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Terapêutica Médica (Prolapso da Válvula Mitral)

Medidas gerais – evitar o café, chá, tabaco e anovulatórios, e encorajar o exercício regular.
Profilaxia da endocardite bacteriana.
Bloqueante – indicado no controlo das precordialgias, ansiedade e palpitações.
Aspirina (75-325 mg) recomendada em pacientes com PVM :
AIT em ritmo sinusal e sem bombos auriculares.
65 anos, FA mas sem história de IM, HTA ou falência cardíaca.
Pós-AVC com contraindicação para anticoagulantes.
Em ritmo sinusal com critérios ecocardiográficos de PVM de alto risco (indicação não completamente estabelecida).
Anticoagulantes orais (INR 2’°-3’0) estão indicados nos doentes com PVM e:
Idade 65 anos em FA e com HTA, sopro de IM ou história de falência cardíaca.
No pós-AVC.
AIT de repetição, apesar da terapêutica com aspirina.

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Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

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Insuficiência Valvular Aórtica Crónica

A IA (insuficiência aórtica crónica) isolada determina cerca de 15 a 20% das cirurgias de substituição valvular aórtica. A sua etiologia é, hoje em dia, relacionada com doença da raiz da aorta, válvula aórtica bicúspide e aorta ascendente.

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Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.


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Indicações para Cirurgia (Insuficiência Mitral)

O tratamento da IM crónica significativa é geralmente considerado cirúrgico.
Na indicação para a cirurgia são tidos em linha de conta vários fatores, alguns dos quais já descritos. Mas existem outros que também influenciam a decisão sobre a maior precocidade ou não da intervenção: a probabilidade de reparação da válvula, o ritmo cardíaco do paciente, a dimensão da aurícula esquerda, o grau de calcificação da válvula/aparelho subvalvular, experiência da equipa cirúrgica e FVE.
A terapêutica cirúrgica pode envolver os seguintes tipos de procedimentos:
Reparação valvular.
Substituição valvular mitral por prótese, desejavelmente com preservação parcial ou total do aparelho valvular.
Na IM grave beneficiam de cirurgia os pacientes:
Sintomáticos com FE >30% e DTS (diâmetro telessistólico) <55 mm. Assintomáticos. Com disfunção VE (FE <60% e DTS >45 mm).
Com FVE preservada e hipertensão pulmonar (pressão sistólica 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg com esforço).
Com grave disfunção VE (FE<30% e DTS>55 mm), nos quais a preservação do aparelho subvalvular seja provável (deve ser individualizado).
Em casos de operabilidade duvidosa, por exemplo se a fração de ejeção <30% e a DTS do VE >55 mm, deve ser feito eco ou cintigrafia de perfusão (ARN) / ecocardiograma sob dobutamina para teste da reserva contráctil do miocárdio.
Nota: Indiciam mau prognóstico (mortalidade operatória ou insuficiência cardíaca persistente) os seguintes fatores: fração de ejeção <30% e DTS>55 mm.
O prognóstico dos pacientes com IM isquémica é significativamente mais grave quando comparado com outras etiologias, dado que é geralmente causada por disfunção VE e/ou disfunção/rutura do músculo papilar.

microcirurgia 180x180 - Técnicas Percutâneas

Técnicas Percutâneas

A reparação cirúrgica da válvula mitral é a opção preferencial para o tratamento da IM grave. Mais recentemente têm surgido técnicas de “reparação” percutâneas, que vão desde o encerramento de leak paravalvulares, reparação de folhetos (edge-to-edge), anuloplastia do seio coronário com vários dispositivos (Monarc, Carillon) até implantação de próteses, tendo sido já publicados estudos clínicos e pré-clínicos.

midia indoor ciencia e saude medico medicina cirurgiao cirurgia operacao hospital doenca enfermeiro plano de saude paciente cirurgico 1270576593305 1024x768 180x180 - Indicações para Cirurgia  (Endocardite Infecciosa)

Indicações para Cirurgia (Endocardite Infecciosa)

Embora o tratamento médico correctamente instituído possa ser suficiente na maior parte dos casos de EIVN e em casos seleccionados de EIVP, a necessidade de tratamento cirúrgico deve ser ponderada em todos os casos e reavaliada de acordo com a evolução clínica de cada um. Consideram-se indicações formais para cirurgia:
– Sinais de insuficiência cardíaca (IC) decorrente da disfunção da válvula afectada.
– Evidência de insuficiência mitral ou aórtica graves.
– Detecção de focos infecciosos perivalvulares, com formação de abcessos ou fístulas
– Sinais de atingimento do aparelho valvular com iminência de rupura de corda tendinosa.
– Endocardite por fungos.
– Falência do tratamento médico.
A cirurgia deve, ainda, ser considerada em casos de:
– Embolismo periférico múltiplo.
– Vegetações volumosas (>10 mm), mesmo na ausência de embolismo, particularmente quando móveis.
A cirurgia de reparação, quando possível, deve ser preferida à cirurgia de substituição, atendendo aos riscos já referidos de infecções em dispositivos prostéticos. Em todos os casos, o grau de esterilização obtido com o tratamento médico está relacionado com o sucesso da cirurgia, incluindo a redução do risco de complicações infecciosas.
Nas EIVP, a cirurgia é necessária numa proporção muito significativa dos casos. São indicações formais para a necessidade de cirurgia:
– Falência cardíaca.
– Deiscência evidenciada por métodos imagiológicos adequados.
– Agravamento da insuficiência ou estenose valvular apesar da terapêutica médica correctamente instituída.
– Formação de abcessos ou outras complicações locais.
Para além disso, a ocorrência de fenómenos embólicos repetidos e a falência da terapêutica médica podem beneficiar de tratamento cirúrgico em doentes com EIVP. Por outro lado, doentes com infecção não recidivante causada por bactéria sensível e sem evidência de complicações podem ser tratados com sucesso apenas com terapêutica médica.

511 1 180x180 - Clínica II (Endocardite Infecciosa)

Clínica II (Endocardite Infecciosa)

A endocardite da febre Q pode apresentar manifestações clínicas essencialmente sobreponíveis às da El causada por outras bactérias. A endocardite é a manifestação mais característica da forma crónica desta zoonose, raramente ocorrendo em simultâneo com a pneumonia que pode ocorrer na forma aguda. No entanto, a hepatite granulomatosa pode evoluir em simultâneo com a endocardite, podendo, também, coexistir exantema vasculítico predominando nos membros inferiores. O hipocratismo digital é frequente e atesta o carácter arrastado do quadro clínico. As vegetações cardíacas apresentam um infiltrado inflamatório crónico predominante, com a presença de macrófagos de aspecto vacuolado e de numerosos microrganismos.
Na EIVP, a febre está quase sempre presente, podendo apresentar-se num contexto de sépsis com falência de órgão (designadamente cardíaca), que é mais frequente nos casos de manifestação precoce e, muitas vezes, associada à infecção por S. aureus. Nos casos de ocorrência mais tardia (>12 meses), as manifestações podem ser semelhantes às descritas para a endocardite em válvula nativa.
A frequência de EI com hemocultura negativa (EIHN) depende, em boa parte, da capacidade de se efectuar um diagnóstico microbiológico adequado, podendo, em boas condições, ser inferior a 10%. A principal causa de negatividade é a instituição de antibioterapia prévia à colheita de hemoculturas. No entanto, nos casos de EIHN, devem ser procuradas causas menos frequentes de endocardite (Coxiella burnetti, Chlamydophila, legionella spp.), através de métodos serológicos ou de biologia molecular, quando disponíveis. No caso da febre Q, aceita-se que um título 1:800 nos anticorpos para antigénios de fase I permite admitir diagnóstico de endocardite, pelo que este valor foi incluído nos critérios de diagnóstico de Duke.

511 1 180x180 - Patogénese (Endocardite Infecciosa)

Patogénese (Endocardite Infecciosa)

A ocorrência de endocardite implica a presença de uma lesão do endotélio da superfície valvular na qual se depositam plaquetas e fibrina, constituindo uma vegetação estéril (endocardite trombótica não bacteriana – ETNB). Estas lesões, mais frequentes na face auricular da válvula mitral e na face ventricular da válvula aórtica, podem originar perturbações do fluxo sanguíneo, originando fenómenos locais de turbulência, que, no contexto de bacteriemia, favorecem a adesão de bactérias num processo de colonização que dá, por sua vez, origem à deposição local de mais plaquetas e fibrina, proporcionando um ambiente propício à multiplicação bacteriana no seio da vegetação. O risco de colonização bacteriana é directamente proporcional ao grau de turbulência originado pela lesão e inversamente proporcional à intensidade do fluxo sanguíneo que passa através do local lesado. O crescimento da vegetação pode ser causa de libertação de êmbolos sépticos, condicionando fenómenos vasculares embólicos à distância com instalação eventual de novos focos infecciosos, e pode ser causa de destruição valvular significativa, com ruptura desta e instalação de insuficiência valvular aguda, ou, ainda, complicar-se pelo aparecimento de focos abcedados perivalvulares. A escassa vascularização ao nível da vegetação infectada reduz a eficácia local da resposta inflamatória habitual do hospedeiro e dificulta a penetração adequada dos antibióticos, com as consequentes implicações na resposta à terapêutica.
Num contexto de bacteriemia, as próteses valvulares e outros dispositivos intracardíacos permanentes proporcionam localizações favoráveis à colonização bacteriana. O risco de EIVP não é significativamente afectado pelo tipo de material do dispositivo (mecânico ou bioprostético), pelo que se admite que as perturbações do fluxo sanguíneo associadas à presença deste são o factor crítico no favorecimento da colonização bacteriana.
A presença de material prostético providencia um terreno particularmente propício à organização dos microrganismos em biofilmes. Esta forma particular de organização das colónias bacterianas cria um ambiente propício à sua multiplicação, protegida da agressão dos antimicrobianos, e é reconhecida, hoje em dia, como um mecanismo específico relevante de resistência bacteriana.
A EIVP pode, ainda, ocorrer como complicação infecciosa do próprio acto cirúrgico devido à inoculação local do agente infeccioso durante o procedimento.

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Endocardite Infecciosa

Trata-se de uma infecção do endocárdio, implicando a presença de microrganismos (bactérias, fungos) ao nível desta membrana. Embora se localize quase sempre ao nível das válvulas cardíacas, o processo infeccioso pode, excepcionalmente, envolver a parede das cavidades ou comunicações intercavitárias congénitas. A presença de material prostético é um importante factor de risco para a ocorrência de endocardite infecciosa (El), condicionando quer os agentes etiológicos mais frequentemente envolvidos, quer a abordagem terapêutica. Por isso, é útil distinguir a endocardite infecciosa em válvula nativa (EIVN) da endocardite infecciosa em válvula prostética (EIVP). A distinção clássica entre endocardite aguda, subaguda e crónica, com base numa sobrevida de menos de 6 semanas, menos de 3 meses ou mais de 3 meses após o diagnóstico, pode ter alguma utilidade para a orientação de terapêutica empírica.