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Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.

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Tratamento da Tuberculose Latente

O tratamento da tuberculose latente (TBL), isto é, a esterilização dos focos latentes em indivíduos sem sinais de doença, pode, em teoria, ser um instrumento útil para contribuir para a erradicação da TB nas populações. No entanto, várias questões contribuem para que a sua utilização universal esteja longe de ser consensual. A dificuldade em diagnosticar a TBL em países onde a utilização do BCG é universal, como sucede em Portugal, associada à toxicidade inerente aos esquemas de fármacos com eficácia demonstrada neste contexto tornam a avaliação de benefício/risco desta intervenção eventualmente desfavorável. Por outro lado, a concentração da estratégia em grupos com risco elevado de ocorrência de doença tuberculosa, como os seropositivos para o VIH, é dificultada pela baixa sensibilidade da reacção à tuberculina nesta população, sendo de esperar que o risco de doença activa seja tanto maior quanto menor for a taxa de reactividade do Mantoux, devido à progressão da disfunção imunitária. Neste contexto recomenda-se que a prática do tratamento da TBL seja condicionada a recomendações nacionais no contexto do programa de controlo da TB.
Nos casos em que se considere indicado o tratamento, os esquemas actualmente recomendados, são:
—> Isoniazida – 300 mg/dia, p.o., durante 6-9 meses (180 tomas).
-> RFP+Pirazinamida – 600 mg+1500 mg/dia, p.o., durante 2-3 meses.
A toxicidade, designadamente hepática, dos esquemas apresentados deve ser considerada e o risco da sua ocorrência parece aumentar com a idade, pelo que a sua utilização em indivíduos com mais de 35 anos deve ser sujeita a precauções particulares e a monitorização adequada de reacções adversas. Embora ambos os regimes possam ser aplicados com eficácia aceitável a indivíduos com infecção por VIH, a possibilidade de interacções medicamentosas entre os antiretrovirais e a RFP deve, também, pesar na escolha do esquema apropriado.
No caso da exposição a TB multirresistente, sendo pouco provável a efectividade da utilização de fármacos antituberculosos de 1.ª linha, apenas está recomendada a vigilância clínica durante 2 anos após a exposição.


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Exame bacteriológico e microbacteriológico

O líquido pleural deve ser enviado para estudo bacteriológico e micobacteriológico por rotina. Apesar da baixa rentabilidade, quer no derrame parapneumónico não complicado, quer na tuberculose pleural (<50% no exame direto e cultural), o isolamento de microrganismos e a consequente realização de teste de sensibilidade aos antibióticos ou antibacilares traduz-se em implicações terapêuticas.

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Tratamento (Uveíte)

—> Uveíte anterior – 1) Aplicar compressas quentes durante 10 minutos, 3-4xdia para alívio sintomático. 2) Tomar analgésicos e usar lentes escuras para minimizar a sensibilidade à luz. 3) Instilar midriáticos/cicloplégicos: dilatam a pupila e aliviam a dor causada pela inflamação da íris. 4) Aplicar corticóides em colírio e/ou pomada: fundamentais pela acção anti-inflamatória.
—> Uveíte posterior – o tratamento depende da identificação da causa subjacente e deve ser consistente com o tratamento da toxoplasmose, tuberculose, sarcoidose ou outra.
Os corticóides devem ser utilizados se a resposta ao tratamento antimicrobiano não for favorável.

vermelho 180x180 - Diagnóstico Diferencial (Olho Vermelho)

Diagnóstico Diferencial (Olho Vermelho)

– Trauma.
– Uveíte.
– Doença reumática.
– Espondilite anquilosante.
– Colite ulcerosa.
– Síndrome de Reiter.
– Tuberculose.
– Herpes.
– Sífilis.
– Sarcoidose.
– Toxoplasma.
– Infecção por Cytomegalovirus.
– Doença de Lyme.

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Objectivos do tratamento (Tuberculose)

Os objectivos do tratamento da TB são:
– Curar o doente com TB.
– Prevenir a morte por TB activa ou os seus efeitos tardios.
– Prevenir recidivas de TB.
– Prevenir a transmissão de TB a outros indivíduos.
– Prevenir o desenvolvimento de resistência adquirida às drogas.

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Tuberculose

A tuberculose (TB), causada por Mycobacterium tuberculosis (MT), tem uma grande importância epidemiológica actual, com uma incidência de 9 milhões de novos casos e cerca de 1,7 milhões de mortes a nível mundial em 2006, embora pareça haver uma tendência para um decréscimo mantido durante a última década. Ainda assim, estima-se em cerca de um bilião o número de novas infecções nos próximos 20 anos, com uma taxa de 5% de casos de doença e sendo responsável por 35 milhões de mortes. A pandemia de VIH/SIDA é reconhecida como o principal factor individual para o recente aumento de prevalência da TB em todo o mundo, particularmente em países industrializados. Outros factores são o crescimento global da população, o aumento da sua longevidade, o aumento do fluxo migratório internacional entre zonas com diferentes níveis de endemicidade e factores socioeconómicos, nos quais se inclui a insuficiência das estruturas de saúde pública, particularmente nos países em desenvolvimento. A emergência de estirpes multirresistentes de M. tuberculosis (TBMR) veio trazer uma nova dimensão de gravidade a esta doença, cujo impacto no futuro epidemiológico da TB está ainda por determinar.
Nas últimas duas décadas, Portugal tem mantido a mais elevada taxa de incidência de TB da Europa ocidental, estimada em mais de 30 casos/100000 habitantes, semelhante à observada nalguns países em desenvolvimento. A variação populacional registada na década de 70, com o afluxo de residentes nas colónias africanas numa altura em que se tinha desactivado a rede nacional de luta antituberculosa, a par com a emergência da pandemia de V1H/SIDA e da sua particular importância na população de toxicodependentes, terão sido causas possíveis para a inflexão negativa que se registou, então, na evolução epidemiológica da TB em Portugal. No entanto, esta tendência parece ter sido invertida de forma consistente desde há cerca de 10 anos, de acordo com os dados publicados pela Direcção-Geral da Saúde (DGS).

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Radiologia (Insuficiência Secundária da SR)

O raio X do abdómen ou TC podem sugerir a causa da insuficiência da SR.
Nos doentes com insuficiência da SR devido a tuberculose, pode observar-se calcificações em 50% dos casos.
Uma SR pequena sugere uma doença poliglandular auto-imune, e uma SR grande bilateralmente aponta para hemorragia, tumores, doenças infecciosas ou infiltrativas.

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Outros exames complementares

— A biopsia pleural cega tem indicação perante suspeita de neoplasia ou tuberculose pleural uma vez que permite uma rentabilidade diagnostica acrescida.
— A realização de videotoracoscopia ou toracotomia com biopsia cirúrgica está reservada para quando os métodos menos invasivos não foram eficazes e permanece a dúvida diagnostica. A rentabilidade diagnostica no envolvimento neoplásico da pleura é de 90-95%.
— A realização de broncofibroscopia deve ser realizada nas situações em que se verifica a presença concomitante de infiltrado/massa pulmonar, hemoptises ou derrame maciço sem desvio do mediastino.

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OBSTRUÇÃO CALICEAL

Na sua origem pode estar uma estenose congénita, um cálculo ou um vaso anómalo, ou processos inflamatórios ou infeciosos como, por exemplo, a tuberculose do aparelho urinário, ou uma lesão ocupando espaço no parênquima renal independentemente de ser benigna ou maligna. Não deve ser confundida com a megacaliose. Muitas vezes sintomática, pode necessitar de terapêutica cirúrgica corretiva, não só para alívio dos sintomas, mas sobretudo para preservação da função renal nos casos em que há multiplicidade de cálices envolvidos.