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Hemodialysismachine 180x180 - SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

A ultrafiltração contínua lenta é um método puramente convectivo. Como está implícito, existe uma ultrafiltração lenta (aproximadamente 100 ml/hora ou 2,4 IL/dia) que permite equilibrar os aportes sob a forma de alimentação ou fármacos. Não exige solução de reposição. É uma técnica que pode ser AV ou VV.

829510 180x180 - Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

– Número de horas e modelo do dialisador (área e membrana).
– Número de sessões /semana – geralmente são prescritas três sessões semanais. No entanto, em casos de doentes com ganhos de peso excessivos entre as diálises e em doentes com função cardíaca comprometida, que poderão não tolerar a sobrecarga de volume naquele intervalo, pode ser aconselhável prescrever quatro sessões ou mesmo mais.
– Dialisante – o dialisante tem uma composição electrolítica semelhante à do plasma, mas pode ser modificada se necessário. A concentração de potássio é geralmente de 2 mEq/L para permitir corrigir a hipercaliemia com que os doentes chegam a diálise.
– Peso seco – o chamado “peso seco” é um valor abstrato, acertado por tentativa e erro, correspondendo ao peso mínimo no final da diálise, bem tolerado, sem hipotensão-cãibras, ou sinais de hipoperfusão regional, isto é, o peso que o doente deve atinge ao terminar a sessão de diálise, após ultrafiltração do que se pensou ser o seu excesso de volume acumulado em balanço hídrico positivo no intervalo entre diálises.
O objetivo é obter a volemia ideal; atenção que esta pode estar baixa ainda que o doente tenha edemas (disproteinemias, aumento da permeabilidade capilar…) ou hipertensão, ou elevada no doente com hipotensão.
Ao pretender mudar a prescrição do peso seco, devemos fazê-lo variar 500 a 1000 g de cada vez e verificar o resultado clínico.
No doente com tensões arteriais lábeis, com dificuldade em atingir o que pensamos ser o seu peso seco, prolongar o tempo de diálise ou fazer uma diálise extra nessa semana. Uma ultrafiltração exercida de forma mais suave ajuda a baixar mais o peso com melhor tolerância.
– Anticoagulação – a anticoagulação destina-se a prevenir a coagulação do sangue no circuito extracorporal. Utiliza-se habitualmente a heparina, que geralmente é administrada por infusão contínua (cerca de 10U/kg/hora) após a administração inicial de uma dose de “carga” (40 a 50U/kg). Nos doentes com risco hemorrágico aumentado, podemos reduzir a dose de anticoagulação recorrendo a lavagens periódicas do circuito com bolus de 150cc de soro, associado a um aumento do débito de sangue no circuito, ou em casos mais delicados, recorrer a outros anticoagulantes como o citrato ou a hirudina de recombinação genética.
– Velocidade da bomba de sangue – o débito sanguíneo é regulado pela velocidade da bomba de sangue e está limitado pela qualidade do acesso vascular. Quanto maior for esse débito, mais eficaz é a diálise e menor a probabilidade de coagulação do sistema extracorporal. Habitualmente prescrevem-se débitos entre 300 e 450 ml/min.

julia 180x180 - Tratamento

Tratamento

1) Parar ultrafiltração.
2) Colocar o doente em trendelenburg.
3) Administrar volume (soro fisiológico) em bolus de 150 a 200cc.
4) Quando a hipotensão ocorre num doente ainda com muito peso para retirar, podemos dar bolus de NaCl hipertónico 20 cc a 20%, se ainda faltarem mais de 30 minutos para terminar a diálise.
No doente com hipotensão recorrente na maioria dos tratamentos:
1) Reajustar peso seco.
2) Elevar Na no dialisante até 140 mEq/L e cálcio até 3 mEq/L.
3) Reduzir a temperatura da solução dialisante até 35,5 °C para negativar o balanço térmico da diálise.
4) Personalizar perfil de ultrafiltração ao longo do tratamento.
5) Rever eventuais hipotensores, saltar a dose antes da diálise.
6) Passar a refeição da diálise para o final do tratamento já com o doente desligado.
7) Se a hipotensão se agravar logo no início da diálise ou houver suspeita de neuropatia autonómica, medicar com midodrine (Gutron), dois comprimidos antes da diálise.
8) Considerar aumentar o número de diálises por semana para conseguir atingir o peso seco.
Os perfis de sódio e de ultrafiltração predefinidos pelo monitor não têm qualquer eficiência e provocam balanço positivo de sódio, o que é indesejável por aumentar morbilidade cardiovascular e a sede do doente entre diálises.

maxresdefault 12 180x180 - HDVVC (Hemodiálise Venovenosa Contínua)

HDVVC (Hemodiálise Venovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho VV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.

Hemodialysismachine 180x180 - HDFAVC (Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua)

HDFAVC (Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua)

Técnica mista na qual a depuração de solutos é, numa parte mais ou menos importante, conseguida através de convecção. Exige um dispositivo mais complexo em que é necessário o controlo da ultrafiltração através de uma bomba ao mesmo tempo que existe passagem de solução dialisante através do dialisador. Novamente trata-se de uma técnica AV em que a sofisticação da depuração e da ultrafiltração não são compensadas pelo Qb irregular e imprevisível.

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HDAVC (Hemodiálise Arteriovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho AV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.

Solução Dialisante e de Reposição

As técnicas contínuas de depuração exigem a utilização de soluções de reposição que compensam a ultrafiltração obtida. Quando se utiliza uma técnica difusiva (ou mista), é necessário também uma solução dialisante que, na maioria das vezes, não difere, na sua composição, das soluções usadas na reposição.
As soluções dialisantes e de reposição devem conter concentrações fisiológicas de eletrólitos, exceto em casos particulares. Deve-se ter em consideração a concentração de glucose destas soluções. Quando muito elevadas, podem resultar numa transferência excessiva, conduzindo a hiperglicemia.
As soluções contendo lactato ou bicarbonato são capazes de corrigir a acidose metabólica. A concentração habitual de bicarbonato encontra-se entre 32 e 38 mEq/L. Nalguns doentes a utilização de lactato como tampão pode agravar a acidose metabólica por impossibilidade na metabolização desta molécula, como pode acontecer nos doentes com acidose láctica ou insuficiência hepática. As soluções contendo bicarbonato como tampão devem ser privilegiadas nas técnicas de hemofiltração de grandes volumes, pois a infusão de quantidades maciças de lactato pode agravar a instabilidade hemodinâmica por depressão miocárdica.
Estão comercializadas diversas soluções de composição variável, sendo cada vez mais frequente a utilização de soluções contendo bicarbonato. Estas soluções especificamente desenhadas para serem usadas em técnicas contínuas depurativas são comercializadas em sacos de 5 a 6 litros e garantem a estabilidade química durante a sua utilização.
Na Europa existem soluções comercializadas pelos grandes fabricantes de produtos para hemodiálise, tais como a Fresenius e a Gambro.

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Falência Renal

As indicações e especificações técnicas para o início de terapêutica de suporte renal extracorporal.
Apesar de não haver evidência científica que suporte a escolha de qualquer um dos tipos de modalidade dialítica, intermitente ou contínua, do tipo de membrana extracorporal mais ou menos biocompatível, ou da dose de diálise ideal no tratamento de doentes com sépsis e/ou MODS com insuficiência renal aguda, o autor prefere técnicas contínuas ou híbridas, nomeadamente a hemodiafiltração venovenosa contínua ou o SLEDD (slow low efficiency daily dialysis); débitos de solução dialisante, o melhor determinante da dose de diálise fornecida, não inferiores a 1 L/hora; volumes de reposição nunca inferiores a 1 L/hora; débitos de sangue de 120 a 180 ml/minuto, para obter clearances de ureia superiores a 25 ml/minuto.
As técnicas depurativas contínuas com maiores volumes de ultrafiltração, com o intuito de remover citoquinas e outros mediadores inflamatórios, não provaram ter qualquer vantagem no prognóstico da sépsis/MODS.

829510 180x180 - Hemodiálise

Hemodiálise

O tratamento de HD consiste na difusão de solutos através de uma membrana semipermeável, entre o sangue e uma solução chamada dialisante, mediante o seu gradiente de concentração, o que permite remover produtos do metabolismo e restabelecer os níveis dos diferentes iões e tampões do organismo. Além deste processo depurativo, denominado, em sentido estrito, diálise, durante o tratamento, ocorre concomitantemente um processo de ultrafiltração, pelo qual, através de um gradiente de pressões hidrostáticas dos dois lados da membrana, é removido volume do espaço intravascular do doente, para repor o balanço hídrico diário destes doentes que estão em geral oligúricos.
Para se efetuar a HD, o doente necessita de ter um acesso à circulação sanguínea, o AV (acesso vascular), de onde sai o sangue para o circuito extracorporal.
Durante esse procedimento, o sangue do doente, heparinizado, é bombeado, com débitos que variam entre 300 a 500 ml/min, através de um dispositivo, o dialisador, constituído por um feixe de fibras capilares de uma membrana sintética semipermeável. enquanto que, do outro lado da membrana e em sentido contrário, circula uma solução eletrolítica, o dialisante, com um débito entre 500 a 800 ml/min.
Todo este processo é controlado por uma máquina ou monitor que deteta e corrige os débitos de sangue e do dialisante, as pressões no circuito, a entrada acidental de ar no circuito e a composição e temperatura do líquido dialisante. Além de garantir a segurança de todo o procedimento, permite que a velocidade de remoção de volume intravascular seja rigorosamente controlada.
Em geral, os doentes crónicos efetuam três sessões semanais de hemodiálise, cuja duração é ajustada às necessidades de cada doente, e que normalmente varia entre 4 e 5 horas. Consegue-se assim uma clearance de ureia de cerca de 200 ml/min, correspondendo a uma taxa de extração de ureia de 65 a 70% em cada sessão.
A água utilizada para fabrico do líquido de diálise (dialisante) deve ser purificada em unidades centralizadas de tratamento de água, ou unidades móveis que se deslocam à cabeceira dos doentes para fornecer água tratada, de modo a obedecer a padrões predeterminados de níveis de contaminantes químicos e microbiológicos.