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Complicações

Podem ser decorrentes do tratamento (condicionamento) com quimioterapia de alta dose ou RT (geralmente agudas e precoces), da DECH (doença do enxerto contra hospedeiro), na transplantação alogénica (resultante da aloreactividade de linfócitos competentes do dador sobre antigénios do organismo do receptor) e da imunossupressão de longa duração. Na transplantação autóloga, a mortalidade é de 0 a 5%, aumentando proporcionalmente ao grau de disparidade receptor-dador na transplantação alogénica.
– Infecciosas – as precoces são geralmente decorrentes da neutropenia e devem-se a infecções bacterianas ou fúngicas; tardiamente e decorrentes da imunossupressão de DECH e de fármacos, há causas virais (CMV – Citomegalovirus) e fúngicas (Pneumocystis).
– DECH – é a causa mais frequente de morte do doente transplantado e a complicação mais importante da transplantação alogénica; as formas agudas (até 100 dias) têm manifestações na pele, intestino e fígado; as formas crónicas simulam doenças auto-imunes e têm manifestações nas mucosas e pele.
– Hepáticas – a doença veno-oclusiva é rara (1-5% dos casos), mas pode ser grave e fatal.
– Pulmão – a pneumonite intersticial ou bronquiolite obliterante podem complicar a transplantação (relacionadas com quimio e RT).

calcitonina nasal 180x180 - Calcitonina (Doença Óssea de Paget)

Calcitonina (Doença Óssea de Paget)

A calcitonina inibe a função dos osteoclastos que está activa no processo pagético.
É administrada por injecção subcutânea ou por spray nasal, mas esta última formulação só tem aprovação no tratamento da osteoporose.
A calcitonina de salmão é inicialmente usada em doses baixas para aumentar a tolerância e progressivamente aumentada até 100 unidades MRC (Medicai Research Council). A melhoria clínica e laboratorial é notada entre a 2ª e a 6ª semanas, com diminuição para 50% dos níveis de FA sérica e melhoria das lesões líticas em 3 a 6 meses. Após este período a dose pode ser diminuída para 50 MRC em dias alternados.
A duração do tratamento não está definida e em casos de doença grave pode ser necessário continuar o tratamento indefinidamente para haver melhoria clínica e laboratorial.
Os efeitos secundários mais comuns são: náuseas, flushing e gosto metálico.
Efeitos raros incluem diarreia, dor abdominal e reacções alérgicas. Estes efeitos podem ser atenuados se a administração for feita à hora de deitar.
Salienta-se que a calcitonina é cada vez menos utilizada no tratamento desta doença, sendo reservada para casos de contra-indicação ou intolerância aos bifosfonatos.

maxresdefault 16 180x180 - Tratamento (Fístulas Perianais)

Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.

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Braquiterapia

Braquiterapia é a designação empregue para um tratamento no qual a fonte de radiação é colocada em contacto com o tumor. Na RT externa ou teleterapia a fonte está a 80 a 100 cm do doente. Os isótopos radioactivos mais usados actualmente são o césio (Cs), ouro (Au) e irídio (Ir). Estes isótopos têm semividas curtas e emitem radiação de baixa energia, o que facilita os processos de radioprotecção.
Os tratamentos de braquiterapia, também designados implantes, podem ser temporários ou permanentes. Os implantes temporários usam nuclídeos com semividas e energias mais elevadas, relativamente aos implantes permanentes. As fontes radioactivas estão disponíveis em várias formas de acordo com a técnica de aplicação: agulhas (implantes intersticiais temporários), sementes e fitas (implantes intersticiais permanentes ou implantes intracavitários ou endoluminais temporários). Dependendo da aplicação, podem ser usados nuclídeos com taxas de dose diferentes. Implantes com baixa (Cs-137: lcGy/min ou alta taxa de dose (Ir-192: lOOcGy/min) são tipicamente usados com técnicas de carga diferida (afterloading) em implantes temporários de curta duração (horas a dias).
Todas as fontes para implantes temporários são inseridas dentro de cateteres colocados dentro ou na proximidade do tumor numa pequena intervenção sob anestesia geral ou locorregional. Os cateteres são primeiro preenchidos por material inerte para simulação do tratamento e dosimetria. Após decisão sobre a taxa de dose e distribuição das fontes activas, o implante é carregado num local onde o doente está isolado. A carga de material radioactivo pode ser manual nos implantes de baixa taxa de dose. No caso da alta taxa de dose, a carga é sempre remota, usando sistemas de aplicação mecânicos ligados aos cateteres através de conectores específicos. Os dados do implante (número de fontes, tempo de circulação e permanência) são programados na unidade de controlo, que apenas é activada quando o doente está sozinho, minimizando assim os riscos de exposição profissional. .
Implantes intersticiais de baixa taxa de dose são usados em tumores da cavidade oral, orofaringe, sarcomas e próstata. Implantes intracavitários de baixa taxa de dose são habitualmente usados em aplicações ginecológicas (cancro do útero). A alta taxa de dose é usada com maior frequência nos tumores do fundo da vagina, esófago, pulmão, próstata e mama. A maioria dos tratamentos com alta taxa de dose podem ser efectuados em ambulatório ou com internamento de muito curta duração (1-3 dias).

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Fase Aguda

Os objetivos da conduta inicial no doente com AVC agudo são a confirmação do diagnóstico, a identificação do tipo de AVC, a avaliação da sua gravidade, a seleção para tratamento trombolítico e a identificação e prevenção de complicações e da recorrência precoce.

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Follow-up (Sífilis)

O controlo serológico com VDRL faz-se aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento, sendo de esperar redução progressiva dos títulos. Nas situações de infecção latente, a diminuição dos títulos é muito mais lenta.
Nos casos em que não se observa queda dos títulos ao fim de 6 meses, que haja aumento dos mesmos ou em que os sinais clínicos persistam, deve efectuar-se novo tratamento.
Nas primeiras 24 horas após o tratamento, em especial na sífilis secundária, pode surgir uma reacção febril aguda – reacção de Jarisch-Herxheimer – que não deve confundir-se com alergia à penicilina, e que resulta da destruição maciça de treponemas. Os doentes deverão ser avisados desta possibilidade e medicados com antipiréticos.

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Efeitos Adversos (Hepatite C)

Estão descritos efeitos adversos significativos desta terapêutica, alguns específicos de cada fármaco, outros comuns, mas agravados pela combinação, mas a prevalência é variável, e é imprevisível a sua ocorrência antes de serem ensaiados.
Os efeitos adversos ligeiros são frequentes, com incidência superior a 20-30%, podem ser minorados por terapêutica sintomática e não acarretam a suspensão do tratamento.
Compreendem: síndrome gripal após a injecção de interferão, artralgias, mialgias, cefaleias, anorexia, astenia, irritabilidade fácil, depressão, náuseas e vómitos, anemia, leucopenia, trombocitopenia ligeiras a moderadas, prurido cutâneo, xerose, pneumonite intersticial difusa. A alteração das séries hematológicas podem obrigar a decisões de redução de posologia, determinadas pelo risco de complicações por níveis marginais de hemoglobina, neutrófilos ou plaquetas, com regras estandardizadas de ajuste dos fármacos aos valores observados.
Os efeitos adversos graves mais raros, mas com morbilidade significativa e evolução autónoma, com eventual risco de vida e/ou de sequelas permanentes, obrigam à suspensão imediata da terapêutica, ao esclarecimento diagnóstico e eventual terapêutica apropriada, sem reconsiderar a reintrodução dos fármacos suspensos. Incluem: doença auto-imune, retinopatia, depressão major/psicose, anemia hemolítica grave, erupção cutânea maculopapular, leucopenia ou trombocitopenia grave, descompensação de cirrose hepática, tiroidite de Hashimoto.
Actualmente, os efeitos adversos hematológicos graves estão a merecer tratamento específico intensivo, com factores de crescimento, como a eritropoietina e o filgrastim, para manter a posologia do interferão e ribavirina durante o tratamento, sobretudo nos primeiros 3 meses. Verificou-se que a manutenção de uma dose adequada dos fármacos, em dose superior a 80% da dose esperada, durante um período superior a 80% do intervalo de tempo previsto, é um factor determinante para evitar a recidiva após tratamento. No caso de neutropenia grave inferior a 500 neutrófilos/cc, preconiza-se o filgrastim na dose de 300 p.g (3 doses/semana) por via subcutânea, em regime contínuo ou cm demand, de modo a manter valores superiores a 750 neutrófilos/cc.
A anemia hemolítica, que condiciona a redução da dose de ribavirina, resulta da fosforilação de proteínas nos eritrócitos que reduzem a sua semivida. Está estabelecido o valor limite de hemoglobina de 8,5 g/dl (10 g/dl em doentes com cardiopatia associada, ou decréscimo de 2 g/dl em relação ao valor basal). Recorre-se à eritropoietina, com esquema de 30000 U/semana ou darbopoietina 3000 U em 2 doses/semana por via subcutânea, até assegurar um valor de hemoglobina superior a 10 g/dl, mantendo a dose eficaz de ribavirina para viabilizar o acesso à resposta mantida.
Estão em curso ensaios clínicos com um análogo sintético da trombopoietina que permitirá equilibrar a terapêutica adequada com níveis de plaquetas seguros, em doentes com níveis de risco, inferior a 50000 plaquetas/cc.

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LÍTIO

As intoxicações agudas pelo lítio são relativamente raras e normalmente intencionais.
A absorção gastrintestinal é rápida, pelo que a eficácia da descontaminação é pequena.
A excreção renal é de 20% e deve ser levada em conta no tratamento, a fluidoterapia tem, portanto, o seu lugar. A utilização de furosemido é controversa porque, embora aumente a clarificação do lítio, pode aumentar a sua toxicidade pela contração do volume extracelular que provoca. Por outro lado, as características do fármaco – sem ligação às proteínas, pequeno volume de distribuição e baixo peso molecular – tornam-no facilmente removível por hemodiálise. A titulação da droga é importante e acima de 3 mmol/L poderá haver indicação para a sua remoção extracorporal, sobretudo se houver toxicidade do SNC como delírio, convulsões ou coma. No entanto, não se deve reagir a níveis, mas sim a sintomas.

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Dor

— Dor – a dor central pós-AVC pode surgir em lesões talâmicas. Vários fármacos (amitriptilina (25-75 mg/dia), anticonvulsivantes (carbamazepina, 300-600 mg/dia, difenilhiidantoína, 200-300 mg/dia, gabapentina, 800-1600 mg/dia, pregabalina, 75 a 300 mg/dia), podem ser utilizados no tratamento deste sintoma, mas os resultados nem sempre são muito animadores. A colocação de estimuladores talâmicos ou corticais e a talamotomia são alternativas cirúrgicas nos casos de difícil controlo.
Os doentes com hemiparesia podem ter dor intensa localizada ao ombro, devida tendinite, rutura da coifa dos rotadores, subluxação ou periartrite. O tratamento é em geral conservador, e inclui fisioterapia, analgésicos ou anti-inflamatórios, terapêuticas tópicas ou infiltrações locais de corticóides.

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Tratamento (Tiroidite de Hashimoto)

– Tratamento médico com levotiroxina:
Há autores que defendem o tratamento com doses baixas de levotiroxina em bócios recentes, pouco volumosos e sintomáticos.
– Tiroidectomia:
Eficaz, com taxas de lesão das cordas vocais e hipoparatiroidismo de cerca de 2% dependendo das séries. Pode ocorrer recidiva em 10-20% dos doentes em 10 anos.