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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

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Sensibilidade (Programação do Ventilador)

Sensibilidade – a sensibilidade (ou trigger) do ventilador é a pressão negativa que o doente necessita gerar dentro do circuito do ventilador para este reconhecer um esforço inspiratório.
Utilizam-se geralmente valores de -2 cmH2O. Quando programada de modo demasiado baixo, pode levar a um aumento do esforço inspiratório do doente. Se programado de modo demasiado alto, pode levar a autociclagem do ventilador com consequente desadaptação.
Nos últimos anos, novos métodos de diminuir o tempo de resposta do ventilador ao estímulo do doente têm sido propostos, como a NAVA (neurally adjusted ventilatory assist), onde o ventilador deteta a sensibilidade elétrica do diafragma e não as variações de pressão ou de fluxo geradas por essa atividade. São métodos potencialmente muito prometedores, embora a sua utilização na prática médica ainda esteja em início e novos algoritmos sejam necessários.

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Ventilação minuto (Programação do Ventilador)

Ventilação minuto – a ventilação minuto depende do volume corrente e da frequência do ventilador. Deve ser ajustada de modo a permitir uma adequada remoção do C02 e um pH dentro dos limites da normalidade. No doente respiratório crónico deve ser ajustada de modo a manter a PaC02 dentro dos valores habituais para o doente.

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Relação inspiração:expiração (I:E) (Programação do Ventilador)

Relação inspiração:expiração (I:E) – a relação entre a parte do ciclo dedicada à inspiração e a parte do ciclo dedicada à expiração é normalmente de 1:2 (ou seja o tempo expiratório leva o dobro do tempo do que o tempo inspiratório). Nos doentes com patologias associadas a uma limitação do fluxo expiratório (por exemplo, bronquite crónica ou asma brônquica), este tempo é ainda mais elevado (relação 1:3 ou mesmo 1:4). No doente crítico, a diminuição desta relação (para 1:1 ou mesmo 2:1) é uma tática que pode ser utilizada para melhorar a oxigenação (dado aumentar a pressão média das vias aéreas) em situações de baixa compliance. Pode, no entanto, levar ao aparecimento de auto-PEEP ou a uma diminuição importante do débito cardíaco, pelo que estes devem ser sempre monitorizados.
O tempo inspiratório pode ser reduzido aumentando o fluxo inspiratório ou diminuindo o volume corrente. O tempo expiratório pode ser aumentado diminuindo a frequência do ventilador.

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A programação do ventilador

A programação inicial do ventilador depende muito da patologia do doente, da experiência do médico e do equipamento disponível.
Regra geral, deve ser escolhida a modalidade mais autónoma possível, desde que os objetivos pretendidos – ventilação e oxigenação adequadas, diminuição do trabalho respiratório, conforto para o doente e limitação das pressões das vias aéreas – sejam atingidos.
A FiO2 é inicialmente colocada a 100% e posteriormente reduzida ao menor valor que permita a manutenção de uma saturação de oxigénio no sangue arterial (Sat02)>92-94%.
Devem ser evitadas Fi02 maiores que 60% por períodos prolongados de tempo.
O volume corrente inicialmente escolhido varia entre 6 e 8 ml/kg do peso previsto.
A frequência respiratória deve ser escolhida de acordo com a ventilação-minuto desejada.
Estes valores devem ser posteriormente reajustados de acordo com o valor de pH mais do que a PaC02. Em doentes com insuficiência respiratória aguda por lesão pulmonar aguda ou ARDS, deve limitar-se o volume corrente a 6-7 ml/kg de peso previsto no sentido de diminuir a pressão nas vias aéreas, mesmo que isso leve a um aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
O PEEP ajuda a manter os alvéolos abertos no final da expiração. Melhora a oxigenação e permite diminuir a FiO2.
O uso de sedação para melhorar a adaptação do doente ao ventilador deve ser considerado sempre que não é possível a obtenção de uma boa sincronia entre o doente e o ventilador através da programação do mesmo ou sempre que esta desadaptação provoque pressões elevadas das vias aéreas, com risco de barotrauma.

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Ventilação controlada por volume e regulada por pressão

Modalidade mista, em que o ciclo respiratório é controlado por pressão, mas o valor de pressão é automaticamente modulado de forma a fornecer um determinado volume predefinido.
Quando esta modalidade é selecionada, é definido o volume corrente pretendido e o 1.° ciclo é controlado por volume, de seguida o ventilador determina a pressão alvo no final da inspiração e posteriormente todos os ciclos assumem a forma de controlo por pressão. A pressão inspiratória é ajustada automaticamente pelo ventilador para manter o volume corrente alvo.
Permite uma maior liberdade na interação doente-ventilador em cada ciclo e simultaneamente permite o controlo do volume. A pressão inspiratória é automaticamente descalada quando o doente aumenta a sua atividade inspiratória espontânea.
Baseada em técnicas sofisticadas disponíveis apenas nos ventiladores mais modernos.


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Pressão positiva contínua nas vias aéreas

É utilizada na prática clínica como uma forma de aumentar a capacidade residual funcional do doente, aumentando o volume pulmonar no fim da expiração. Previne deste modo o colapso alveolar e aumenta a oxigenação.
Embora não constituindo estritamente uma modalidade ventilatória, a CPAP é uma técnica útil no tratamento da insuficiência respiratória, permitindo ventilação espontânea com uma pressão basal elevada. O esforço inspiratório do doente é iniciado a esta pressão basal e a pressão retorna a este valor no fim da expiração. O controlo da frequência e do volume corrente são efetuados pelo doente.
O CPAP pode ser aplicado através do circuito do ventilador, através de circuitos de débito livre com reservatório de alta compliance ou através de aparelhos portáteis especialmente concebidos.
E essencial o doente ter um estímulo respiratório e um volume corrente adequados, pois não são aplicados quaisquer ciclos mandatórios ou outras formas de assistência respiratória.
As suas principais indicações em Medicina Intensiva são:
—> Ventilação adequada mas oxigenação insuficiente, devido a patologias que diminuam a capacidade residual funcional, como atelectasias ou retenção de secreções.
—> Ventilação adequada mas incapacidade de manter a via aérea devido a edema ou obstrução.
—> Como meio de manter a estabilidade alveolar e aumentar a capacidade residual funcional durante o desmame.
Para além destas indicações, o seu uso tem sido também advogado na síndrome da apneia obstrutiva do sono (em que é um dos meios de tratamento mais eficazes disponíveis) e no edema pulmonar cardiogénico.
A sua aplicação inicia-se geralmente por um valor baixo (4 a 5 cmH20), sendo progressivamente aumentado de acordo com a tolerância clínica e os valores da gasimetria.
Geralmente torna-se necessária a utilização de pressões entre os 5 e os 15 cmH2O. Estas são habitualmente bem toleradas exceto se o doente apresenta hipovolemia ou disfunção cardíaca significativa.
É fundamental uma boa monitorização, pretendendo-se:
Frequência respiratória <25 ciclos/minuto. _> Volume corrente expirado: entre 5 e 8 ml/kg.
_> Conforto do doente.
A sua retirada deve ser feita com as mesmas precauções que a sua colocação, devendo as alterações ser feitas gradualmente e sob monitorização cuidadosa.

tratamento apneia 180x180 - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

Em SIMV o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente (ou uma determinada pressão de insuflação) a uma determinada frequência, predefinidas. A sincronização potencia a interação doente / ventilador através da entrega do volume predefinido (ou pressão de insuflação) em simultâneo com o estímulo inspiratório do doente.
Para além destes ciclos, controlados pelo médico, o doente pode apresentar estímulos respiratórios adicionais, respirando espontaneamente, com o volume corrente que for capaz de gerar. Este modo ventilatório utiliza-se geralmente na prática corrente em combinação com a pressão assistida, o que permite diminuir o esforço respiratório. Na maioria dos ventiladores, o SIMV é controlado por volume e não por pressão.
Esta modalidade ventilatória difere da ventilação assistida-controlada pelo volume corrente nos ciclos iniciados pelo doente. Enquanto que no SIMV estes são variáveis e resultantes do esforço que o doente for capaz de gerar, no CMV estes são fixos e determinados pelo médico.
Está geralmente indicada:
-> Em doentes com estímulo respiratório normal mas com músculos respiratórios incapazes de suportarem todo o trabalho da respiração.
-» em situações em que é desejável permitir ao doente manter a sua própria frequência respiratória, ajudando a manter uma PaC02 e um pH normal. ^
—> No desmame da ventilação mecânica.
Devido a ser sincronizada com o estímulo do doente e de permitir a este variar os volumes e frequências, apresenta algumas vantagens, de que se destacam:
—» Aumento do conforto para o doente.
—» Menor atrofia dos músculos respiratórios.
—> Menor risco de barotrauma.
—> Menor risco de hiperventilação.
—> Menores consequências hemodinâmicas.
Obriga à monitorização cuidada da:
– Frequência respiratória do doente.
– Pressão inspiratória.
– Volume corrente dos ciclos mandatórios.
– Volume corrente dos ciclos espontâneos.
– Conforto do doente.

bdc lounge 2 00049 rgb lg lr 1 180x180 - Ventilação Assistida/Controlada (Continuous Mandatory Ventilation - CMV)

Ventilação Assistida/Controlada (Continuous Mandatory Ventilation – CMV)

Quando em CMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida. Todavia, sempre que o doente apresenta um esforço inspiratório suplementar (definido pelo valor da sensibilidade ou trigger do ventilador), este inicia um novo ciclo, entregando uma respiração suplementar com o volume corrente que se encontra programado. É deste modo possível ao doente aumentar a frequência do ventilador, e portanto o suporte ventilatório.
A grande vantagem que esta modalidade apresenta é a de permitir realizar um ciclo completo para cada estímulo inspiratório do doente, independentemente da amplitude deste estímulo. Pode, todavia, levar a volumes e frequências elevadas com risco de hiperventilação. Pode levar ainda ao início de nova inspiração antes do fim da expiração anterior, com risco de aparecimento de auto-PEEP.
A sua programação é semelhante à da ventilação controlada, devendo ser sempre monitorizadas:
– Pressão inspiratória.
– Volumes correntes expirados.
– Equilíbrio ácido-base.
– Conforto do doente.
Deve ser referido que, em todos os ventiladores modernos de cuidados intensivos, o modo de CMV substituiu o modo de CoMV, mesmo quando este facto não é indicado.


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transferir 1 180x180 - Falência Respiratória - II

Falência Respiratória – II

Mais detalhes sobre os atributos das diferentes formas de ventilação mecânica, técnicas de “desmame” do ventilador e complicações da ventilação mecânica podem ser encontrados no em ventilação mecânica.
A utilização de óxido nítrico inalado, prostaglandinas em aerossol ou e.v., surfactante exógeno em aerossol via tubo traqueal, a acetilcisteína ou a oxigenação extracorporal (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) não provaram melhorar significativamente o prognóstico destes doentes.
A nossa recomendação para a prescrição inicial do ventilador no doente com sépsis e insuficiência respiratória, baseada em evidência, seria:
1) Volume corrente de 6 ml/kg, verificando a pressão plateau gerada que queremos conservar <30 cmH2O, nem que para isso seja preciso reduzir o volume corrente e permitir hipercapnia. 2) Frequência respiratória 16 a 20/minuto. 3) Rácio I: e com o tempo inspiratório inferior ao expiratório (1:2 ou 1:3), um tempo expiratório demasiado curto promove o chamado auto-PEEP (aumento de pressão alveolar por sequestração de ar, retido por diminuição do tempo expiratório) com eventual deterioração hemodinâmica por aumento de pressão intratorácica, diminuição do retorno venoso (pre-load) e prejuízo da função dos músculos respiratórios. 4) Iniciar ventilação com Fi02 de 1,0 ou 100% e tentar reduzi-lo rapidamente até 0,6 ou 60%, vigiando as saturações por oximetria de pulso, não as deixando baixar de 90%. 5) Iniciar ventilação com PEEP de 5 cmH20, que ajuda a manter o recrutamento alveolar, melhora a oxigenação, reduz a percentagem de shunt e melhora a compliance pulmonar. O PEEP pode ser subido para maximizar saturações de 02, com FiO2<0,6 ou 60%, vigiando o risco de compromisso hemodinâmico. Parece mais importante na prevenção da lesão pulmonar induzida por ventilação reduzir as pressões e o ciclo colapso/insuflação repetida dos alvéolos, do que baixar o FiO2.