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Vasculites

As vasculites exprimem-se, do ponto de vista cutâneo, por grande polimorfismo de lesões decorrente, em cada caso, das características e localização do processo inflamatória e do calibre dos vasos envolvidos. Quando são afectados vasos de pequeno calibre, ao nível da derme superficial, as lesões são de “púrpura palpável” ou vasculite leucocitoclásica cuja causa pode ser infecciosa bacteriana (Streptococcus, Yersinia, BK) ou viral (HBV, HCV, CMV, EBV, VIH), medicamentosa (antibióticos P-lactâmicos, sulfonamidas, anti-AINEs tiazidas, vacinas, soros heterólogos, entre outros) ou associado a doenças neoplásicas; quando são atingidos vasos de maior calibre (como na periarterite nodosa, angeíte granulomatosa de Churg-Strauss, granulomatose de Wegener, arterite temporal de Horton, doença de Takayasu, vasculite nodular ou eritema duro de Bazin), cuja etiologia é desconhecida, pode traduzir-se por livedo reticular, nódulos subcutâneos ou ambos com evolução possível para necrose e ulceração. A excepção da vasculite nodular, que é habitualmente considerada uma reacção de hipersensibilidade à tuberculose, as outras situações são de etiologia desconhecida.
O processo inflamatório pode limitar-se às paredes dos vasos cutâneos ou envolver os tecidos circundantes como acontece nas vasculites com paniculite ou afectar outros órgãos, dando, assim, lugar a formas mais graves, as vasculites sistémicas.
Estas afecções são atribuíveis à presença de imunocomplexos circulantes que, por efeito de factores mecânicos, turbulência e ralentamento circulatórios, e da existência de receptores celulares específicos, se depositam nas paredes dos vasos, conduzindo ao processo inflamatório local e à necrose das células endoteliais.

art wdppo1803  vacinas 1 180x180 - Vacina contra o HPV

Vacina contra o HPV

Estão disponíveis duas vacinas do tipo inactivado, constituídas por partículas semelhante a virões (virus-like particles), não infecciosas, produzidas por tecnologia de ADN recombinante, destinadas à prevenção de infecções por HPV: infecções persistentes, lesões intra-epiteliais de baixo grau (CIN1 ou LSIL), lesões precursoras do cancro (CIN2/3 ou HSIL) e, finalmente, cancro do colo do útero. A vacina bivalente inclui antigénios dos subtipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por 70 a 75% de casos de cancro do colo do útero. A vacina tetravalente inclui, para além de antigénio destes subtipos, antigénios dos subtipos 6 e 11, responsáveis por cerca de 90% de casos de verrugas genitais/condilomas.
Qualquer dos tipos está recomendado, sendo ambos altamente imunogénicos, e tendo demonstrado protecção, quer através da obtenção de títulos elevados de anticorpos específicos persistindo por mais de 5 anos, quer através da redução significativa da ocorrência de lesões do tipo CIN de grau 2 ou superior, tanto em mulheres sem infecção prévia por estirpes oncogénicas de HPV como em mulheres sem infecção prévia apenas pelos subtipos incluídos na vacina.
São administradas em 3 tomas (0, 2 e 6 meses). Ambas contêm hidróxido de alumínio como adjuvante. A vacina é considerada segura, sendo frequentes as reacções de eritema no local de injecção (deltóide) e raros casos de lipotimia, pelo que se recomenda o decúbito durante 15 minutos após a administração. Foram levantados alertas de segurança relacionados com casos de morte súbita potencialmente relacionados com a vacina tetravalente, embora, na opinião das autoridades reguladoras de saúde da Europa e dos EUA, não tenha sido estabelecida a relação com a administração da vacina.
Não está estabelecida a duração da protecção induzida pela vacina, embora não esteja recomendada a realização de reforços. De notar que a vacina não confere protecção contra lesões causadas por subtipos oncogénicos de HPV para além do 16 e 18, pelo que a sua introdução não deve afectar as recomendações actuais para a prevenção secundária da neoplasia cervical. A vacina não foi avaliada na protecção de doença associada ao HPV no sexo masculino nem em doentes com infecção por VIH.

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Prevenção Primária (Patologia Cervical)

As vacinas contra o vírus HPV previnem as infecções dos subtipos 16 e 18 nas bivalentes (Cervarix) e 6, 11, 16 e 18 nas quadrivalentes (Gardasil).
A população alvo são jovens do sexo feminino, dos 11 aos 26 anos (idealmente a partir dos 13 anos).
O esquema de vacinação deve ser completo – 3 doses. As vacinas bivalentes previnem neoplasias intracervicais (CIN2, CIN3), carcinomas e adenocarcinomas do endocolo e as quadrivalentes (Gardasil) lesões genitais, vulvares, vaginais e cervicais (CIN1/2/3) e os condilomas. As vacinas não têm reacções adversas importantes, só locais.
A implementação das vacinas no programa nacional de vacinação irá, no futuro, diminuir o número de cancros genitais (cervicais vaginais e vulvares).
As mulheres deverão continuar a fazer prevenção secundária com citologia, de acordo com o esquema habitual mesmo após a vacinação. A educação sexual, vacinação, rastreio, além de campanhas de esclarecimento do significado do HPV são importantes na prevenção de patologia do tracto genital inferior. Devemos fazer ensino e prevenção de outras DTS que poderão agravar o prognóstico destas patologias genitais. Importante ressaltar o papel do tabaco na patologia cervical. Todos estes factores irão ter acção na progressão das doenças, sendo fundamental que as campanhas incluam não só a vacinação mas todas as medidas de higiene e saúde.

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Condições de Realização (Citologia)

– Após 3 anos do início de vida sexual.
– Início aos 21 anos, até aos 64 anos (se não existir patologia cervical).
– Evitar a utilização de lubrificantes, cremes vaginais antes da colheita, que deve ser feita fora do período menstrual.
Para se obter bons resultados é importante uma colheita correcta de material do endocolo e exocolo.
Existe uma prevenção primária com vacinas (existem presentemente duas, uma bivalente (“Cervarix”) que protege contra o HPV 16 e 18 e uma quadrivalente (“Gardasil”) que cobre também o HPV 6 e 11, além dos anteriores.
A classificação da citologia actual segue a classificação Bethesda 2001 para avaliar as anomalias das células epiteliais.
Após duas citologias negativas anuais, pode alargar-se a colheita para períodos de 3 em 3 anos, excepto nas mulheres de risco (imunodeprimidas ou com patologias como SIDA, etc.) que obrigam a uma citologia anual e uma vigilância apertada. Presentemente podemos completar a citologia com uma tipagem HPV de alto risco, realizada em meio líquido, ou com PCR (Digene) nas mulheres com mais de 30 anos.
Se a tipagem HPV for negativa, poderá alargar-se o período de repetição da citologia para 3 anos e diminuir os falsos negativos.

art wdppo1803  vacinas 1 180x180 - Anafilaxia III

Anafilaxia III

Sendo os fármacos uma causa significativa de reacções graves, podendo ocorrer inclusive nas instituições de saúde, a prevenção passa pela investigação da história prévia de alergias a fármacos, evicção de medicamentos com reactividade cruzada, utilização da via oral sempre que possível, vigilância durante um período mínimo de 30 minutos após administração parentérica de fármacos, incluindo vacinas anti-infecciosas ou antialérgicas.
Aos doentes a quem seja identificado o agente agressor, devem ser claramente indicadas as medidas de evicção, incluindo fármacos a evitar e devem ser sempre portadores de cartão e pulseira ou colar identificadores da sua situação clínica, devendo ser organizado o esquema terapêutico a iniciar em eventuais episódios futuros. Em situações particulares estará indicada a profilaxia medicamentosa e a utilização de produtos de baixa osmolaridade (reacções a contrastes iodados), a indução de tolerância a fármacos (por exemplo, insulina, antibióticos, AAS) ou a administração de vacinas anti-alérgicas (por exemplo, veneno de himenópteros).

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Doses (Vacinas Antialérgicas)

Com a vacinação convencional, por via subcutânea, após uma fase de indução que pode variar de dias (veneno de himenópteros) a semanas (ácaros, pólenes), chega-se à fase de manutenção, com aplicação, habitualmente mensal, do extracto alergénico, durante um período variável de 3 a 5 anos, embora não seja consensual o momento em que deve ser interrompido o tratamento, sendo este individualizado para cada caso. A protecção conseguida mantém-se vários anos após a suspensão da vacina.
Mais recentemente, foram validadas vias alternativas de administração destas vacinas (nomeadamente por via sublingual), relacionando-se com a ocorrência de menor taxa de efeitos adversos; recorrendo aos extractos com altas doses de alergénio, que actualmente temos disponíveis, consegue-se elevada eficácia, embora também com a possibilidade da ocorrência de reacções adversas. A dose de manutenção é habitualmente trissemanal, levantando problemas de adesão tal como ocorre em todos os tratamentos continuados.

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Vacinas Antialérgicas

As vacinas antialérgicas, utilizadas desde há cerca de 100 anos, consistem na administração de doses crescentes de um extracto alergénico a um paciente alérgico, cuja clínica se relaciona intimamente com a sensibilização identificada, até que se atinjam as doses eficazes para o controlo dos sintomas. Visam modificar a resposta imunológica, sendo o único tratamento que pode alterar a história natural da doença alérgica, podendo prevenir o aparecimento de novas sensibilizações ou de novas doenças alérgicas.
Os extractos alergénicos utilizados são normalizados quanto à sua potência e modificados para diminuir a sua alergenicidade, mantendo ou mesmo aumentando a sua imunogenicidade.
Antes de iniciar o tratamento, após comprovação de doença IgE mediada e a relação directa entre a exposição ao alergénio e os sintomas, bem como a dificuldade ou a impossibilidade da sua evicção, deve ser ponderada a indicação baseada na eficácia, na segurança, nos custos envolvidos, na probabilidade de adesão e na duração do tratamento. A vacinação deve estar integrada em todo o tratamento do paciente alérgico que inclui evicção alergénica, farmacoterapia e educação.
Tal como é indicado pela OMS, as vacinas antialérgicas pela multiplicidade de aspectos que envolvem, incluindo um conhecimento detalhado da aerobiologia local, não sendo destituídas de risco, devem ser sempre prescritas por médicos especialistas em doenças alérgicas.

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Febres Hemorrágicas Virais

Incluem os vírus Ebola e Marburg (filovírus), o vírus da febre de Lassa e arenaviroses do Novo Mundo (Guanarito, Machupo, Junin e Sabia), e as febres hemorrágicas do vale do Rift e do Congo-Crimeia. Embora alguns dos vírus causem doenças febris ligeiras e autolimitadas, outros podem causar quadros fatais, geralmente com componente de lesão vascular grave, podendo evoluir para quadros de falência multiorgânica e morte.
Não estão, actualmente, disponíveis vacinas para a imunização activa contra estes agentes.
Embora o risco da sua transmissão associado com viagens turísticas seja baixo, sobretudo se a estadia for em hotéis; pode ser maior fora dos circuitos turísticos habituais, particularmente em viajantes para zonas rurais de região endémica (profissionais de saúde em trabalho, cooperantes ou contratados para trabalhos de construção, jornalistas). Os viajantes devem ser aconselhados a não permanecer em zonas onde existam surtos activos ou recentes. Quando a viagem for necessária, deverão ser aconselhados a evitar, particularmente, o contacto com roedores (zonas endémicas para o vírus da febre de Lassa ou Bunyavirus), com gado (febre do vale do Rift), observando estritamente as medidas de prevenção contra a exposição a insectos vectores. Nos profissionais de saúde, deve ser reforçada a necessidade de observação das precauções básicas contra a transmissão de doenças infecciosas.

Vacina HPV 180x180 - Segurança das Vacinas

Segurança das Vacinas

A maior parte das vacinas disponíveis, sobretudo as recomendadas ou mandatórias, apresentam índices elevados de segurança e tolerabilidade, pelo que os benefícios obtidos geralmente superam largamente os riscos de reacções adversas associados à sua administração. No entanto, é possível a ocorrência de reacções vacinais, que não constituem contra-indicações para sua utilização. As mais comuns incluem as reacções no local da administração, febre e, por vezes, doença do soro, que podem ser devidas quer ao componente antigénico da vacina, quer aos excipientes ou a impurezas proteicas contidas no produto acabado. As reacções anafilácticas podem ocorrer com qualquer vacina ou medicamento.
As contra-indicações das vacinas são muito raras, devendo ser consideradas as seguintes:
– Reacção anafiláctica aquando de uma administração anterior ou alergia grave conhecida à vacina ou a um dos seus componentes.
– Gravidez, no caso de vacinas vivas atenuadas.
– Imunodepressão, no caso de vacinas vivas atenuadas.
– BCG durante doenças febris agudas.
Para além destas situações, é recomendação geral que as vacinas não sejam administradas em condições de doença febril aguda e que vacinas atenuadas não sejam administradas concomitantemente com antimicrobianos, aos quais a estirpe vacinal possa ser sensível (antituberculosos, antigripais, anti-herpéticos) ou em doentes aos quais foram administradas recentemente imunoglobulinas, por risco de perda de eficácia. É fundamental que os técnicos de saúde estejam familiarizados com as reacções adversas esperadas para cada tipo particular de vacina e com o seu tratamento, bem como as suas reais contra-indicações, de modo a aumentar a abrangência da imunização nas populações alvo com o máximo de segurança.

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Farmacologia das Vacinas

Para além do componente antigénico, vivo ou fraccionado, as vacinas podem conter produtos conservantes, estabilizadores e esterilizantes (antibióticos) que podem, por si próprios, ter propriedades antigénicas e ser responsáveis por reacções adversas. Em vacinas produzidas a partir de microrganismos inactivados, são geralmente utilizados adjuvantes destinados a amplificar a resposta imunitária. Estes adjuvantes podem causar graus variáveis de irritação local, incluindo necrose, se foram administrados por via subcutânea ou intradérmica, pelo que as vacinas que os contêm devem ser administradas por via i.m.
As vacinas estão sujeitas a condições particulares de conservação, quer em termos de temperatura, quer do período de validade, que é fundamental observar no sentido de maximizar o seu benefício e minimizar a sua toxicidade.