmentação da pele não afectada pode ser ponderada. Contudo, o agente despigmentante utilizado, o monobenzil éter de hidroquinona, que destrói irreversivelmente os melanocitos, não existe actualmente no mercado.
-Terapêutica cirúrgica – várias técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas como meio de colocar na pele com vitiligo melanócitos funcionais produtores de melanina. Nelas se incluem os minienxertos, enxertos de pele total e enxertos de bolhas epidérmicas.
O transplante de melanócitos autólogos provenientes de cultura in vitro parece ser também promissor. O recurso a estas técnicas só é feito em casos de vitiligos estáveis e recalcitrantes às terapêuticas médicas, e em centros dermatológicos particularmente vocacionados para o efeito.
– Tratamentos alternativos – vários tratamentos alternativos ou experimentais têm sido propostos. São de referir a L-fenilalanina oral associada a UVA, eficaz no vitiligo infantil, a kelina oral ou tópica associada a UVA ou a radiação solar, a melagenina tópica associada a radiação solar ou a infravermelhos e a pseudocatalase tópica e cálcio associados a UVB. A utilização de ervas medicinais chinesas carece de confirmação científica. Áreas de vitiligo particularmente recalcitrantes podem ser tatuadas com micropigmentos permanentes.
Causada directamente pela doença (principalmente nos doentes hematológicos) ou pela quimioterapia, o doente oncológico sofre frequentemente depressão da imunidade e toxicidade medular – em particular neutropenia.
A neutropenia febril é um problema frequente no doente a fazer quimioterapia. Valoriza-se como neutropenia uma contagem inferior a 500 e define-se como febre um valor superior a 38 °C. A gravidade do problema depende: da duração e intensidade da neutropenia, do tipo e das possíveis portas de entrada do agente microbiológico e das eventuais co-morbilidades. O agente infeccioso não é identificado na maior parte dos casos (mais de 60%) mesmo utilizando os procedimentos adequados.
Os agentes mais frequentes são Gram-positivos (Staphylococcus e Streptococcus – em relação com o uso cada vez mais frequente de cateteres) e Gram-negativos (Escherichia, Klebsiella, Pseudomonas – em relação com mucosite intestinal). Os fungos não são raros, mas ocorrem mais nos doentes hematológicos e/ou submetidos a transplante medular.
A abordagem diagnostica do doente com febre e a fazer quimioterapia justifica; observação médica (pesquisa de foco infeccioso, avaliação hemodinâmica, repercussão geral), avaliação analítica sumária (hemograma, função renal e hepática, parâmetros de inflamação), exames imagiológicos adaptados ao caso e, confirmando-se neutropenia, colheitas microbiológicas. O tratamento tradicional faz-se por via parentérica, em meio hospitalar; recentemente tem sido possível identificar doentes de baixo risco de complicação de infecção em quem é possível fazer tratamento oral e em ambulatório.
Confirmada a neutropenia febril e realizados os procedimentos referidos, deve-se iniciar desde logo antibioterapia empírica:
—> Uso de lactâmico em monoterapia, com actividade sobre P aeruginosa: piperacilina/tazobactam (especialmente se a prevalência na instituição/localidade de P. aeruginosa não for especialmente elevada) ou ceftazidima, cefepime ou ainda carbapenem.
—> A adição de aminoglicósido só se justifica em doentes hemodinamicamente instáveis ou se existir uma probabilidade elevada de Gram-negativos resistentes (susceptibilidade local ou individual, por história prévia). Em vez de aminoglicósido também é uma alternativa razoável acrescentar ciprofloxacina.
—> O recurso a vancomicina só deverá ser feito num contexto específico: infecção de cateter provável clinicamente; Gram-positivo isolado; colonização com SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente); hipotensão ou choque séptico sem agente isolado.
Os doentes que se encontrem clinicamente estáveis, sem risco aparente (hemodinamicamente bem, sem co-morbilidades significativas, com enquadramento social que permita rápido acesso a cuidados médicos no caso de deterioração) poderão ser tratados em ambulatório; nestes casos pode-se utilizar uma ciprofloxacina (mais amoxicilina/ácido clavulânico).
A persistência de febre ao fim de 3 a 4 dias deverá levar a internamento (se ainda não estiver), eventual alteração da antibioterapia; reserva-se a adição de antifúngico se ao fim de 5 a 7 dias persistir febre.
O uso de factores de crescimento leucocitário (G-CSF: filgrastim, lenograstim ou pegfilgrastim) deve ser reservado a doentes com um ou vários destes parâmetro contagens inferiores a 100 neutrófilos/ml, febre mantida, infecção grave (repercussão geral/instabilidade hemodinâmica), co-morbilidade significativa, infecção fúngica.
Foram propostos recentemente os novos critérios de diagnóstico do SHR, que incluem:
—> Cirrose com ascite.
-> Creatinina sérica >133 u,mol/L (>1,5 mg/dl).
—> Ausência de melhoria da creatinina sérica (descida para nível <133 u.mol/L), após período de, pelo menos, 2 dias de suspensão dos diuréticos e expansão da volemia com albumina (dose recomendada: 1 g/kg/dia até ao máximo de 100 g/dia).
—> Ausência de choque.
—> Ausência de tratamento recente ou actual com fármacos nefrotóxicos.
—> Ausência de doença renal parenquimatosa, tal como seria indicado por proteinúria >500 mg/dia, micro-hematúria >50 GV/hpf) e/ou ecografia renal alterada.
A abordagem da SHR obriga a equacionar a hipótese de transplante hepático, emergente em SHR tipo 1, a curto prazo em SHR tipo 2, devido, neste último, à marcada redução da sobrevida para 60% apenas após um seguimento de 3 meses.
A terapêutica do SHR deve servir de ponte para o transplante hepático, idealmente fornecendo um doente com reversão da insuficiência renal, o que permite que a morbilidade e mortalidade peritransplante sejam similares às dos candidatos sem SHR.
O tratamento farmacológico visa a correcção da fisiopatologia, ao contrariar a vasodilatação sistémica intensa, com redução da volemia eficaz e da perfusão renal e, assim, reduzir a libertação de substâncias endógenas vasoconstritoras que reduzem a filtração glomerular por vasoconstrição arteriolar renal e constrição das células mesangiais.
Associa-se infusão de albumina como expansor da volemia para aumentar a pré-carga, o débito cardíaco e o débito plasmático renal. Simultaneamente, são usados fármacos vasoconstritores sistémicos, para incremento da resistência periférica e contenção da síntese endógena de vasoconstritores que mantêm a vasoconstrição renal patológica.
Compreendem análogos da vasopressina (terlipressina, usada também na HDA por hipertensão portal), agonistas alfa-adrenérgicos (midodrina e noradrenalina) e também já foi preconizado o octreótido, por ser um vasoconstritor esplâncnico.
O esquema terapêutico com maior eficácia é a combinação da albumina com terlipressina, com a posologia de 1-2 mg 4/4 horas por via e.v., associada a infusão de albumina de 1 g/kg no primeiro dia seguido de 20-40 g/dia, com a duração máxima de 15 dias. A melhoria da função renal observa-se em 34-44% nos ensaios randomizados versus 60-65% em estudos não randomizados. A resposta renal é lenta e só se vislumbra ao fim de 5-6 dias; o objectivo final de reverter o SHR para creatinina inferior a 1,5 mg/dl necessita de terapêutica contínua de 1-2 semanas, com risco de recidiva de 5-15% após suspensão dos fármacos.
O início da terapêutica com terlipressina pode partir de 0,5-1 mg de 4/4 ou 6/6 horas com ajustes de 3/3 dias, se não resultar melhoria significativa da creatinina sérica (decréscimo de 25% ou superior a 1 mg/dl em relação ao basal).
Também já foi proposta a associação de albumina com perfusão contínua de noradrenalina (0,5-3 mg/hora) durante 5 dias, com melhoria significativa nos estudos de pequena dimensão publicados.
O esquema alternativo mais utilizado inclui a infusão contínua de albumina associada a midodrina (7,5-12,5 mg 8/8 horas, por via oral) e octreótido (100-200 ug 8/8 horas por via subcutânea) durante 1-2 semanas (máximo de 20 dias). Descreve-se uma melhoria dos parâmetros hemodinâmicos e redução dos marcadores de vasoconstrição em 80% dos casos tratados.
A avaliação prognóstica da insuficiência hepática aguda é crucial para poder optar pelo transplante hepático e decidir o seu timing. Se o transplante se realiza demasiado cedo, poderia não ter sido necessário; se é realizado demasiado tarde, o risco das condições agravantes (neurológicas e infecciosas) aumenta e pode comprometer a sobrevida do enxerto e do doente.
O prognóstico com ou sem transplante depende de muitos factores tais como o género, a idade, a causa da insuficiência hepática, o status clínico e biológico à entrada do internamento e no auge da deterioração, o grau da encefalopatia hepática, o tempo de protrombina, o factor V, a função renal, a bilirrubinemia, o pH arterial e a fosforemia.
Embora vários centros tenham proposto critérios prognósticos, os do King’s College Hospital (KCH) e de Clichy-Villejuif continuam a ser os mais utilizados em todo o mundo.
Os critérios do KCH são diferentes consoante a insuficiência hepática aguda está relacionada ou não com a ingestão do paracetamol; contudo, estudos comparativos dos critérios destes dois centros demonstram boa aplicabilidade clínica com poucas diferenças de sensibilidade e especificidade. Actualmente novos marcadores estão a ser utilizados e integrados em modelos prognósticos. É ilusório admitir que um conjunto de critérios consegue definir o prognóstico de mortalidade da insuficiência hepática aguda de qualquer causa; os critérios existentes também não permitem prever a sobrevida do doente.
Determinar a etiologia da insuficiência hepática aguda é um passo importante para iniciar rapidamente a terapêutica específica, excluir eventuais contra-indicações ao transplante hepático e definir o prognóstico sendo assim possível distinguir os doentes que requerem transplante dos que poderão recuperar espontaneamente.
Existem múltiplas causas de insuficiência hepática aguda que variam consoante a região geográfica. As mais frequentes em todo o mundo são as infecções virais (hepatite VHA e VHB), a sobredosagem medicamentosa (em particular pelo paracetamol), as reacções idiossincrásicas a fármacos, a ingestão de toxinas e as doenças metabólicas. As causas indeterminadas representam uma percentagem significativa dos casos de insuficiência hepática aguda apesar do rastreio sistemático na detecção de vírus raros (herpes simplex e zoster da varicela) de ingesta de fármacos ou toxinas e de causas raras tais como a doença de Wilson, a hepatite isquémica, as síndromes de Budd-Chiari e de Reye e a infiltração neoplásica.
Na Europa, de 1972 a 2007, segundo o registo europeu de transplantação hepática, as causas de insuficiência hepática aguda que levaram ao transplante hepático foram: indeterminadas em 48%, por drogas ou toxinas em 19% (paracetamol em 8% – excluindo paracetamol em 11%), virais em 16% (VHA em 1% – VHB em 15%), várias em 17%.
Nos E.U.A., de 1998 a 2008, em 1147 doentes, a principal causa de insuficiência hepática aguda foi a overdose pelo paracetamol em 46%, seguindo-se as causas indeterminadas em 14%, a toxicidade a fármacos em 11%, os vírus em 10% (VHB em 7%; VHA em 3%), a hepatite auto-imune em 5%, a hepatite isquémica em 4% e a doença de Wilson em 2% W4
Com o tempo e ao longo da última década, a frequência destas etiologias tem-se modificado. No início dos anos 90, o VHB na Europa representava 50% das causas de insuficiência hepática aguda; actualmente, a percentagem é significativamente menor provavelmente devido ao contributo da respectiva vacina. A sobredosagem do paracetamol era a principal causa de insuficiência hepática aguda no Reino Unido e nos E.U.A. revestindo-se quase sempre de intenções suicidas. Recentemente, é também causa frequente noutros países europeus e na maioria dos casos é acidental; está relacionada sobretudo com a ingestão repetida de doses com finalidade analgésica.
Hoje em dia apontam-se numerosos fármacos diferentes do paracetamol também capazes de levar à insuficiência hepática aguda: antibióticos (23%), ecstasy (20%), tuberculostáticos (13%) e anti-inflamatórios não esteróides (7%).
Transplante hepático – em doentes na fase inicial da doença, sobretudo sem insuficiência renal, esta cirurgia permite a interrupção da evolução e mesmo remissão parcial de alguns sintomas, por remover o TTRMet30 da circulação.
Tratamento da disautonomia – é fundamental para o alívio sintomático da doença: metoclopramida, domperidona ou cisapride para a gastroparesia; loperamida, antibióticos (tetraciclinas, metronidazol) e octeotride para as diarreias; elevação da cabeceira da cama, aumento da ingestão de sal, 9-fluorhidrocortisona, eritropoietina e mitodrine para a hipotensão ortostática; pacemaker quando indicado, para as arritmias cardíacas.
—> Terapêutica cirúrgica. O transplante hepático constitui uma opção terapêutica no tratamento da DW. A evidência disponível resulta da apresentação dos resultados obtidos em doentes com insuficiência hepática fulminante ou crónica severa. Nestes doentes a sobrevivência apresentada é da ordem dos 80%, com referência a melhoria nos sinais neurológicos, psiquiátricos e oftalmológicos. Estes dados levantam a possibilidade do transplante hepático constituir uma opção em doentes com função hepática estável, embora não exista atualmente evidência científica que suporte esta indicação.