Artigos

sonda nasogastrica1 180x180 - Indicações para alimentação entérica por sonda

Indicações para alimentação entérica por sonda

– Anorexia.
– Doenças neurológicas que não permitem alimentação oral.
– Doentes sob ventilação mecânica.
– Doentes médicos ou cirúrgicos graves com necessidades metabólicas elevadas
– Má-nutrição proteica ou calórico-proteica.
– Certas situações:
• Fístulas enterocutâneas – há relatos do maior benefício através de sonda colocada distalmente à fístula.
• Resseção intestinal extensa – o fornecimento de nutrientes por via intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Doença de Crohn do intestino delgado.
Pancreatite aguda grave – considerada durante muito tempo indicação para NP, foi demonstrado que a dieta entérica, sobretudo por sonda jejunal, é bem tolerada, embora não esteja demonstrado o seu benefício relativamente à tradicional alimentação nasogástrica.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 2 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 17 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 21 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 21 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
medicacoes utilizadas em pronto socorro 180x180 - Medicação  (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

Medicação (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

• O2 por sonda nasal a 2 L/minuto durante as primeiras 6 horas em todos os pacientes com um EAM não complicado. Por um período maior se:
– Dessaturação arterial (SaC>2 <90%). -Congestão pulmonar evidente. Nos casos de ICC (insuficiência cardíaca congestiva) grave, edema pulmonar ou complicação mecânica do EAM, a hipoxemia pode não ser corrigível apenas com O2 suplementar. Nestes casos existem duas alternativas: respiração com pressão positiva contínua ou intubação orotraqueal e ventilação mecânica. • Laxante diário. • AAS: - 160-325 mg por via oral desde o primeiro dia até indefinidamente; após a fase aguda, doses de 75 mg/dia são igualmente eficazes; administração e.v. (250-500 mg) em pacientes com náuseas severas, vómitos ou patologia gastrintestinal alta, incluindo doença ulcerosa hemorrágica. -Forma mastigável preferível na fase aguda. • Clopidogrel: - 600 mg seguido por 75 mg/dia se ICP. - 300 mg seguido por 75 mg/dia se fibrinólise e <75 anos. - 75 mg/dia (sem dose de carga) se fibrinólise e >75 anos.
– 75 mg/dia (sem dose de carga) se não reperfundido (ICP ou fibrinólise).
Bloqueantes, na ausência de contraindicações, logo que o paciente esteja estabilizado, independentemente de terapêutica fibrinolítica concomitante ou ICP primária. A via e.v. deve ser limitada aos pacientes com HTA ou taquidisrritmias (por exemplo, atenolol 5-10 mg e.v. seguido de 100 mg/dia oral ou metoprolol 15 mg e.v. seguido de 50 mg/2xdia oral durante um dia e depois 100 mg/2xdia). A via e.v. não deve ser considerada se:
-Sinais de insuficiência cardíaca.
– Evidência de baixo débito.
– Risco aumentado de choque cardiogénico: idade >70 anos; PAS<120 mmHg; FC 10 ou <60 bpm. -Outras contraindicações relativas para (3-bloqueante (PQ >0,24″, BAV de segundo ou terceiro grau, DPOC).
Não devem ser utilizados se o EAM foi precipitado pelo uso de cocaína, pois podem exacerbar o espasmo.
• Nitratos sublinguais no máximo de 3 tomas, de 5-5 minutos, findas as quais se deve ponderar a necessidade de introduzir nitroglicerina/DNI e.v. A via e.v. está particularmente indicada nas primeiras 24-48 horas em pacientes com EAM e ICC, enfarte anterior extenso, isquemia persistente ou hipertensão. A nitroglicerina é preferível na administração e.v. por ter uma semivida menor. Uso prolongado (>48 horas) em pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente.
Não deve ser utilizada em pacientes com PAS <90 mmHg, com descida >30 mmHg relativamente ao seu valor basal, bradicardia <50 bpm, taquicardia >100 bpm e na virtual totalidade dos pacientes com enfarte do ventrículo direito; estão também contraindicados nos pacientes que tenham tomado um inibididor da fosfodiesterase para disfunção eréctil nas 24 horas anteriores (48 horas no caso do tadalafil).
Os nitratos não devem ser utilizados se a hipotensão daí resultante limitar a
administração dc P-bloqueantes, cujo benefício é muito superior;
Analgesia:
– Reperfusão, constitui a medida fundamental, passível de corrigir simultaneamente
a causa e o efeito, quer seja química (trombólise) ou mecânica (ICP). O balão
intra-aórtico constitui uma medida adicional, habitualmente de recurso, a essas
duas formas dc reperfusão. Com esta premissa – que a reperfusão tão célere
quanto possível é o objectivo primordial do tratamento do EAM, e por conse-
quência da dor – outras medidas são também importantes no alívio da dor.
– Terapêutica convencional:
– Sulfato de morfina 4-8 mg, com incrementos de 2-8 mg cada 5-15 minutos; alguns pacientes necessitam de doses da ordem dos 25-30 mg. Atenção a: hipotensão – pode ser necessário suspender os nitratos e.v. se se utilizarem altas doses de morfina; depressão vcntilatória – naloxona 0,4 mg e.v. em intervalos de 3 minutos, máximo 3 doses; náuseas e vómitos: metoclopramida 5-10 mg e.v.
– Se houver agitação e delírio, haloperidol e.v.
– Se houver abstinência nicotínica, ansiolíticos.
– o2.
– Nitratos.
– bloqueantes.
Estatina (por exemplo, simvastatina 40 mg à noite), independentemente do nível de colesterol LDL.
Manter, através dc suplementos orais ou e.v., níveis de K+>4.0 mEq/L e Mg2 >2,0 mEq/L.
Descontinuar, se aplicável, inibidores da COX-2 ou outros AINEs, com exceção do AAS.
Não indicados:
—> Uso, por rotina, de ansiolíticos.
—> Repouso prolongado no leito (>24 horas) em pacientes estáveis e sem complicações.
Se não houver história prévia de enfarte, dor isquémica persistente. ICC, hipotensão, bloqueio cardíaco ou arritmias ventriculares com repercussão hemodinâmica, a transferência do doente da unidade de cuidados intensivos pode ser feita tão precocemente quanto às 48 horas após sua admissão (ver “Farmacoterapia no EAM”).

7137g 180x180 - Desmame da Ventilação Mecânica

Desmame da Ventilação Mecânica

A maioria dos doentes submetidos a ventilação mecânica são facilmente desmamáveis após melhoria da patologia que levou à sua instituição. Todavia, cerca de 20% dos doentes, colocam problemas nesta fase, em especial os com doença pulmonar crónica obstrutiva e os com doença neuromuscular.
Vários métodos têm sido utilizados neste processo: diminuição gradual do suporte de pressão, períodos progressivamente maiores de ventilação espontânea, a utilização de ventilação não invasiva.
Independentemente do método escolhido é importante:
– Verificar a existência de critérios de desmame e a inexistência de contra-indicações.
– Minimizar o uso de sedativos/analgésicos e ponderar diariamente a sua suspensão ou a redução da dose.
– Tratar agressivamente os fatores de descompensação.
– Assegurar um equilíbrio nutricional adequado.
– Tranquilizar o doente, de modo a existir um sentimento de segurança.
– Ponderar caso a caso a necessidade de realização de traqueostomia.
– Desenvolver e aplicar rigorosamente um protocolo de desmame em cada Serviço.
A realização de traqueotomia, no sentido de facilitar a higiene respiratória e diminuir o espaço morto e o trabalho respiratório, deve ser cuidadosamente ponderada nos doentes com desmame difícil e executada no momento mais adequado à situação e características de cada doente.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 23 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 66 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
Comprimidos 1 180x180 - Terapêutica (Insuficiência Cardíaca)

Terapêutica (Insuficiência Cardíaca)

> Oxigénio (O2) – iniciar logo que possível em doentes hipoxémicos para atingir saturações arteriais de 02 >95% (>90% na DPOC).
> VNI (ventilação não invasiva)
A VNI refere-se a todas as modalidades de ventilação que não recorrem ao uso de entubação oro-traqueal (EOT). A VNI com PEEP deve ser considerada, logo que possível, em doentes em EAP cardiogénico e hipertensivo. VNI com PEEP melhora a função ventricular esquerda por redução da pós-carga. Deve ser usada com cuidado no choque cardiogénico e na IC direita.
Classe recomendação IIa, nível de evidência B.
• Contraindicações:
– Doentes que não cooperam (inconscientes, alterações cognitivas, ansiedade).
– Necessidade imediata de EOT por hipoxia progressiva.
– Cuidado nos doentes com doença das vias aéreas obstrutiva grave.
• Como usar a VNI.
Iniciar com PEEP de 5 a 7,5 C111H2O e titular de acordo com a resposta até aos 10 cm H20; FI02 deve ser >40%. A duração deve ser de 30 minutos ou até que o doente melhore.
• Efeitos adversos potenciais:
– Agravamento da IC direita.
– Secura da boca e mucosas.
– Hipercapnia.
– Ansiedade e claustrofobia.
– Pneumotórax.
– Aspiração.
Morfina e análogos
Podem aliviar a dispneia e outros sintomas em doentes com ICA e pode melhorar a cooperação para VNI. Cuidado em doentes com hipotensão arterial, bradicardia, BAV avançado ou retenção de CO2.
Diuréticos de ansa
A administração e.v. de diuréticos é recomendada em doentes com ICA na presença de sintomas de congestão e sobrecarga de volume.
Classe de recomendação I, nível de evidência B.
Doentes com hiponatremia grave, hipotensão arterial (PAS<90 mmHg) ou acidose têm pouca probabilidade de responder à terapêutica diurética. Altas doses de diuréticos podem conduzir a hipovolemia e hiponatremia, aumentando a probabilidade de hipotensão arterial quando se iniciar a terapêutica com IECA/ARA II. A terapêutica com vasodilatadores e.v. pode reduzir a necessidade de altas doses de diuréticos, a longo prazo. • Como usar um diurético de ansa na ICA: - A dose inicial recomendada é um bolus de furosemido (20 a 40 mg) na admissão. A avaliação frequente do débito urinário, na primeira fase, é essencial. - Em doentes com evidência de sobrecarga de volume, a dose e.v. de furosemido pode ser aumentada de acordo com a função renal e uso crónico prévio de diuréticos. Nestes doentes, a perfusão contínua pode ser considerada, após o bolus inicial. A dose total de furosemido deve ser <100 mg nas primeiras 6 horas e <240 mg nas primeiras 24 horas. • Efeitos adversos potenciais dos diuréticos de ansa: - Hipocaliemia. hiponatremia e hiperuricemia. - Hipovolemia e desidratação. - Ativação neuro-humoral. - Podem exacerbar a hipotensão arterial após início de IECA/ARA II. • Combinação com outros diuréticos. As tiazidas em combinação com os diuréticos de ansa podem ser úteis nos casos de resistência. Na ICA com sobrecarga de volume, as tiazidas (hidroclorotiazida 25 mg p.o.) e antagonista da aldosterona (espirinolactona ou eplerenona 25 a 50 mg p.o.) podem ser usados em associação. Antagonistas da vasopressina. Ainda não estão disponíveis no mercado. O conivaptan e o tolvaptan têm sido os mais investigados na ICA. Num estudo recente (EVEREST), o tolvaptan aliviou os sintomas e a sobrecarga de volume na fase aguda, mas não reduziu nem a morbilidade nem a mortalidade ao fim de 1 ano. Vasodilatadores. Estão indicados precocemente nos doentes com ICA sem hipotensão arterial (PAS 90 mmHg) ou doença valvular obstrutiva grave. Classe de recomendação I, nível de evidência B. I • Indicações - nitratos e.v. e NTP (nitroprussiato de sódio) são recomendados na ICA com PAS >110 mmHg e podem ser usados com cuidado quando PAS se situa entre 90 a 110 mmHg.
Estes agentes são predominantemente venodilatadores, reduzindo a pré-carga e diminuindo a resistência vascular sistémica e pulmonar, com efeito benéfico sobre os sintomas de congestão, sem reduzir o volume de ejeção ou aumentar as necessidades miocárdicas de O2. O fluxo coronário geralmente é mantido, a menos que a pressão diastólica fique muito comprometida.
Os doentes com estenose aórtica podem responder à administração de nitratos e.v. com hipotensão arterial marcada.
Devem ser iniciados em doses baixas, com titulação lenta e avaliação frequente da PA, para evitar grandes flutuações hemodinâmicas.
O desenvolvimento de tolerância aos nitratos pode ser evitado com a instituição de um intervalo livre de cerca de 8 a 10 horas/dia.
Nitroprussiato de sódio – potente vasodilatador e.v. arterial e venoso, reduz eficazmente a pós e pré-carga, por diminuição das resistências vasculares periféricas e aumento da distensibilidade venosa com consequente redução rápida das pressões de enchimento. Utilizado, habitualmente, em cuidados intensivos no tratamento da IC aguda descompensada, quando a PA é adequada à manutenção da perfusão cerebral, coronária e renal, sendo particularmente eficaz no contexto de crise hipertensiva, insuficiência valvular mitral ou comunicação interventricular. A utilização em doentes com cardiopatia isquémica deve ser cuidadosa, atendendo ao seu potencial efeito de “roubo coronário”, por reducão na pressão de perfusão de artérias parcialmente ocluídas.
A dose inicial é de 0,3 /kg/minuto, com aumento até ao máximo de 5 u.g/kg/minuto. Tem uma semivida extremamente curta (2-3 minutos).
Nesiritide
Recentemente, o nesiritide foi desenvolvido para o tratamento da IC descompensada. O nesiritide é um vasodilatador recombinante do péptido natriurético tipo-B, sendo idêntico à hormona endógena produzida no ventrículo. Tem propriedades vasodilatadoras venosas, arteriais e coronárias permitindo a redução da pré e pós-carga, aumento do débito cardíaco sem efeitos inotrópicos diretos, tendo, ainda, efeito diurético modesto e natriurético. A experiência clínica com o nesiritide é limitada não estando disponível na grande maioria dos países europeus, incluindo Portugal.
Agentes inotrópicos.
Os fármacos inotrópicos e.v. podem ser considerados nos doentes com baixo débito cardíaco, na presença de sinais de hipoperfusão ou congestão, apesar do uso de vasodilatadores e/ou diuréticos, para melhorar os sintomas.
Os agentes inotrópicos devem apenas ser administrados em doentes com PAS baixa ou baixo índice cardíaco na presença de sinais de hipoperfusão ou congestão. Sinais de hipoperfusão incluem pele fria em doentes com vasoconstrição periférica acidose, disfunção renal e hepática ou alterações mentais. A terapêutica deverá ser reservada a doentes com ventrículos dilatados e hipocinéticos. Quando necessários, os inotrópicos devem ser iniciados tão cedo quanto possível e retirados logo que a perfusão orgânica seja restaurada e/ou a congestão melhorada. Embora os inotrópicos possam melhorar, agudamente, o perfil hemodinâmico e clínico, podem promover e acelerar alguns mecanismos fisiopatológicos, causando maior disfunção cardíaca e conduzindo a um aumento da mortalidade a curto e a longo prazo. Estão preferencialmente indicados na IC aguda e na IC terminal, sobretudo como ponte para a transplantação cardíaca.
Classe recomendação IIa, nível de evidência B. I
Agonistas
Os mais frequentemente utilizados são a dobutamina e dopamina.
• Dobutamina – classe recomendação IIa, nível de evidência tipo B.
Tem efeito inotrópico e cronotrópico positivo através da ativação direta dos recetores, efeito balanceado nos recetores a (diminuição da capacitância venosa e aumento da pressão na aurícula direita por agonismo alfa-2 parcial) e efeito vasodilatador com diminuição da impedância aórtica e da resistência vascular sistémica (demonstrada diminuição da insuficiência mitral funcional em doentes com cardiopatia dilatada) e pulmonar (efeito adicional mesmo em doentes sob nitratos, hidralazina ou IECA).
A frequência cardíaca pode diminuir ao fim de algumas horas, se o débito cardíaco aumentar significativamente por diminuição do tónus simpático central e a PA variar em função do incremento do débito cardíaco e do grau de vasodilatação.
A PA deve ser monitorizada de forma invasiva ou não invasiva.
Em doentes sob terapêutica com P-bloqueantes, as doses de dobutamina podem ter de ser aumentadas para 20 kg/minuto, para surtir o seu efeito inotrópico.
A eliminação é rápida após interrupção da perfusão. A redução gradual (2 g/kg/minuto) com otimização simultânea da terapêutica oral é essencial.
Em doentes com IC grave, a administração intermitente de dobutamina (“terapêutica pulsada”) originou uma melhoria hemodinâmica inicial mas com um aumento da mortalidade a médio prazo, pelo que não é recomendada.
Dopamina – classe recomendação IIb, nível evidência tipo C.
Tem um efeito dopaminérgico com vasodilatação relativamente seletiva da vasculatura arterial esplâncnica e renal em doses <2 (g/kg/minuto, pelo que pode ser útil nos doentes refratários aos diuréticos, sobretudo se devido a uma perfusão renal limiar. Em doses intermédias (2-10 ug/kg/minuto) tem um efeito inotrópico positivo, e em doses maiores (10-20 ug/kg/minuto) tem um efeito vasopressor com vasoconstrição periférica por estimulação direta dos recetores. Aumenta a resistência vascular-pulmonar em dose desconhecida (por exemplo, >5 ng/kg/minuto), pelo que a hipertensão pulmonar é uma contraindicação relativa. Como outros efeitos, refere-se a taquicardia e as arritmias ventriculares, mais frequentes do que com a dobutamina assim como náuseas e vómitos. Doses baixas de dopamina são frequentemente associadas a doses mais elevadas de dobutamina. A dopamina e a dobutamina devem ser usadas com cuidados em doentes com frequência cardíaca >100 bpm.
Os restantes p-agonistas disponíveis são a dopexamina, isoprenalina (mais usada na bradicardia e falência do ventrículo direito e hipertensão vascular pulmonar), a adrenalina (habitualmente usada como último recurso antes do balão intra-aórtico) e a noradrenalina (usada em estados shock-like com vasodilatação periférica). Inibidores da fosfodiesterase – atuam inibindo a fosfodiesterase que degrada o AMPc intracelular. São exemplos a milrinona e enoximona. Estes fármacos aumentam o inotropismo e induzem vasodilatação. Em infusão e.v., contínua ou intermitente, levam a uma melhoria hemodinâmica de curta duração (3-4 semanas). O uso concomitante dum p-adrenérgico pode ser necessário, sobretudo se existir hipotensão sistólica. A tentativa de desenvolver preparações orais para administração crónica foi abandonada, após um estudo (PROMISE) com milrinona oral ter demonstrado aumentar a mortalidade na IC. Num outro estudo, a milrinona não demonstrou benefício hemodinâmico quando comparada à digoxina, com mais efeitos adversos, sobretudo arritmias ventriculares. Os inibidores da fosfodiesterase podem aumentar a mortalidade, a médio prazo, em doentes com cardiopatia isquémica.
• Levosimedan – classe de recomendação IIa, nível de evidência B.
Este novo fármaco sensibilizador do cálcio melhora a contractibilidade por ligação à troponina C dos cardiomiócitos. Exerce, ainda, efeitos vasodilatadores, mediados pelos canais de potássio sensíveis ao ATP e tem ainda um efeito discreto de inibição da fosfodiesterase.
O levosimendan pode ser utilizado em doentes com baixo débito cardíaco sintomático sem hipotensão arterial grave, secundário a disfunção sistólica ventricular esquerda. Demonstrou aumentar o débito cárdico e reduzir a pressão capilar pulmonar com maior eficácia quando comparado com a dobutamina, reduzindo, ainda, as resistências vasculares sistémicas e pulmonares. A resposta hemodinâmica ao levosimendan mantém-se durante vários dias, devido ao seu metabolito ativo. Pode ser uma alternativa aos outros inotrópicos em doentes que já estejam medicados com bloqueantes, porque o seu mecanismo de ação é independente dos recetores. O tratamento com levosimendan associa-se a um aumento discreto da frequência cardíaca e a redução da PA, sobretudo quando é utilizado o bolus.
Todavia, os ensaios clínicos não têm demonstrado resultados homogéneos relativamente ao seu impacto sobre a mortalidade, tendo recentemente a apresentação de dois estudos (REVIVE II e SURVIVE) revelado não reduzir a mortalidade a longo prazo quando comparado com a dobutamina ou com placebo.
• Vasopressores – classe de recomendação IIb, nível de evidência C.
A noradrenalina ou norepinefrina não é recomendada com terapêutica de 1ª linha e só deve ser usada no choque cardiogénico, quando a combinação de inotrópico e fluidos não permite atingir PAS>90 mmHg, com inadequada perfusão de órgãos.
Os doentes com sépsis complicando ICA podem requerer um vasopressor.
A epinefrina não é recomendada como inotrópico e deve ser restringida como terapêutica de recurso na paragem cardíaca.

tratamento apneia 180x180 - Ventilação Não Invasiva

Ventilação Não Invasiva

É um modo de ventilação mecânica que não necessita de via aérea artificial. Embora várias modalidades possam ser utilizadas em NIV, a mais frequente é o BIPAP (bilevel positive airway pressure). Utiliza dois níveis de pressão positiva que essencialmente combinam as modalidades de pressão assistida {pressure support ventilation – PSV) e de pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway CPAP). Por convenção a PSV é referida como IPAP (inspiratory positive airway pressure) e a CPAP é referida como EPAP (expiratory positive airway pressure). A modalidade CPAP pode ser utilizada isoladamente, mas não administra suporte de ventilação permitindo respiração espontânea a partir de uma fonte de ar com uma pressão basal elevada (superior à pressão atmosférica), sendo funcionalmente equivalente ao PEEP (positive end-expiratory pressure).
Por uma questão de facilidade de exposição e dado estas serem as siglas mais utilizadas na prática diária, será utilizada no resto deste capítulo a terminologia anglo-saxónica.
Existem ventiladores desenhados especificamente para NIV, mas muitos ventiladores de cuidados intensivos podem também ser utilizados para este fim. O ventilador é conectado a uma máscara facial, nasal ou a um capacete. A máscara nasal é melhor tolerada mas menos eficaz nos doentes sem dentes e nos doentes que respiram pela boca.
Comparativamente com a ventilação invasiva, a NIV oferece maior comodidade, permite preservar os reflexos protetores da via aérea, previne o traumatismo da via aérea superior, reduz a necessidade de sedação do doente, diminui a incidência de sinusite nosocomial e pneumonia e reduz a demora média na UCI e no hospital. Por outro lado, tem a desvantagem de aumentar o esforço respiratório, não protege a via aérea e não permite uma higiene tão eficaz. Pode provocar lesões no nariz/face e distensão gástrica, sendo que o uso do capacete está associado a edema das extremidades superiores, trombose da veia axilar e disfunção timpânica. A NIV deve ser utilizada apenas no doente vigil e colaborante, capaz de controlar as secreções na via aérea e capaz de estar coordenado com o ventilador.
Antes de iniciar NIV, as características do doente e a probabilidade de resposta favorável devem ser avaliadas corretamente, pois uma avaliação errada pode corresponder a um atraso na entubação traqueal eventualmente necessária. A experiência do pessoal médico e de enfermagem é muito importante. A sua utilização na insuficiência respiratória aguda hipoxemiante é altamente controversa, não devendo ser feita de modo não experimental ou em centros sem grande experiência.
Os doentes sob NIV devem estar monitorizados (oximetria e ECG) e em ambiente vigiado. A sedação deve ser utilizada com cuidado e a alimentação oral deve ser protelada até o doente estar estabilizado.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Hemoptises Maciças

Hemoptises Maciças

Doentes com hemoptises maciças requerem internamento com monitorização em unidade de cuidados intensivos. É uma emergência médica que coloca o doente em risco de morte eminente. O volume das vias aéreas centrais (espaço morto) mede apenas 150 ml, que rapidamente pode ser ocupado com sangue e coágulos durante uma hemoptise maciça, comprometendo a ventilação e oxigenação. Muitas das mortes provocadas por hemoptise maciça (1 a 4% das hemoptises) resultam da asfixia, provocada pela inundação de sangue da árvore traqueobrônquica e não das complicações hemodinâmicas.
Na abordagem inicial, o primeiro objetivo é proteger a via aérea (mantendo a sua permeabilidade), assegurar uma ventilação adequada otimizando a oxigenação e a função cardiovascular.
O doente deve ser colocado em decúbito sobre o pulmão afetado (se for conhecida a localização da hemorragia), de forma a impedir que ocorra inundação e aspiração de sangue para o pulmão contralateral.
Se o doente é incapaz de eliminar o sangue das vias aéreas e a oxigenação se encontra significativamente comprometida, deve-se proceder a entubação (tubo traqueal 8,0 mm ou superior) e endoscopia brônquica, com o objetivo de permeabilizar a via aérea, localizar a hemorragia e simultaneamente efetuar eventual intubação brônquica seletiva.
É essencial a avaliação urgente por broncoscopia. A broncoscopia rígida é a técnica preferencial, pois dispõe de uma melhor capacidade de aspiração, permite a entubação seletiva com tubo traqueobrônquico, mantendo uma ventilação adequada do doente, com consequente controlo da hemorragia e repermeabilização da via aérea. A broncofibroscopia pode ser utilizada em complemento com o broncoscópio rígido, permitindo uma melhor inspeção das vias aéreas mais distais.
A arteriografia brônquica pode ser um método útil no controlo das hemoptises. Poderá ter uma dupla vertente, diagnostica e terapêutica, ao permitir localizar a origem da hemoptise e proceder à embolização dos vasos responsáveis pela hemorragia. Constitui uma opção terapêutica nos doentes com reserva pulmonar limitada, doença bilateral ou contraindicação cirúrgica. A embolização pode ter uma taxa de sucesso de 90% no controlo da hemorragia, mas em 30% dos casos é usual a recorrência por revascularização ou recanalização vascular.
A cirurgia está particularmente indicada nos casos de doença localizada, tecnicamente ressecável e quando não existe alternativa terapêutica eficaz.
Não estão definidas normas de atuação baseadas na evidência. A imprevisibilidade do curso das hemoptises maciças exige que estes doentes estejam internados em unidade de cuidados intensivos e que a abordagem seja feita por equipa multidisciplinar, nomeadamente Pneumologia, Cirurgia Torácica e Imagiologia de Intervenção.

prd 42 i TotalFaceMask In Use  180x180 - Ventilação Mecânica Não Invasiva - I

Ventilação Mecânica Não Invasiva – I

A VNI (ventilação mecânica não invasiva) é uma forma de administração de suporte ventilatório artificial, utilizando interfaces que não necessitam de uma via aérea endotraqueal.
As razões do interesse atual pela VNI por pressão positiva prendem-se, fundamentalmente, com a necessidade de evitar as complicações da VMI (ventilação mecânica invasiva). Numerosos estudos, particularmente em doentes com DPOC agudizada, demonstraram que a VNI reduz as principais complicações infeciosas da VMI, diminui a mortalidade hospitalar e aumenta o conforto do doente.
Os benefícios principais da instituição de VNI resultam da diminuição do trabalho respiratório e consequentemente da melhoria da ventilação alveolar, permitindo simultaneamente o repouso dos músculos respiratórios, contribuindo desta forma para a redução da hipercapnia com posterior normalização do pH do sangue.
Na IRA hipoxémica permite assegurar uma oxigenação adequada através do aumento da FiO2 e da promoção do recrutamento de mais espaços aéreos para as trocas gasosas.
Um efeito adicional da VNI é no aparelho cardiovascular. A redução do retorno venoso ao coração direito e do afterload ventricular esquerdo, a diminuição da frequência cardíaca e da tensão arterial explicam parte do sucesso da sua aplicação em doentes com edema pulmonar agudo.
Quando utilizada de forma crónica (noturna) em doentes com patologia do sono e/ou obesidade, limita as alterações adversas na oxigenação e na eliminação do anidrido carbónico, resultantes do estreitamento morfológico/colapso das vias aéreas superiores, alterando a morfologia e promovendo um aumento do volume pulmonar e da ventilação alveolar.
Numerosos estudos prospetivos, randomizados e controlados mostraram que a aplicação precoce de VNI está associada a um alto nível de sucesso, principalmente na exacerbação da DPOC, no edema pulmonar agudo cardiogénico, insuficiência respiratória hipoxémica nos doentes imunocomprometidos, assim como no desmame do ventilador nos doentes com DPOC agudizada.
O sucesso da aplicação da VNI está não só dependente de uma seleção rigorosa dos doentes, mas também da escolha e utilização de ventiladores e interfaces adequadas e do treino e experiência dos técnicos de saúde responsáveis pela sua aplicação.
Embora os ventiladores convencionais possam ser utilizados para VNI, há vantagem nos ventiladores concebidos só para aplicação não invasiva. São geradores de fluxo, pequenos e leves, capazes de insuflarem ar no aparelho respiratório através da aplicação de uma pressão positiva, variando em cada ciclo respiratório esta pressão entre dois valores preestabelecidos no modo binível ou BiPAP ou mantendo uma pressão constante na via aérea no modo CPAP (continuons positive airway pressure) (utilizado na IRA hipoxémica e na IRC dos doentes com SAS).
Possuem triggers muito sensíveis, capazes de detetar os menores esforços inspiratórios dos doentes, habitualmente têm um circuito único, as traqueias são leves, possibilitam a administração suplementar de oxigénio e têm uma monitorização muito reduzida.

Últimos Avances em Medicina

Recomendações Práticas

Não dispondo de normas ou recomendações práticas nacionais que nos orientem na decisão de suspender ou não iniciar a terapêutica de suporte de vida, deixamos algumas reflexões e sugestões de actuação que reflectem a experiência pessoal:
— Em todos os casos complexos de decisão bioética, ter a noção de que não se pretende um debate filosófico exaustivo de todas as vertentes do problema e suas implicações, mas sim a sua resolução prática e atempada. E recomendável utilizar uma mesma matriz de análise a percorrer em todos os casos, que inclui: caracterização clínica do caso, prognóstico provável; preferências do doente, se conhecidas de forma escrita ou verbal; qualidade de vida previsível; aspectos conjunturais como económicos, religiosos, ou familiares.
— Um tratamento é considerado fútil quando não irá contribuir para atingir os nossos objectivos fisiológicos, clínicos ou paliativos e, como tal, em nada beneficiará o doente.
Todo e qualquer tipo de tratamento deve ser avaliado em função da sua utilidade ou futilidade, isto é, a suspensão de ventilação mecânica ou de diálise têm a mesma importância e impacto do que um soro e.v. ou alimentação por sonda nasogástrica: se são úteis para tratar ou aliviar o sofrimento, devem ser continuados; quando não é previsível que cumpram qualquer destes objectivos, devem ser interrompidos.
— Tentar formular o prognóstico provável do doente e a influência dessa terapêutica neste prognóstico. A decisão nunca deve ser baseada exclusivamente na nossa previsão prognóstica, mesmo quando quantificada em scores de gravidade tão usados nas UCI, pois são perigosamente falíveis em decisões prospectivas sobre doentes individuais.
— Qualificar a qualidade de vida previsível do doente após uma alta eventual e o que esse doente pensaria desse tipo de existência. Não esquecer que a valoração da qualidade de vida é extremamente variável entre indivíduos e no mesmo indivíduo em diferentes contextos e idades. Presumir tão pouco quanto possível.
— Discutir amplamente a decisão da suspensão terapêutica e nunca avançar sem consenso entre todos os membros da equipa que trata o doente e a família ou outros representantes deste. Facilita este processo que toda a informação seja fornecida sempre por um mesmo médico, bom comunicador, consistente nas suas opiniões e com boa relação com a família. Nos impasses desta “negociação”, resolver sempre a favor da vida, isto é, pela continuação do tratamento.
– Nas conversas com a família, não enfatizar a probabilidade exacta de sobrevivência, que prevemos com dificuldade, mas sim a probabilidade de recuperação para uma existência consciente, integrada e com um mínimo de significado social e familiar.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 2 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
Nano Wallpaper 180x180 - Critérios para Internamento em UCI

Critérios para Internamento em UCI

A ERS estabelece os seguintes critérios de gravidade da pneumonia como elementos a considerar na necessidade de cuidados intensivos (presença de dois ou mais dos critérios seguintes).
– TA sistólica <90 mmHg. - Falência respiratória (PaO2/FiO2>250).
– Sinais de envolvimento multilobar.
– Necessidade de ventilação mecânica.
– Necessidade de vasopressores por mais de 4 horas.

imagen 20071101213513 180x180 - Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

A instituição de ventilação mecânica no doente crítico pressupõe a existência de monitorização 24 horas por dia. Embora os ventiladores modernos estejam equipados com monitores muito sofisticados, a sua programação deve ser feita de modo adequado e nada substitui uma boa monitorização clínica. Recomenda-se, assim, como mínimos de monitorização neste tipo de doentes:
—> Radiografia do tórax após o início da ventilação mecânica e sempre que existe alguma deterioração clínica não explicada.
—> Gasimetria arterial no início da ventilação e intermitentemente, dependendo do estado do doente.
—> Medição intermitente dos sinais vitais e observação clínica frequente.
—> Oximetria de pulso e capnografia (esta última sempre que a situação clínica do doente o indicar).
—> Programação adequada dos alarmes do monitor, com especial atenção aos de pressão das vias aéreas.
Das muitas complicações que se encontram associadas à utilização da ventilação mecânica e que importa prevenir e detetar atempadamente, salientam-se:
– Barotrauma (pneumotórax de tensão, enfisema mediastínico e enfisema subcutâneo).
– Volutrauma (aparecimento de infiltrados alveolares por lesão provocada pelo uso de altos volumes).
– Deterioração hemodinâmica (especialmente em doentes hipovolémicos); agravada frequentemente pela utilização de PEEP altos ou pelo aparecimento de auto-PEEP.
– Aumento do risco de complicações infeciosas, especialmente de sinusite e pneumonia nosocomial.
– Atelectasia.
– Distrofia muscular.
– Lesão da traqueia e laringe.
Não devemos esquecer assim as medidas adjuvantes, nomeadamente a elevação da cabeceira da cama entre 30° e 45° (quando não existirem contra-indicações), eventualmente complementada pela aspiração contínua ou intermitente de secreções subglóticas, a profilaxia da trombose venosa profunda e da úlcera de stress.