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Triagem Prognóstica e Referência a Neurocirurgia

Mais de 80% dos TCE que solicitam atenção médica (a maioria no contexto de um serviço de urgência) são traumatismos ligeiros. A observação e encaminhamento destes doentes pode e deve ser efetuada ao nível das estruturas dos cuidados primários de saúde. Só os casos selecionados de doentes que careçam de observação especializada ou da realização de exames complementares mais sofisticados (por exemplo, TC cranioencefálica) devem ser enviados ao hospital de referência. A observação neurocirúrgica destes doentes deverá constituir a exceção e não a regra.
Os TCE sem PC e com exame neurológico normal têm alta após observação, devidamente alertados para o eventual aparecimento de sinais de agravamento neurológico que determinem o regresso ao médico ou ao serviço de urgência, e que devem constar de um folheto informativo a fornecer aos doentes no momento da alta: cefaleias de intensidade e frequência progressivas apesar da medicação instituída, manutenção ou agravamento do estado nauseoso, vómitos, alteração do estado de consciência, ou qualquer situação que configure um novo défice neurológico (por exemplo, alteração da linguagem ou da força dos membros).
Exceções a esta conduta devem ser salvaguardadas na presença de fatores de risco associados a maior incidência de lesão intracraniana, que incluem doentes idosos (mais de 65 anos), crianças pequenas (menos de 2 anos), amnésia pós-traumática mantida, doentes sob ação de substâncias depressoras do sistema nervoso (fármacos, drogas ou álcool) e doentes que vivam sós ou em local isolado e distante de um centro onde possam recorrer de forma expedita para observação médica.
Nestes casos deve-se optar por um período de vigilância clínica de 24 horas ou, caso esteja disponível, pela realização de TC cranioencefálica que obvia esse período de internamento na ausência de alterações.
Doentes com estados que interfiram com a coagulação (antiagregação, anticoagulação oral, discrasias hemorrágicas) têm indicação formal para realizar TC cranioencefálica.
Todos os TCE ligeiros que tenham de facto sofrido uma perda de conhecimento ou que apresentem GCS 13 ou 14 devem efetuar TC cranioencefálica à entrada. Poderão ter alta se a TC cranioencefálica for normal com as mesmas recomendações.
No primeiro mês após o traumatismo, estes doentes ocasionalmente referem queixas persistentes de cefaleia moderada, dificuldade na memória ou concentração, que se enquadram numa síndrome pós-concussional e resolvem espontaneamente sem implicações na conduta a seguir.
Se o traumatismo tiver ocorrido no contexto de uma atividade desportiva, esta está contra-indicada pelo período mínimo de 1 semana.
No grupo dos TCE ligeiros ou moderados, importa realçar os doentes com etilismo agudo, cujo comportamento ou depressão do estado de consciência devem ser valorizados e não atribuídos de forma displicente ao seu estado de embriaguez.

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Traumatismos Cranioencefálicos – II

Podem ocorrer crises convulsivas focais ou generalizadas que obrigam à realização de estudo de imagem, após estabilização do doente.
A observação neurológica do doente não se deve limitar à atribuição de uma pontuação GCS, devendo proceder-se ao exame de forma sistemática. Salienta-se o registo da resposta verbal a par do estado de consciência, que deverá caracterizar não só a fluência, articulação, prosódia e conteúdo do discurso, como o estado das faculdades cognitivas, tais como a memória, atenção, concentração, assim como a adequação da resposta emocional.
A utilização de termos menos claros, nomeadamente aqueles que pretendem descrever estados de consciência, tais como estupor, coma ligeiro, coma vígil, etc, deve ser evitada.
Deve registar-se o tamanho e resposta pupilares. As assimetrias pupilares podem ter significado neurológico ominoso. Nesse caso associam-se sempre a uma alteração profunda do estado de consciência, isto é, coma. Neste contexto, uma pupila dilatada e unilateralmentre arreactiva, com uma resposta motora anómala habitualmente contralateral, é sinal de herniação temporal com compressão do III nervo. As duas pupilas fixas e dilatadas na ausência de intervenção farmacológica ou toxicológica correspondem a uma herniação central. Em doentes acordados, as assimetrias de tamanho ou resposta pupilar à luz devem-se a traumatismo direto do olho, próteses oculares, defeitos congénitos, ou mesmo a lesão do simpático por traumatismo cervical e da parede da carótida, como é o caso nas dissecções desta artéria.
As alterações dos movimentos oculares extrínsecos são igualmente importantes. A lesão do III nervo acompanha-se de ptose palpebral e limitação na adução e olhar superior.
A diplopia no olhar para dentro e para baixo corresponde a uma paresia por lesão do IV nervo, enquanto que a limitação no olhar externo determina a existência de uma lesão do VI nervo. Este nervo tem um trajeto longo e, como tal, particularmente vulnerava ao trauma.
A oftalmoparesia total associada a ptose palpebral e injeção conjuntival com proptose e por vezes sopro orbitado surge pelo efeito de distensão do seio cavernoso que ocorre nas fístulas carotidocavernosas secundárias ao traumatismo da base.
As assimetrias faciais estão habitualmente associadas a fraturas do rochedo e correspondem a lesões completas ou incompletas periféricas do nervo facial. A hipoacusia ocorre também na sequência dos traumatismos do rochedo ou quando existe um hemotímpano.
A resposta motora, espontânea, a uma ordem verbal ou a um estímulo doloroso pode ser simétrica ou não, de força normal ou diminuída e correta ou incorretamente executada.
A resposta em flexão e rotação interna dos antebraços em doentes em coma corresponde a um reflexo de descorticação, enquanto que a resposta em extensão forçada dos membros e também do tronco (opistotonus) é designada de descerebração. Ambas denotam grave sofrimento neurológico ao nível do tronco cerebral e associam-se habitualmente a um mau prognóstico clínico.

8 1 180x180 - Tratamento (Meralgia Parestésica)

Tratamento (Meralgia Parestésica)

O tratamento começa pela eliminação de fatores agravantes, como a perda de peso, a eliminação de traumatismos profissionais e a prevenção da pressão externa sobre a região inguinal por roupas ou cintos.
OS AINElS ou a injeção local com corticosteróide e lidocaína podem ser úteis.
O tratamento cirúrgico de descompressão pode ser tentado quando a dor é intratável, mas os resultados não são habitualmente satisfatórios.

cotovelo 180x180 - Tratamento (Bursite Olecraniana)

Tratamento (Bursite Olecraniana)

Deve evitar-se a aplicação de pressão sobre o cotovelo, não apoiando o cotovelo em superfícies duras e recorrendo ao uso de cotoveleiras caso o doente esteja em risco de traumatismos repetidos. Os movimentos repetitivos devem ser evitados e o repouso frequente dos cotovelos durante períodos curtos pode ser benéfico.
Para o tratamento sintomático pode recorrer-se aos AINEs orais. Na ausência de resposta aos tratamentos anteriores ou perante recidivas, a injeção local com corticosteróides é uma boa alternativa. Deve ser excluída a infeção em todos os casos.
No caso de haver infeção, a bursite passa a ser chamada de bursite séptica. Nunca se deve injetar corticosteróides sem primeiro excluir a infeção localizada. A bursite séptica deve ser tratada com antibiótico oral ou e.v., de acordo com o exame bacteriológico.
A remoção cirúrgica da sinovial pode ser necessária nos casos de bursite crónica, recidivante, com fibrose da bolsa.

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Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide

A disfunção valvular tricúspide pode surgir em válvula normal ou anormal. A estenose tricúspide (ET) é uma situação rara, a maioria das vezes de etiologia reumática e quase nunca ocorre como lesão isolada, mas associada a outras valvulopatias. Todas as causas de dilatação/hipertensão sistólica e diastólica ventricular direita (EM, HTP, estenose valvular pulmonar, miocardiopatia dilatada, insuficiência ventricular direita de qualquer etiologia) podem originar insuficiência valvular tricúspide funcional. Também a endocardite bacteriana (comum nos toxicodependentes) e os traumatismos são causas de insuficiência valvular tricúspide.
A semiologia tricúspide assenta num quadro de insuficiência cardíaca direita com engurgitamento venoso, edemas, hepatomegalia e ascite, mas tem unicamente expressão quando a pressão na artéria pulmonar se encontra elevada.
O manuseamento da ET é essencialmente cirúrgico (reparação/substituição) por prótese, dada a frequente coexistência de lesões valvulares associadas. Contudo, a restrição de sódio e os diuréticos são úteis no alívio dos sintomas de insuficiência cardíaca direita. A insuficiência valvular tricúspide sem hipertensão pulmonar normalmente não requer tratamento cirúrgico. Nos pacientes com EM severa e hipertensão pulmonar, o alívio da obstrução e a consequente diminuição da pressão na artéria pulmonar podem originar uma substancial redução da insuficiência valvular tricúspide. Nalguns doentes, contudo, a insuficiência valvular tricúspide continuará a progredir apesar da resolução da patologia mitral, talvez naqueles em que a dilatação do ventrículo direito e a hipertensão pulmonar não regridem totalmente.