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Indicações e Dosagens (Heparinas de Baixo Peso Molecular)

As indicações atuais das HBPM são:
– Síndromes coronárias agudas. Existem resultados de vários estudos, que demonstram que a enoxaparina é pelo menos tão eficaz como a heparina não fracionada na terapêutica das síndromes coronárias agudas, sendo neste momento preferida sobre a heparina não fracionada (exceto se existir insuficiência renal). A enoxaparina está também aprovada no enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST como coadjuvante da trombólise e pós-trombólise.
A dose é um bolus e.v. de 30 mg, seguido de 1 mg/kg de 12/12 horas por via s.c.
– Tromboembolismo pulmonar – 1 mg/kg de 12/12 horas por via s.c.
– A enoxaparina recebeu a aprovação da FDA como substituto da hipocoagulação oral em doentes que necessitam de suspender esta terapêutica.
– Prevenção da trombose venosa profunda.
Nadroparina:
Profilaxia – 7500 U (0,3 ml)/dia s.c.
Terapêutica – dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias.
Enoxaparina:
Profilaxia: 20-40 mg/dia s.c.
Tratamento: dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias (1,0-1,25 mg/kg/dia).
Dalteparina:
Profilaxia: 2500-5000 Ul/dia s.c.
Tratamento: dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias.

2fd080f893bd83c8eedc3934cb0432a5 2 180x180 - Trombose da Veia Porta e Hepática

Trombose da Veia Porta e Hepática

Pode ocorrer principalmente em doentes com doenças mieloproliferativas ou por neoplasia intra-abdominal. Nestes casos pode estar indicada trombólise por cateter, especialmente em doenças mieloproliferativas. Mantêm-se também as mesmas orientacões de anticoagulação antes referidas.

595075 539551 O AVC é um problema sério que precisa ser tratado imediatamente. 180x180 - Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico

– Terapêutica antitrombótica no AVC isquémico:
• Antiagregacão – a todos os doentes com AVC isquémico deve ser administrado de imediato ácido acetilsalicílico (500 mg), excepto se tiverem indicação para trombólise (só iniciar 24 horas após a trombólise) ou para anticoagulação.
• Anticoagulação – as indicações para anticoagulação na fase aguda são atualmente muito restritas. A anticoagulação com heparina e.v. em perfusão contínua a 1000 U/hora, prolongando o APTT 1,5 a 2,5x, seguida de varfarina, ou com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica pode ser utilizada na prevenção da recorrência precoce, quando é detectada uma fonte embolígena cardíaca de elevado risco. A anticoagulação deve ser iniciada após a realização de TC, caso esta não revele enfarte hemorrágico. Nos doentes com alterações da consciência ou défices muito graves, deve adiar-se por 1 a 2 semanas o início da anticoagulação, pois estes doentes têm maior risco de transformação hemorrágica do enfarte. Se se detetar transformação hemorrágica, a anticoagulação deve ser interrompida, caso se observe deterioração clínica relacionada com essa transformação hemorrágica. Os anticoagulantes podem também ser utilizados nas dissecções carotídeas e vertebrais e nos doentes com estenoses carotídeas pré-obliterativas enquanto aguardam a cirurgia.


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595075 539551 O AVC é um problema sério que precisa ser tratado imediatamente. 180x180 - Terapêutica trombolítica no AVC isquémico

Terapêutica trombolítica no AVC isquémico

– Terapêutica trombolítica no AVC isquémico – a trombólise com rt-PA e.v. administrado nas primeiras 4h30m de evolução do AVC isquémico é um tratamento eficaz, devendo ser realizado em todos os doentes que cumpram os critérios de seleção para este tratamento. O tempo de instalação, quando desconhecido ou quando o defeito surge ao acordar, é calculado a partir da última vez que o doente foi visto bem. Dentro das primeiras horas, a eficácia do tratamento é tanto maior quanto mais precocemente este for administrado. A realização de TC cranioencefálica, ECG e análises laboratoriais é obrigatória. São critérios de exclusão para o tratamento trombolítico tensão arterial >185-110 após tratamento, plaquetas <100000/mm3, INR >1,7 e glicemia >400 mg/dl.
São contraindicações neurológicas para a trombólise o coma, os AVC muito graves (NIHSS >25), os casos em que se verifique uma melhoria rápida e aqueles em que a TC demonstre edema cerebral ou efeito de massa ou sinais precoces de enfarte em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média. A toma de antiagregantes plaquetares não contra-indica este tipo de tratamento, mas após a administração de rt-PA só podem ser iniciados passado 24 horas.
O rt-PA administra-se numa dose de 0,9 mg/kg, 10% da dose em bólus e o restante em perfusão contínua durante 60 minutos. Durante a perfusão e nas horas seguintes estes doentes requerem vigilância, sobretudo com a finalidade de detectar e tratar o mais precocemente possível eventuais complicações. A trombólise intra-arterial pode ser praticada nos centros com experiência deste procedimento em casos de trombose da artéria basilar, até um máximo de 24 horas de evolução e na oclusão da artéria cerebral média, até 6 horas de evolução.

401350104885 180x180 - Indicações e dosagens (Terapêutica Hipocoagulante)

Indicações e dosagens (Terapêutica Hipocoagulante)

A heparina é utilizada como hipocoagulante nas seguintes situações:
– Doença coronária.
• Angina instável — bolus de 5000 U; infusão e.v. contínua até estabilização clínica.
• Enfarte agudo do miocárdio sem trombólise – 7500 U s.c. 12/12 horas durante 24-48 horas ou até o doente iniciar mobilização; nos doentes com risco tromboembólico aumentado (enfarte extenso ou da parede anterior, trombo-intracavitário, tromboembolismo prévio), recomenda-se infusão e.v. contínua pelo menos 48 horas.
Enfarte agudo do miocárdio com trombólise com rtPA/reteplase: bolus inicial 70 U/kg; infusão contínua durante 48 horas. Para além das 48 horas, manter nos doentes com alto risco para tromboembolismo venoso ou sistémico ou optar por heparina s.c. ou hipocoagulação oral.
• Enfarte agudo do miocárdio com trombólise com agentes não selectivos (estreptoquinase, anistreplase): bolus inicial de 5000 U e infusão contínua durante 48 horas nos doentes com alto risco para tromboembolismo venoso ou sistémico. Para além das 48 horas, manter nos doentes com alto risco para tromboembolismo venoso ou sistémico ou optar por heparina s.c. ou hipocoagulação oral.
• Angioplastia coronária percutânea.
– Prevenção da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar – heparina s.c. 5000 U 8/8 ou 12/12 horas.
– Tratamento da trombose venosa profunda – bolus 5000 U. seguido de 32000 U/24 horas e.v. ou 35000-40000 U/24 horas s.c. (a ajustar de modo a manter o aPTTa em níveis terapêuticos).


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64724ffb 573d 4863 bc7d 335d325da43b 180x180 - Angiografia Coronária Precoce no Grupo de Pacientes com ST ou Bloqueio Completo de Ramo Não Submetidos a ICP Direta

Angiografia Coronária Precoce no Grupo de Pacientes com ST ou Bloqueio Completo de Ramo Não Submetidos a ICP Direta

Independentemente de terem sido submetidos ou não a trombólise, se a anatomia for favorável, efetuar a ICP.
Pacientes com evidência de EAM recorrente.
Pacientes com isquemia moderada ou severa, espontânea ou evocada, durante a convalescença de EAM com TST.
Pacientes em choque cardiogénico ou com instabilidade hemodinâmica.
Pacientes com FE <0,40, ICC ou arritmias ventriculares importantes. Pacientes com insuficiência cardíaca durante o episódio agudo, mesmo quando avaliações subsequentes demonstram uma FE >0,40.


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Trombólise

Terapêutica de reperfusão de eleição, na ausência de contraindicações, se não houver possibilidade de acesso a um centro com experiência de ICP primária nos primeiros 90 minutos após o primeiro contacto médico. Deverá ser administrada nos primeiros 30 minutos após admissão hospitalar.
Indicações:
ST (>1 mm) em > duas derivações contínuas, com <12 horas de evolução. Bloqueio de ramo (impedindo análise do segmento ST) e clínica sugestiva de EAM. ST em VI-V4 com história sugestiva de EAM e ecocardiograma demonstrando alteração da cinética da parede posterior (enfarte posterior). Clínica sugestiva de EAM com 12 a 24 horas de evolução com persistência de sintomatologia isquémica e ST >1 mm em > duas derivações contíguas.
Risco de AVC, inequívoco, embora pequeno, ocorre predominantemente no primeiro dia do tratamento. Fatal entre 50 a 66% dos casos.
Factores de risco para AVC neste contexto:
-> Idade (>65 anos).
-> Baixo peso (<70 kg). -> HTA na admissão.
-> Utilização de alteplase.
Se houver mais de dois fatores de risco, não se deve trombolisar.
Contraindicações absolutas:
—> AVC hemorrágico prévio, independentemente da data; outros eventos cerebrovasculares no último ano.
—> Neoplasia intracraniana conhecida.
—> Hemorragia ativa interna (menstruação não incluída).
—> Suspeita de dissecção da aorta.
Contraindicações relativas/precauções:
—> HTA grave não controlada à admissão (> 80/110 mmHg).
—> História de AVC prévio ou outra patologia intracraniana conhecida além das mencionadas nas contraindicações absolutas.
Uso corrente de anticoagulantes em doses terapêuticas (INR >2-3); discrasia hemorrágica conhecida.
Traumatismo recente (<4 semanas), incluindo traumatismo craniano ou RCR (reanimação cardiorrespiratória) prolongada (>10 minutos) ou grande cirurgia (<3 semanas). Punções vasculares não compressíveis. Hemorragia interna recente (<4 semanas). Relativo à estreptoquinase/anistreplase: exposição prévia (<2 anos) ou reação alérgica prévia. — Gravidez. —Doença ulcerosa ativa. —História de HTA grave. A perfusão de heparina após fibrinólise deve ser suspensa após 24-48 horas.