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Braquiterapia

Braquiterapia é a designação empregue para um tratamento no qual a fonte de radiação é colocada em contacto com o tumor. Na RT externa ou teleterapia a fonte está a 80 a 100 cm do doente. Os isótopos radioactivos mais usados actualmente são o césio (Cs), ouro (Au) e irídio (Ir). Estes isótopos têm semividas curtas e emitem radiação de baixa energia, o que facilita os processos de radioprotecção.
Os tratamentos de braquiterapia, também designados implantes, podem ser temporários ou permanentes. Os implantes temporários usam nuclídeos com semividas e energias mais elevadas, relativamente aos implantes permanentes. As fontes radioactivas estão disponíveis em várias formas de acordo com a técnica de aplicação: agulhas (implantes intersticiais temporários), sementes e fitas (implantes intersticiais permanentes ou implantes intracavitários ou endoluminais temporários). Dependendo da aplicação, podem ser usados nuclídeos com taxas de dose diferentes. Implantes com baixa (Cs-137: lcGy/min ou alta taxa de dose (Ir-192: lOOcGy/min) são tipicamente usados com técnicas de carga diferida (afterloading) em implantes temporários de curta duração (horas a dias).
Todas as fontes para implantes temporários são inseridas dentro de cateteres colocados dentro ou na proximidade do tumor numa pequena intervenção sob anestesia geral ou locorregional. Os cateteres são primeiro preenchidos por material inerte para simulação do tratamento e dosimetria. Após decisão sobre a taxa de dose e distribuição das fontes activas, o implante é carregado num local onde o doente está isolado. A carga de material radioactivo pode ser manual nos implantes de baixa taxa de dose. No caso da alta taxa de dose, a carga é sempre remota, usando sistemas de aplicação mecânicos ligados aos cateteres através de conectores específicos. Os dados do implante (número de fontes, tempo de circulação e permanência) são programados na unidade de controlo, que apenas é activada quando o doente está sozinho, minimizando assim os riscos de exposição profissional. .
Implantes intersticiais de baixa taxa de dose são usados em tumores da cavidade oral, orofaringe, sarcomas e próstata. Implantes intracavitários de baixa taxa de dose são habitualmente usados em aplicações ginecológicas (cancro do útero). A alta taxa de dose é usada com maior frequência nos tumores do fundo da vagina, esófago, pulmão, próstata e mama. A maioria dos tratamentos com alta taxa de dose podem ser efectuados em ambulatório ou com internamento de muito curta duração (1-3 dias).

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Fase Aguda

Os objetivos da conduta inicial no doente com AVC agudo são a confirmação do diagnóstico, a identificação do tipo de AVC, a avaliação da sua gravidade, a seleção para tratamento trombolítico e a identificação e prevenção de complicações e da recorrência precoce.

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Follow-up (Sífilis)

O controlo serológico com VDRL faz-se aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento, sendo de esperar redução progressiva dos títulos. Nas situações de infecção latente, a diminuição dos títulos é muito mais lenta.
Nos casos em que não se observa queda dos títulos ao fim de 6 meses, que haja aumento dos mesmos ou em que os sinais clínicos persistam, deve efectuar-se novo tratamento.
Nas primeiras 24 horas após o tratamento, em especial na sífilis secundária, pode surgir uma reacção febril aguda – reacção de Jarisch-Herxheimer – que não deve confundir-se com alergia à penicilina, e que resulta da destruição maciça de treponemas. Os doentes deverão ser avisados desta possibilidade e medicados com antipiréticos.

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Efeitos Adversos (Hepatite C)

Estão descritos efeitos adversos significativos desta terapêutica, alguns específicos de cada fármaco, outros comuns, mas agravados pela combinação, mas a prevalência é variável, e é imprevisível a sua ocorrência antes de serem ensaiados.
Os efeitos adversos ligeiros são frequentes, com incidência superior a 20-30%, podem ser minorados por terapêutica sintomática e não acarretam a suspensão do tratamento.
Compreendem: síndrome gripal após a injecção de interferão, artralgias, mialgias, cefaleias, anorexia, astenia, irritabilidade fácil, depressão, náuseas e vómitos, anemia, leucopenia, trombocitopenia ligeiras a moderadas, prurido cutâneo, xerose, pneumonite intersticial difusa. A alteração das séries hematológicas podem obrigar a decisões de redução de posologia, determinadas pelo risco de complicações por níveis marginais de hemoglobina, neutrófilos ou plaquetas, com regras estandardizadas de ajuste dos fármacos aos valores observados.
Os efeitos adversos graves mais raros, mas com morbilidade significativa e evolução autónoma, com eventual risco de vida e/ou de sequelas permanentes, obrigam à suspensão imediata da terapêutica, ao esclarecimento diagnóstico e eventual terapêutica apropriada, sem reconsiderar a reintrodução dos fármacos suspensos. Incluem: doença auto-imune, retinopatia, depressão major/psicose, anemia hemolítica grave, erupção cutânea maculopapular, leucopenia ou trombocitopenia grave, descompensação de cirrose hepática, tiroidite de Hashimoto.
Actualmente, os efeitos adversos hematológicos graves estão a merecer tratamento específico intensivo, com factores de crescimento, como a eritropoietina e o filgrastim, para manter a posologia do interferão e ribavirina durante o tratamento, sobretudo nos primeiros 3 meses. Verificou-se que a manutenção de uma dose adequada dos fármacos, em dose superior a 80% da dose esperada, durante um período superior a 80% do intervalo de tempo previsto, é um factor determinante para evitar a recidiva após tratamento. No caso de neutropenia grave inferior a 500 neutrófilos/cc, preconiza-se o filgrastim na dose de 300 p.g (3 doses/semana) por via subcutânea, em regime contínuo ou cm demand, de modo a manter valores superiores a 750 neutrófilos/cc.
A anemia hemolítica, que condiciona a redução da dose de ribavirina, resulta da fosforilação de proteínas nos eritrócitos que reduzem a sua semivida. Está estabelecido o valor limite de hemoglobina de 8,5 g/dl (10 g/dl em doentes com cardiopatia associada, ou decréscimo de 2 g/dl em relação ao valor basal). Recorre-se à eritropoietina, com esquema de 30000 U/semana ou darbopoietina 3000 U em 2 doses/semana por via subcutânea, até assegurar um valor de hemoglobina superior a 10 g/dl, mantendo a dose eficaz de ribavirina para viabilizar o acesso à resposta mantida.
Estão em curso ensaios clínicos com um análogo sintético da trombopoietina que permitirá equilibrar a terapêutica adequada com níveis de plaquetas seguros, em doentes com níveis de risco, inferior a 50000 plaquetas/cc.

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LÍTIO

As intoxicações agudas pelo lítio são relativamente raras e normalmente intencionais.
A absorção gastrintestinal é rápida, pelo que a eficácia da descontaminação é pequena.
A excreção renal é de 20% e deve ser levada em conta no tratamento, a fluidoterapia tem, portanto, o seu lugar. A utilização de furosemido é controversa porque, embora aumente a clarificação do lítio, pode aumentar a sua toxicidade pela contração do volume extracelular que provoca. Por outro lado, as características do fármaco – sem ligação às proteínas, pequeno volume de distribuição e baixo peso molecular – tornam-no facilmente removível por hemodiálise. A titulação da droga é importante e acima de 3 mmol/L poderá haver indicação para a sua remoção extracorporal, sobretudo se houver toxicidade do SNC como delírio, convulsões ou coma. No entanto, não se deve reagir a níveis, mas sim a sintomas.

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Dor

— Dor – a dor central pós-AVC pode surgir em lesões talâmicas. Vários fármacos (amitriptilina (25-75 mg/dia), anticonvulsivantes (carbamazepina, 300-600 mg/dia, difenilhiidantoína, 200-300 mg/dia, gabapentina, 800-1600 mg/dia, pregabalina, 75 a 300 mg/dia), podem ser utilizados no tratamento deste sintoma, mas os resultados nem sempre são muito animadores. A colocação de estimuladores talâmicos ou corticais e a talamotomia são alternativas cirúrgicas nos casos de difícil controlo.
Os doentes com hemiparesia podem ter dor intensa localizada ao ombro, devida tendinite, rutura da coifa dos rotadores, subluxação ou periartrite. O tratamento é em geral conservador, e inclui fisioterapia, analgésicos ou anti-inflamatórios, terapêuticas tópicas ou infiltrações locais de corticóides.

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Tratamento (Tiroidite de Hashimoto)

– Tratamento médico com levotiroxina:
Há autores que defendem o tratamento com doses baixas de levotiroxina em bócios recentes, pouco volumosos e sintomáticos.
– Tiroidectomia:
Eficaz, com taxas de lesão das cordas vocais e hipoparatiroidismo de cerca de 2% dependendo das séries. Pode ocorrer recidiva em 10-20% dos doentes em 10 anos.

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Referenciação Hospitalar

– Referenciação hospitalar – o público deve ser ensinado a reconhecer os sinais cardinais do AVC – assimetria facial, dificuldade em falar e falta de força no membro superior – a saber o que fazer na sua presença ou suspeita de AVC: pedir ajuda chamando o 112, a fim de acionar a Via Verde do AVC. O doente com suspeita de AVC deve ser enviado com urgência em ambulância para o hospital mais próximo, que disponha de unidade de AVC e com capacidade para providenciar tratamento trombolítico. Os doentes com AVC devem, sempre que logisticamente possível, ser internados em unidades de AVC dotados de pessoal especializado e um plano de cuidados pré-estabelecido. A eficácia destas unidades na redução da mortalidade, da duração do internamento, dos custos e na melhoria da recuperação funcional a curto e longo prazo tem sido repetidamente demonstrada. A transferência inter-hospitais atrasa consideravelmente o início do tratamento, mas pode justificar-se por ausência de recursos tecnológicos ou humanos. No entanto, tal transferência deve ser precedida de uma avaliação local do doente e do início da terapêutica geral e antitrombótica.
No transporte destes doentes deve tomar-se atenção à manutenção das funções vitais e à prevenção do vómito.

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Tratamento (Bursite Anserina)

O tratamento conservador passa pela utilização de AINEs, aplicação local de gelo e pelo repouso.
A reabilitação, nomeadamente a utilização dos ultra-sons, pode ajudar no tratamento.
Os exercícios de estiramento dos músculos da “pata de ganso” devem ser ensinados para realização diária.
A injeção com corticosteróides pode ser extremamente eficaz, no caso de não haver resposta às medidas anteriores, ou se a dor noturna ou em repouso for intensa.
Raramente há necessidade de recorrer à cirurgia.
Pode haver recidivas, sobretudo se a bursite anserina está associada à osteoartrose do joelho.

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Zonegran

—» ZNS – zonegran – cápsulas de 25, 50 e 100 mg.
• Indicação – por enquanto está aprovada como terapêutica coadjuvante no tratamento de adultos com crises parciais.
• Mecanismo de ação – é uma sulfonamida que atua nos canais de sódio e cálcio.
• Metabolismo e excreção – tem metabolização e excreção hepáticas.
• Administração – pode ser tomada a qualquer hora e numa toma diária (300-500 mg/dia) por ter uma semivida longa.
• Efeitos adversos e interações – os efeitos dependentes da dose são anorexia, diminuição de peso, sonolência e alterações do pensamento. Os efeitos adversos idiossincráticos incluem síndrome de Stevens-Johnson, hipo-hidrose, cálculos renais. A zonisamida pose ser induzida pelas ISE e inibida pelas substâncias que inibem a CYP3A4, (por exemplo, sumo de toranja). A ZNS parece não influenciar o metabolismo de outras substâncias.