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Terapêutica Sistémica (Psoríase)

É reservada para as formas mais graves, extensas e refractárias de psoríase, ou em psoríases que, embora não muito extensas, sejam bastante infiltradas, difíceis de controlar com o tratamento tópico ou que afectem de modo marcado a qualidade de vida do doente.
-> Acitretina – a acitretina pertence à classe dos retinóides (deriivado sintético da vitamina A).
Em doses variando de 0,3 a 0,6 mg/kg/dia p.o, constitui uma opção terapêutica em formas graves de psoríase, em especial na psoríase pustulosa ou palmo-plantar, desde que tidas em conta as suas limitações (mulheres em idadle fértil, doentes com dislipidemias ou insuficientes hepáticos). O início de acção é Lento (semanas) e como terapêutica isolada é, muitas vezes, insuficiente. Porém, em terapêutica associada, potencia o efeito de outras terapêuticas tópicas (calcipotrioI, corticosteroides) e sistémicas (PUVA), sendo ainda uma boa opção para manutenção após obtido o controlo da doença com outras terapêuticas.
São efeitos secundários dos retinóides: xerose, queilite, eritemai, xeroftalmia (comuns, tratados sintomaticamente); teratogenicidade (nas mulheres em idade de procriar há risco de malformações do feto, que persiste até 2 anos após a paragem do tratamento); as alterações laboratoriais (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, alteração da função hepática) são dose-dependentes e regridem com a suspensão do tratamento;
— Metotrexato – é utilizado na psoríase grave, incluindo as forimas pustulosa e artropática. A dose inicial mais habitual é de 15 mg/semana, dividida em 3 tomas separadas de 12 horas, podendo, em caso de não haver resposta, subir até aos 25 mg/semana.
Uma vez melhorada a psoríase a dose deve ser reduzida progressivamente, tentando chegar a uma dose de manutenção de cerca de 7,5-10 mg/sermana.
Os efeitos secundários do metotrexato são, fundamentalmente: toxicidade hepática cumulativa, com risco de fibrose hepática; toxicidade medular — a pancitopenia, mais frequente com doses mais elevadas, é rara com as doses utilizadas no tratamento da psoríase.
São contra-indicações para tratamento com metotrexato: a doença hepática activa, o alcoolismo, anemia, leucopenia, trombocitopenia, úlcera péptica, colite ulcerosa, infecções e imunodeficiência.
— Ciclosporina – é utilizada nas formas graves de psoríase que n.ão tenham respondido ou tenham contra-indicação para outras terapêuticas sistémiicas. Recomendam-se doses baixas iniciais (3 mg/kg/dia) que se podem aumentar até 5 mg/kg/dia se ao fim de 1 mês de tratamento não houver resposta suficiente. A dose deverá manter-se durante cerca de 3 meses ou até à melhoria substancial ou quase desaparecimento das lesões, iniciando-se então a redução progressiva da dose, podendo permanecer com uma dose de manutenção de 1,5-2 mg/kg/dia. A terapêutica não devera prolongar-se, sem interrupção, por mais de 1 ano em virtude do’ potencial nefrotóxico e hipertensor do fármaco. A selecção destes doentes deve, pois, ser criteriosa, tendo ainda em atenção as múltiplas interacções medicamentosas de:sta substância.
– Biológicos – nos últimos anos têm surgido novos fármacos para o tratamento de múltiplas afecções, entre elas a psoríase, os quais são denomimados, genericamente, de biológicos. Interferem em etapas diversas do processo imunológico e têm interesse no tratamento de psoríases moderadas a graves, resistentes ou com contra-indicação para outras terapêuticas sistémicas ou fototerapia. São anticorpos monoclonais ou proteínas de fusão, dos quais estão aprovados, actualmente, para tratamento da psoríase, cinco fármacos. Interferem, essencialmente, em três etapas:
• Impedindo a activação dos linfócitos T – alefacept (apenas aprovado nos EUA).
• Inibindo o TNF-ct – etanercept, infliximab, adalimumab.
• Inibindo os interleucinas 12 e 23 – ustekinumab.
Têm perfis de utilização e segurança diferentes, mas devem apenas ser utilizados especialistas com experiência e em doentes correctamente seleccionados.

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Colite esquerda

A terapêutica tópica com 4 g de messalazina constitui o tratamento de 1.ª linha. A junção de supositórios de messalazina pode ser necessária nalguns doentes, bem assim como formas orais de libertação preferencial no cólon; de notar, contudo, que as formas orais são menos eficazes e mais lentas no seu modo de actuação, em relação às formas tópicas. Existe correlação directa entre a dose e a eficácia da messalazina oral.
A terapêutica combinada de messalazina oral e tópica é superior em eficácia em relação à messalazina oral isoladamente, tanto na indução como na manutenção de remissão.
Os doentes intolerantes ou com resposta inadequada aos aminossalicilatos, podem necessitar de corticoterapia, preferencialmente na forma tópica, para indução de remissão.
A corticoterapia não é eficaz na manutenção da remissão.

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Complicações da RT

Os efeitos secundários precoces desenvolvem-se desde o início do tratamento até cerca de 3 meses após a sua conclusão. Tipicamente aparecem entre 2 a 3 semanas após o início do tratamento, prolongando-se até 3-4 semanas após o seu fim. São inevitáveis e por regra toleráveis, sendo habitualmente resolvidos ou aliviados com medicação sintomática e algumas medidas locais. São limitados no tempo, a sua intensidade e duração são proporcionais ao volume de tecido irradiado e à dose por fracção. O tempo médio até à manifestação destes efeitos secundários é típico do tecido em causa, tendo a ver com a sua velocidade de renovação (turnover).
Podemos distinguir os efeitos sistémicos, quase sem relação com o local irradiado, normalmente devidos à libertação para a circulação sanguínea de produtos da lise tumoral. Ocorrem tipicamente no início do tratamento de grandes massas tumorais ou de tumores com elevada sensibilidade às radiações (por exemplo, linfomas) ou quando são prescritas doses elevadas por fracção (por exemplo, flash hemostático). A reacção observada pode corresponder a um prurido generalizado, controlável com anti-histamínicos, ou a uma sensação de mal-estar com náuseas e vómitos, geralmente de pequena intensidade, que respondem bem à administração de procinéticos do tubo digestivo (por exemplo, metoclopramida). Pode ainda ocorrer nos primeiros dias de tratamento, quando ocorre a maior destruição tumoral em termos absolutos, uma elevação transitória do ácido úrico no sangue, com risco de lesão renal. Nestes casos é recomendável o uso profiláctico de alopurinol.


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Tratamento (Pneumocistose)

Para além do tratamento específico da PPJ, a TARV deve ser iniciada tão precocemente quanto possível.
—> Regime preferencial – co-trimoxazol, p.o. ou e.v., na dose de 15-20 mg/kg/dia de TMP (trimetoprim), dividida em 3-4 tomas diárias, durante 21 dias. A associação de ácido folínico não está recomendada por poder reduzir a eficácia do regime. Este esquema pode ser utilizado mesmo em doentes que tenham feito previamente profilaxia com co-trimoxazol. Os casos descritos de resistência ao tratamento são raros e relacionam-se, habitualmente, com resistência ao sulfametoxazol. Em doentes com PaO: <70 mmHg em ar ambiente, deve ser associada, tão precocemente quanto possível, prednisona, p.o., na dose de 40 mg de 12/12horas (dias 1-5), 40 mg/dia (dias 6-10) e 20 mg/dia nos dias 11-21 (ou metilprednisolona e.v., na dose correspondente a 75% da dose de prednisona, com o mesmo esquema).

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Tratamento IV (Fissura Anal)

—» Por vezes a fibrose e subestenose são mais importantes que a hipertonia. Se não, como explicar as fissuras anais de longa evolução nas mulheres idosas, sem hipertonia, mas com estenose anal marcada, ou como justificar o aparecimento tão frequente das fissuras anais crónicas nas grávidas no periparto, altura em que existe um relaxamento marcado do pavimento pélvico. A fissura anal crónica é igual à fibrose cicatricial, muitas vezes da submucosa, que condiciona subestenose/rigidez do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes, que conduz à recidiva da fissura. Este aspecto justifica o que por vezes observamos na prática clínica. O tratamento eficaz, nestes casos, é uma dilatação ligeira, que combata a estenose cicatricial, preservando o anel muscular. Esta dilatação não tem nada a ver com a dilatação forçada recomendada por Lord, e há muito proscrita, que consistia na introdução de dois a três dedos de cada mão no canal anal, e o afastamento forçado das mãos, que conduzia à laceração descontrolada do esfíncter. Trata-se portanto de uma dilatação ligeira, podendo corresponder apenas à abertura do anuscópio durante o acto cirúrgico.
—> Não há relação entre o aspecto da fissura e a intensidade dos sintomas.
—> Existe a “síndrome fissurária” (dor à defecação) sem fissura. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura. Trata-se muitas vezes de uma doença crónica que cursa com agudizações e remissões.
—> O tratamento eficaz da fissura anal implica algum risco de incontinência.

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Tratamento (Verrugas Virais)

A decisão de tratar as verrugas e a atitude a tomar deve ter em conta os seguintes dados: uma boa parte das verrugas são lesões benignas com tendência para a cura espontânea; o tratamento, regra geral, é pouco satisfatório, com possibilidade de não ter êxito, ou não evitar o reaparecimento das lesões; certas terapêuticas são dolorosas e, pelo menos temporariamente, incapacitantes; e há algum risco de deixar sequelas definitivas quando se tomam atitudes agressivas. E ao médico que compete avaliar a situação e optar pela decisão mais adequada. Deve considerar a idade do doente, o desejo de se tratar, a profissão, a duração das lesões e o estado imunológico. De uma maneira geral, a terapêutica é feita quando há dor, prejuízo funcional e/ou estético, ou capacidade de se originarem tumores. Os tratamentos, locais ou gerais, são múltiplos, o que significa que nenhum tem eficácia muito grande.
Os tratamentos locais consistem na destruição das lesões por meios químicos ou físicos de que se destacam:
—> Cáusticos – feita com os ácidos nítrico (“água forte”), sulfúrico, ou tricloroacético, foi muito popular pela sua eficácia. Deve ser evitada porque deixa quase sempre cicatrizes definitivas.
—> Queratolíticos – praticada com compostos que destroem a substância córnea, constituinte importante das verrugas. Usam-se sobretudo os ácidos salicílico e láctico (a 10-20%, em pomadas e vernizes, com e sem oclusão).
– Imiquimod – fármaco modificador da resposta imune (estimula a libertação local de citocinas), está indicado sobretudo no tratamento das verrugas venéreas (ou condicitomas). Pode ser aplicado sob oclusão, em especial nas verrugas periungueais, precedida de aplicação de queratolítico, para facilitar a penetração do fármaco.
– Electrocirurgia – exige a anestesia da base das lesões e deve ser seguida de raspagem com cureta. E preciso prudência na sua utilização, dado o risco de originar más cicatrizes, pelo que deve ser evitada na face e dorso das mãos.
– Criocirurgia – arrefecimento das lesões, através do contacto com azoto líquido até temperaturas muito baixas que levam à morte das células. O resultado estético é quase sempre melhor do que com a electrocirurgia e é um excelente método para as verrugas das mãos.
– Cirurgia – curetagem das verrugas usando colher de raspagem. A cirurgia clássica, com incisão elíptica e sutura, não deve ser feita, pois a recidiva ao longo da sutura é praticamente constante.
– Laserterapia de CO2 – a absorção da energia electromagnética dos raios laser ocasiona subida da temperatura, com evaporação da água e carbonização das substâncias orgânicas (efeito fototérmico).
– Terapêutica fotodinâmica (PDT) – consiste na irradiação com fontes de luz apropriadas de epitélios em proliferação, após aplicação tópica de substância fotossensibilizadora (ácido aminolevulínico ou metil aminolevulinato); não é correntemente utilizada no tratamento de verrugas.
As técnicas mais aconselháveis para cada tipo de verruga são indicadas a seguir.

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Psicoterapia (Disfunção Eréctil)

A psicoterapia na DE deve ser exclusivamente orientada por terapeuta sexual. Exigindo o envolvimento dos dois parceiros sexuais, tem por objectivo principal melhorar a comunicação no casal e aumentar a autoconfiança do doente, eliminando a antecipação do falhanço e tentando substituir a ansiedade pelo prazer sexual. Pode assumir um simples aconselhamento ou uma terapia sexual específica. Mas é potencialmente útil em todas as situações de DE, mesmo na presença de compromisso orgânico. Pode ter um papel importante no apoio a um tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

oncologia 180x180 - Complicações

Complicações

Podem ser decorrentes do tratamento (condicionamento) com quimioterapia de alta dose ou RT (geralmente agudas e precoces), da DECH (doença do enxerto contra hospedeiro), na transplantação alogénica (resultante da aloreactividade de linfócitos competentes do dador sobre antigénios do organismo do receptor) e da imunossupressão de longa duração. Na transplantação autóloga, a mortalidade é de 0 a 5%, aumentando proporcionalmente ao grau de disparidade receptor-dador na transplantação alogénica.
– Infecciosas – as precoces são geralmente decorrentes da neutropenia e devem-se a infecções bacterianas ou fúngicas; tardiamente e decorrentes da imunossupressão de DECH e de fármacos, há causas virais (CMV – Citomegalovirus) e fúngicas (Pneumocystis).
– DECH – é a causa mais frequente de morte do doente transplantado e a complicação mais importante da transplantação alogénica; as formas agudas (até 100 dias) têm manifestações na pele, intestino e fígado; as formas crónicas simulam doenças auto-imunes e têm manifestações nas mucosas e pele.
– Hepáticas – a doença veno-oclusiva é rara (1-5% dos casos), mas pode ser grave e fatal.
– Pulmão – a pneumonite intersticial ou bronquiolite obliterante podem complicar a transplantação (relacionadas com quimio e RT).

calcitonina nasal 180x180 - Calcitonina (Doença Óssea de Paget)

Calcitonina (Doença Óssea de Paget)

A calcitonina inibe a função dos osteoclastos que está activa no processo pagético.
É administrada por injecção subcutânea ou por spray nasal, mas esta última formulação só tem aprovação no tratamento da osteoporose.
A calcitonina de salmão é inicialmente usada em doses baixas para aumentar a tolerância e progressivamente aumentada até 100 unidades MRC (Medicai Research Council). A melhoria clínica e laboratorial é notada entre a 2ª e a 6ª semanas, com diminuição para 50% dos níveis de FA sérica e melhoria das lesões líticas em 3 a 6 meses. Após este período a dose pode ser diminuída para 50 MRC em dias alternados.
A duração do tratamento não está definida e em casos de doença grave pode ser necessário continuar o tratamento indefinidamente para haver melhoria clínica e laboratorial.
Os efeitos secundários mais comuns são: náuseas, flushing e gosto metálico.
Efeitos raros incluem diarreia, dor abdominal e reacções alérgicas. Estes efeitos podem ser atenuados se a administração for feita à hora de deitar.
Salienta-se que a calcitonina é cada vez menos utilizada no tratamento desta doença, sendo reservada para casos de contra-indicação ou intolerância aos bifosfonatos.

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Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.