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Como aliviar a dor de cabeça com exercícios 180x180 - Clínica (Feocromocitoma)

Clínica (Feocromocitoma)

A maior parte dos doentes manifesta sinais e sintomas todo o tempo, mas que variam de intensidade e caracterizam-se por crises paroxísticas de palpitações, sensação de opressão torácica, tremor, hipersudorese e cefaleias.
A frequência destas crises paroxísticas é muito variável, podendo ocorrer poucas vezes por semana ou dezenas de vezes por dia com uma duração de poucos minutos a horas; podem ser desencadeadas por mobilização, ingestão de comida, palpação abdominal ou stress.
O feocromocitoma pode complicar-se com retinopatia e nefropatia hipertensiva, cardiomiopatia, cardiopatia isquémica, arritmias, dissecação da aorta e AVC.

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Parkinsonismo

A síndrome de Parkinson ou parkinsonismo é composta pela associação dos sintomas/sinais cardinais: tremor de repouso, rigidez (hipertonia tipo roda dentada), bradicinesia e instabilidade postural. A execução de movimentos finos está também habitualmente comprometida. A distinção entre as várias doenças que cursam com parkinsonismo (por exemplo, doença de Parkinson (DP), parkinsonismo iatrogénico, parkinsonismo vascular, atrofia olivopontocerebelosa, degenerescência nigro-estriada, paralisia supranuclear progressiva, degenerescência corticobasal) é feita pela existência concomitante de outros sinais. Cerca de 2/3 dos doentes que se apresentam inicialmente com os sintomas cardinais têm DP.

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Tremor Ortostático

Presente no ortostatismo, melhorando com a marcha e o sentar. Os fármacos mais frequentemente descritos como eficazes são o clonazepam e a primidona.

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Tremor Cerebeloso

Tremor puro ou predominantemente “intencional”, associado ocasionalmente a tremor postural, sem tremor de repouso, uni ou bilateral e baixa frequência. Não existe qualquer terapêutica com eficácia seguramente demonstrada. Estão descritos resultados positivos com a utilização de isoniazida, clonazepam, propranolol, carbamazepina, ondansetron, entre outros.

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Tremor Primário da Escrita

Sem terapêutica definida. Apesar dos resultados geralmente insatisfatórios, estão descritos casos de melhoria com o propranolol, primidona e injecções locais com BoNT/A.

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Tremor (Esclerose Múltipla)

-> Tremor – o tremor cerebeloso é um dos sintomas mais incapacitantes para o doente com EM e responde extremamente mal à terapêutica farmacológica. Alguns casos melhoram com doses elevadas de isoniazida (1200 mg/dia). O clonazepam tem alguma eficácia embora a sedação que provoca limite a sua utilização. O propanolol e a primidona são em geral ineficazes. Há relatos pontuais de melhoria de tremor cerebeloso em doentes com EM utilizando o topiramato e a gabapentina.

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Tremor de Holmes

Antigo tremor rubrico. Não existe terapêutica definida. Estão descritos doentes que responderam à levodopa, anticolinérgicos e clonazepam.

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Tremor Fisiológico

O tratamento consiste na identificação e remoção do fator de agravamento (por exemplo, exercício, stress emocional, hipoglicemia), podendo ser recomendado o uso concomitante de propranolol.

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Tremor Essencial Clássico

É uma forma de tremor postural ou cinético, bilateral, frequentemente simétrico, envolvendo mãos e antebraços (e/ou tremor cefálico) e frequentemente familiar.
—> Terapêutica não farmacológica – é reconhecido o efeito da ingestão de álcool na diminuição do tremor, na maioria dos doentes com tremor essencial. Este efeito tem uma duração de 45-60 minutos, podendo ser usado como estratégia terapêutica. Existe um efeito de habituação, requerendo doses crescentes de ingestão (embora não esteja documentada uma associação entre tremor essencial e alcoolismo), estando ainda descrito um efeito de privação.
—» Terapêutica farmacológica – os dois fármacos com eficácia comprovada no tratamento do tremor essencial são o propranolol e a primidona. Dados recentes sugerem também o benefício do topiramato. A opção por um deles deve ter em atenção as patologias associadas e os potenciais efeitos secundários.
• Propranolol (inderal comprimidos 10, 40, 80 mg, inderal LA cápsulas 80 e 160 mg [libertação prolongada]). Dose de manutenção 40-240 mg/dia id ou bid (máx. 320 mg/dia). Contra-indicações relativas: insuficiência cardíaca, bloqueio auriculoventricular 2.° e 3.° grau, asma, DPOC, diabetes. Recomendação: controlo dos potenciais efeitos secundários pela monitorização do pulso. Em doentes com tendência para broncospasmo poderão ser usados bloquedores P-adrenérgicos seletivos (metoprolol 100-200 mg/dia bid, nadolol 120-240 mg/dia id). A eficácia do propranolol parece ser maior no tremor essencial das mãos e menor nas formas de tremor cefálico e da voz.
• Primidona (mysoline comprimidos 250 mg). Dose de manutenção: 50-250 mg/dia (toma única ao deitar ou bid). Início com doses baixas 25-50 mg/dia e subida lenta até um máximo de 250 mg/dia. Contra-indicações: hipersensibilidade aos barbitúricos e porfíria. Efeitos adversos: náuseas, tonturas, sedação, cefaleias e ataxia, mais frequente durante o início da terapêutica, o que motiva ocasionalmente o seu abandono. Atingida a dosagem de 250 mg/dia, sem aparente eficácia, este deve ser suspenso. No caso de eficácia parcial com um fármaco, é possível associar propranolol e primidona.
– Topiramato (topamax cápsulas 15, 25, 50 mg, comprimidos 25, 50, 100 mg, topiramato). Dose de manutenção: 50-400 mg/dia (bid). Início com doses baixas 25-50 mg/dia e subida lenta até um máximo de 400 mg/dia. Contra-indicações: disfunção renal e hepática. Efeitos adversos: anorexia, perda de peso, parestesias, diminuição da capacidade de concentração. Recomendação de reforço da hidratação oral.
• Outros fármacos. Existem dados isolados ou estudos não conclusivos que sugerem a eficácia de vários fármacos, nomeadamente fenobarbital, clozapina (risco de agranulocitose) e toxina botulínica tipo A (BoNT/A). A BoNT/A terá particular indicação nas situações de tremor cefálico e da voz, em que os resultados disponíveis são melhores e onde simultaneamente as abordagens farmacológicas convencionais são menos eficazes.
– Cirurgia. A talamotomia (unilateral) e a estimulação cerebral profunda talâmica diminuem o tremor dos membros contralaterais. A estimulação cerebral profunda talâmica apresenta menos riscos, mas só deve ser considerada em doentes com formas graves de tremor dos membros superiores e refratários à terapêutica farmacológica.


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Tremor

O tremor é a doença do movimento mais frequente nos adultos e consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e involuntários, de uma parte do corpo.
—> Classificação – em termos fenomenológicos descrevem-se vários tipos de tremor: tremor de repouso; tremor de acção: tremor postural, tremor cinético (inclui o tremor durante movimentos dirigidos a um alvo, anteriormente designado por tremor intencional), tremor cinético específico de tarefa e tremor isométrico. A combinação de vários tipos permite definir síndromes clínicas, essenciais para programar a investigação diagnostica e a intervenção terapêutica.
—> Diagnóstico – o tremor é um sinal encontrado nas mais variadas situações fisiológicas e patológicas, não tendo por base, obrigatoriamente, uma doença neurológica. O diagnóstico assenta em critérios quase exclusivamente clínicos. Na história clínica é fundamental caracterizar o tipo de início, distribuição anatómica, progressão, existência de história familiar de tremor, doenças associadas (por exemplo, polineuropatia,
hipertiroidismo, etc), hábitos medicamentosos e ainda a potencial melhoria após a
ingestão de bebidas alcoólicas. Especificamente na caracterização do tremor devem
ser descritas a localização topográfica (cefálico, mento, palato, mãos, etc), os fatores precipitantes ou que intensificam o tremor e a frequência (baixa <4 Hz, média 4-7 Hz, alta >7 Hz). Objectivamente, o doente deve ser observado nas situações que exacerbam o tremor e em repouso (sentado com os braços apoiados), durante a prova de braços estendidos, prova dedo-nariz, durante a escrita, desenhando uma espiral e por exemplo, despejando água de um copo para outro. Na prática, perante um quadro clínico de tremor, deve começar por ser excluída a possibilidade de este ser induzido por fármacos; se o tipo de tremor (ortostático, da escrita) ou os sinais acompanhantes não forem só por si esclarecedores (associado a parkinsonismo, distonia ou sinais cerebelosos), deve ser investigada uma causa metabólica (principalmente o hipertiroidismo) e ponderadas formas mais raras.
—» Terapêutica – as formas de tremor mais frequentes na prática clínica são o tremor essencial e o tremor parkinsónico (ver secção “Doença de Parkinson”). O tratamento do tremor essencial é o mais intensamente estudado. E escassa a informação proveniente de ensaios clínicos sobre a abordagem terapêutica de outras síndromes tremóricas.