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Tetraciclinas II

As reacções adversas gastrintestinais são dependentes da dose. Podem ocorrer, raramente, reacções de hipersensibilidade (urticária, angioedema, exantema morbiliforme, fotossensibilidade, até choque anafiláctico), que indicam intolerância a todos os representantes da classe, pelo que todas as tetraciclinas estão contra-indicadas em doentes com antecedentes de alergia a qualquer uma delas. A descoloração irreversível, negra ou azulada, das gengivas pode ocorrer com tratamentos prolongados, particularmente com minociclina. Outras reacções adversas raras incluem glossite, descoloração da língua, cefaleias, síndrome vertiginosa (sobretudo minocilcina), eosinofilia, esteatohepatite e pseudotumor cerebri (em crianças).
Atravessam a barreira placentária, são embriotóxicas e atingem concentrações elevadas no leite materno, embora sejam queladas pelo cálcio do leite, não atingindo concentrações elevadas no lactente. Pela possibilidade de ocorrência de pigmentação amarela ou acinzentada permanente das peças dentárias, não se recomenda a sua utilização em grávidas, durante o aleitamento, ou em crianças com menos de 12 anos.
Devem ser utilizadas com precaução em doentes com insuficiência renal, uma vez que podem agravar a azotemia. Na ausência de alternativas, a doxiciclina e a tigeciclina são as mais adquadas, não necessitando de ajuste da dose diária e não sendo hemodialisáveis nem hemofiltráveis. Em doentes com infecções por espiroquetas, o tratamento com tetraciclinas pode associar-se a reacção de Jarisch-Herxheimer.
– Interacções – têm efeito antagónico com penicilina, tendo sido associadas a baixas taxas de resposta clínica em meningite, pelo que esta combinação deve ser evitada. A doxiciclina tem interacções com metoxiflurano, fenitoína, carbamazepina e barbitúricos.
A absorção da doxiciclina e minociclina é reduzida por alimentos e antiácidos.
– Posologia e administração – são antibióticos de 1.ª linha no tratamento de febre escaro-nodular, febre Q, infecções por Bartonella hensellae e Ehrlichia chaffeensis, pneumonia por Chlamydophila pneumoniae e C. psittaci, e, em combinação com rifampicina e/ou estreptomicina ou gentamicina, a doxiciclina constitui tratamento de referência da brucelose. Por ser activa contra pneumococos, H. influenzae, M. catarrhalis e agentes associados com pneumonia atípica, a doxiciclina é adequada ao tratamento das infecções das vias respiratórias tratáveis no domicílio, incluindo pneumonia, embora, neste caso, seja geralmente considerada um fármaco de 2.ª linha atendendo a taxas crescentes de resistência em pneumococos. Sendo activas contra Calymmatobacterium granulomatis e C. trachomatis, mas não contra U. urealyticum, devem ser consideradas alternativas para o tratamento em monoterapia da uretrite não gonocócica.
A doxiciclina, em combinação com quinina, é recomendada no tratamento de formas graves de malária por P falciparum, mas o risco de fototoxicidade torna-a menos adequada para a profilaxia em viajantes para regiões endémicas. Podem ser utilizados como alternativa à penicilina no tratamento da leptospirose e das infecções por Actinomyces israelii. A tigeciclina pode ser útil no tratamento de infecções por SASM, SARM e ERV (enterococos resistentes à vancomicina), embora a experiência acumulada com este fármaco no tratamento de sépsis seja, ainda, limitada. A minociclina não deve ser, actualmente, utilizada na profilaxia da doença meningocócica, atendendo à possibilidade de ocorrência de síndrome vertiginosa e à disponibilidade de alternativas com melhor tolerabilidade (ciprofloxacina, rifampicina). As doses diárias recomendadas são de 100 mg 12/12 horas (200 mg na 1.ª toma) para a doxiciclina e minociclina, p.o., e de 50 mg 12/12 horas (100 mg na 1.ª toma) para a tigeciclina, e.v..

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Tratamento (Urticária)

Nas urticárias agudas e crónicas a terapêutica de 1.ª escolha são os anti-histamínicos, por via oral. Estes inibem a acção da histamina, bloqueando os seus receptores ao nível das células endoteliais vasculares, impedindo assim os seus efeitos de vasodilatação e transudação de fluidos, responsáveis pela formação da pápula urticariforme e do prurido.
Alguns anti-histamínicos, em especial os de 2.ª geração, inibem igualmente outros mediadores, reforçando a sua acção nesta patologia.
O horário de administração do medicamento deve ser ajustado tomando em consideração a altura do dia em que as lesões se manifestam com maior intensidade, o pico de concentração sérica e a vida média do anti-histamínico adoptado. Esta é mais longa nos idosos e mais curta nas crianças.
Os anti-histamínicos Hl são os mais eficazes e habitualmente utilizados. Os clássicos ou de 1.ª geração, como a hidroxizina (25-100 mg/dia), podem causar sonolência e sedação de intensidade variável, em virtude da sua capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica, e efeitos anticolinérgicos, responsáveis por secura das mucosas e retenção urinária, estando por isso contra-indicados em doentes com glaucoma e hipertrofia prostática. Os da 2.ª geração, cetirizina e levocetirizina (derivados da hidroxizina), loratadina, desloratadina, ebastina e alguns outros, são pouco sedativos e não tem efeitos anticolinérgicos.
Os anti-histamínicos Hl de 2.a geração são o tratamento de 1.ª escolha para a urticária, usualmente em dose única diária. Quando não se obtêm os resultados terapêuticos desejados, pode aumentar-se a dose diária, adicionar outro anti-histamínico de outro grupo (por exemplo cetirizina+loratadina/ebastina), ou associar um anti-Hl de 1.ª geração, em especial se se pretende simultaneamente beneficiar dos efeitos esporádicos sedativos do anti-histamínico. Alguns destes existem em gotas para administração infantil.
Nestes casos deve adaptar-se a dose ao peso da criança.
Os antagonistas de tipo H2 – cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina – actuam por competição ao nível dos receptores H2, existentes na microvasculatura cutânea. A sua utilização reserva-se para a urticária crónica idiopática, refractária ao tratamento tradicional, em associação com os anti-Hl.
A doxepina, antidepressivo tricíclico, tem acção anti-Hl e H2, pelo que, em caso de insucesso com os esquemas anteriores, pode ensaiar-se este em doses 12,5-25 mg/dia.
Não existe, porém, comercializado no nosso país.
Os corticosteróides sistémicos não são uma alternativa terapêutica na urticária, excepto em situações agudas, graves. Nestas circunstâncias usam-se os de curta acção, por períodos limitados, não havendo indicações para os corticosteróides de acção intermédia ou longa.
Os raros casos de urticárias auto-imunes, de difícil diagnóstico, a ciclosporina pode estar indicada em doses de 2,5-3 mg/kg/dia com bons resultados.
O doente deve ser informado que o calor, o stress e o álcool são factores de agravamento, o ácido acetilsalicílico, os AINEs e os opiáceos devem ser evitados por poderem provocar a libertação não imunológica de histamina.
Quanto aos alimentos, apenas se justifica aconselhar uma dieta muito rígida se houver suspeita fundamentada em relação a estes. Nos restantes casos deverá aconselhar-se a evicção de alimentos contendo aditivos, em especial corantes ou conservantes.
Nas reacções anafilácticas, anafilactóides e angioedema grave, as medidas imediatas, se estiver em curso a administração de um medicamento (penicilina, por exemplo) ou produto de contraste, são a suspensão da sua administração, colocação de torniquete no respectivo membro, administração de epinefrina subcutânea (0,2-1 ml de uma solução a 1/1000) ou em aerossol, garantir a permeação das vias aéreas se houver edema da laringe e canalizar acesso venoso para administração de clorfeniramina, 10 mg e de 100-200 mg de hidrocortisona.

Urticária 180x180 - Urticária

Urticária

A urticária traduz-se, morfologicamente, por pápulas eritematosas edemaciadas, que mudam rapidamente de forma e de dimensões, evoluindo, de forma fugaz, para a resolução, sem deixar alterações residuais, em menos de 24 horas. A doença pode manifestar-se, isolada ou simultaneamente, sob as formas de angioedema de Quinck (com edema afectando preferencialmente face, região genital ou extremidades), de choque anafiláctico (com sinais respiratórios, digestivos, colapso cardiovascular e paragem respiratória) ou de doença do soro (acompanhando-se de febre, artralgias, adenopatias e dores abdominais).
Pode ocorrer um único episódio (urticária aguda) ou evoluir por surtos que, quando se prolongam para além de 6 semanas, se estabeleceu, arbitrariamente, designar por urticária crónica. Na maioria dos casos são idiopáticas.
As lesões são atribuíveis à libertação de histamina e de outros mediadores que, agindo ao nível dos tecidos, vão promover vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.
Este processo pode ser desencadeado por uma multiplicidade de agentes, que accionam mecanismos de natureza alérgica ou não alérgica. Os de natureza alérgica podem ser reacções de Tipo I, mediadas por imunoglobulinas E (IgE) ou de Tipo III, mediadas por imunocomplexos; os não alérgicos podem ser por desgranulação directa dos mastócitos, reacções anafilactóides, ou por activação directa da cascata do complemento.
Entre os factores desencadeantes das reacções de Tipo I salientam-se os medicamentos (penicilina e derivados, cefalosporinas, tetraciclinas, cotrimoxazol, AINEs anestésicos, produtos de contraste, hormonas e soros heterólogos), as picadas de insecto, parasitas, agentes infecciosos (bactérias ou vírus), doenças sistémicas ou neoplásicas e, raramente alguns alimentos (marisco, ovos, frutos secos e outros); nas de Tipo III ou doença do soro, os soros heterólogos, a penicilina, infecções e mais raramente produtos alimentares.
Nas reacções não alérgicas, o ácido acetilsalicílico, os AINEs, alguns corantes alimentares como a tartazina, os opiáceos, as anfetaminas, a polimixina B e os inibidores da enzima conversora da angiotensina são aqueles que mais frequentemente se encontram envolvidos.

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Dermatoses Reaccionais

Dermatose reaccional é a denominação genérica adoptada para designar padrões morfológicos de lesões cutâneas, que se exprimem como resposta a uma multiplicidade de agentes químicos, infecciosos ou outros, os quais desencadeiam mecanismos fisiopatológicos, cujo órgão alvo é a pele.
A ocorrência de novos agentes infecciosos, a modificação do comportamento de alguns preexistentes, a criação de novas moléculas medicamentosas, o crescente consumo dos mesmos e a interacção dos medicamentos constituem um desafio permanente para os clínicos, confrontados com um significativo acréscimo do número de doentes com as patologias daí decorrentes e com o aparecimento de novos padrões de expressão cutânea.
A abordagem terapêutica correcta destas situações começa na identificação do quadro clínico, tomando em consideração dados semiológicos e cronológicos para individualizar e, sempre que possível, eliminar o agente indutor e, simultaneamente, instituir a terapêutica adequada.
Vasculite, urticária e paniculite nodular são alguns dos muitos quadros clínicos cutâneos desencadeados por agentes cuja natureza nem sempre é possível determinar. Quando o factor em causa é um medicamento, designa-se de toxidermia, de que se conhecem, para além dos anteriores, muitos outros padrões morfológicos, dos quais abordaremos apenas os mais frequentes ou graves.