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Inibidores da coagulação

Os inibidores adquiridos podem surgir sem causa aparente ou associados a doenças linfoproliferativas ou outras (excluem-se aqui os induzidos por tratamento com factor VIII por exemplo).

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Estado de Mal Convulsivo Generalizado – I

É umas das poucas emergências neurológicas, com uma mortalidade que ronda os 20%, principalmente dependente da causa, duração e idade. São as graves alterações cerebrais, mas, principalmente, as complicações sistémicas (metabólicas, cardiorrespiratórias, renais e autonómicas), ambas consequência de atividade convulsiva prolongada, que condicionam o prognóstico. Classicamente definido como duas ou mais crises convulsivas generalizadas tónico-clónicas (CCGTC) sequenciais sem recuperação da consciência entre elas, ou uma atividade crítica contínua com mais de 30 minutos de duração, a tendência tem sido reduzir estes tempos a fim de se iniciar o tratamento o mais precocemente possível. Assim uma definição “prática” de EMCG é a actividade convulsiva contínua de mais de 5 minutos de duração, ou duas ou mais CCGTC, entre as quais a recuperação da consciência é incompleta.
Desta maneira, pretende-se controlar o EMCG nos primeiros 30 minutos.
Quanto à etiologia do adulto, aquele que trataremos, cerca de um terço deve-se a um agravamento de uma epilepsia preexistente por suspensão brusca da medicação antiepiléptica e/ou ingestão alcoólica concomitante, noutro terço constitui a manifestação inaugural de uma epilepsia, e noutro, finalmente, deve-se a uma causa aguda, sistémica (por exemplo, encefalopatia tóxico-metabólica), ou neurológica (AVC, tumor, encefalite, etc).

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Tratamento (Síndrome do Túnel do Tarso)

O tratamento conservador não é geralmente muito eficaz. A injeção local com corticosteróide, os AINEs sistémicos e a utilização de ortóteses são algumas das armas terapêuticas de que dispomos, mas nenhuma tem revelado eficácia de forma consistente.
A descompressão cirúrgica deve ser realizada na ausência de resultados com a terapêutica conservadora.

cropped cuidados paliativos05 180x180 - Diarreia (Cuidados Paliativos)

Diarreia (Cuidados Paliativos)

Embora não seja um sintoma de grande prevalência nos doentes em CP (7-10%), associa-se a efeito indesejável da quimioterapia (5-FU, irinotenano, docetaxel) e da RT pélvica que requer muitas vezes redução de intensidade de dose no tratamento. O tratamento sintomático passa por garantir a hidratação. A loperamida ou outros opióides como a morfina ou codeína podem ser usados para reduzir o número de dejecções. O octreótido, análogo da somatostatina, está indicado para a diarreia secretória intratável ou diarreia causada por tumor neuroendócrino.

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Tratamento IV (Fissura Anal)

—» Por vezes a fibrose e subestenose são mais importantes que a hipertonia. Se não, como explicar as fissuras anais de longa evolução nas mulheres idosas, sem hipertonia, mas com estenose anal marcada, ou como justificar o aparecimento tão frequente das fissuras anais crónicas nas grávidas no periparto, altura em que existe um relaxamento marcado do pavimento pélvico. A fissura anal crónica é igual à fibrose cicatricial, muitas vezes da submucosa, que condiciona subestenose/rigidez do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes, que conduz à recidiva da fissura. Este aspecto justifica o que por vezes observamos na prática clínica. O tratamento eficaz, nestes casos, é uma dilatação ligeira, que combata a estenose cicatricial, preservando o anel muscular. Esta dilatação não tem nada a ver com a dilatação forçada recomendada por Lord, e há muito proscrita, que consistia na introdução de dois a três dedos de cada mão no canal anal, e o afastamento forçado das mãos, que conduzia à laceração descontrolada do esfíncter. Trata-se portanto de uma dilatação ligeira, podendo corresponder apenas à abertura do anuscópio durante o acto cirúrgico.
—> Não há relação entre o aspecto da fissura e a intensidade dos sintomas.
—> Existe a “síndrome fissurária” (dor à defecação) sem fissura. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura. Trata-se muitas vezes de uma doença crónica que cursa com agudizações e remissões.
—> O tratamento eficaz da fissura anal implica algum risco de incontinência.

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Tratamento (Anemia Aplástica)

– Referenciar urgentemente para serviço de Hematologia.
– Parar de imediato fármacos suspeitos ou factores de agravamento.
– Iniciar estudo de histocompatibilidade com fratria, se a aplasia for grave ou muito grave e doente de idade inferior a 40 anos.
– A base do tratamento na maior parte dos doentes é o tratamento imunossupressor- ciclosporina A associada a globulina antitimócito – associado a G-CSF.
– Transfusões de concentrado eritrocitário e plaquetário usadas cautelosamente (risco de aloimunização e de compromisso de resultado em caso de transplantação).

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Dor

— Dor – a dor central pós-AVC pode surgir em lesões talâmicas. Vários fármacos (amitriptilina (25-75 mg/dia), anticonvulsivantes (carbamazepina, 300-600 mg/dia, difenilhiidantoína, 200-300 mg/dia, gabapentina, 800-1600 mg/dia, pregabalina, 75 a 300 mg/dia), podem ser utilizados no tratamento deste sintoma, mas os resultados nem sempre são muito animadores. A colocação de estimuladores talâmicos ou corticais e a talamotomia são alternativas cirúrgicas nos casos de difícil controlo.
Os doentes com hemiparesia podem ter dor intensa localizada ao ombro, devida tendinite, rutura da coifa dos rotadores, subluxação ou periartrite. O tratamento é em geral conservador, e inclui fisioterapia, analgésicos ou anti-inflamatórios, terapêuticas tópicas ou infiltrações locais de corticóides.


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Tratamento de Suporte

O tratamento de suporte tem como objetivo principal manter a homeostasia até a destoxicação estar terminada e ao mesmo tempo prevenir e tratar as complicações secundárias, e inclui:
Proteção da via aérea com intubação endotraqueal precoce nos doentes:
Com depressão do estado mental, nomeadamente, os que não respondem a estímulos verbais, os que não c:onseguem estar sentados e beber líquidos sem ajuda, os que têm convulsões.
Com risco elevado de aspiração do conteúdo gástrico, sobretudo se estiver preconizada a descontaminação digestiva.
• Que necessitem de ventilação mecânica.
—> Ventilação mecânica nos doentes:
• Com insuficiência respiratória aguda, depressão respiratória (PCO2>45 mmHg) ou hipoxia, sendo fundamental a monitorização atempada da oximetria e dos gases no sangue arterial.
• Com depressão do SNC incluindo letargia significativa e coma (Glasgow <7). • Com necessidade de sedação e/ou paralisia nas situações de hiperactividade neuromuscular, de forma a prevenir complicações como a hipertremia, a acidose e a rabdomiólise. -» Tratamento das arritmias, tendo em conta que, para além do uso de drogas anti-arrítmicas, poderá ser necessário corrigir alterações ácido-base e eletrolíticas. —> Suporte hemodinâmico com manutenção da perfusão tissular:
• A hipotensão deve ser corrigida com administração de volume.
• As aminas vasoactivas, como a noradrenalina, estão preconizadas nas situações em que se estabelece insuficiência cardíaca (antidepressivos tricíclicos).
—» Tratamento das convulsões, reconhecendo outras causas subjacentes que possam estar implicadas, como isquemia, edema e hipertermia.
—> Correção das alterações da temperatura evitando extremos.
—> Correção dos distúrbios metabólicos.
—> Suporte em caso de disfunção renal e/ou hepática.
—> Prevenção das complicações secundárias.

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Prevenção das recidivas

Os fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose não eliminam as formas enquistadas do parasita (bradizoítos). Após 6 semanas de tratamento inicial, se a evolução clínica e imagiológica o permitirem, deve ser feito um tratamento de manutenção com dose reduzida dos fármacos utilizados inicialmente (pirimetamina 25 mg/dia, p.o.; sulfadiazina 500 mg 6/6 horas p.o.; clindamicina 450 mg 8/8 horas p.o. “»>, atovaquona 750 mg 12/12 horas p.o.). Este tratamento poderá ser suspenso em doentes sob TARV bem tolerada em que se obtenham valores de CD4 >200 células/mm3 de forma sustentada (>6 meses, com carga virai indetectável). Nos doentes que fazem tratamento de manutenção com pirimetamina e sulfadiazina, não é necessário adicionar mais fármacos para a profilaxia da pneumocistose.

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Tratamento (Blenorragia)

Dado o tipo de infecção em causa, e de modo a assegurar que o tratamento seja efectuado na totalidade, este deverá ser feito em dose única oral ou parentérica.
Assim é a seguinte, por ordem de preferência, a antibioterapia alternativa aconselhada:
-Ceftriaxona – 125 mg i.m. em injecção única.
-Cefixime – 400 mg, oral, em toma única.
-Ciprofloxacina – 500 mg, oral, em toma única.
-Ofloxacina – 400 mg, oral, em toma única.
Opcionalmente pode ainda utilizar-se a espectinomicina 2 g i.m. numa única dose, nos doentes que não tolerem cefalosporinas ou quinolonas. Não é tão eficaz na infecção faríngea. pelo que nesta deve utilizar-se a ceftriaxona ou a ciprofloxacina.