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DSC3108 180x180 - Colangiografia por ressonância magnética (CRM)

Colangiografia por ressonância magnética (CRM)

É uma técnica não invasiva que permite a visualização das vias biliares e pancreática, com excelente sensibilidade para dilatação das vias biliares, estenoses biliares e pancreáticas. O diagnóstico de litíase da VBP tem uma sensibilidade de 95%, especificidade de 90% e probabilidade de diagnóstico exacto de 92%. É o exame de escolha na suspeita de litíase intra-hepática e, na litíase da VBP, é uma alternativa à CPRE e à endoscopia ultra-sónica (EUS). Não é limitada por variações anatómicas como o V L Roux, Bilroth II, etc. Tem como contra-indicações, a claustrofobia (contra-indicação relativa) e certos metais (ferromagnéticos) que não podem ser retirados do corpo.

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Litíase das Vias Biliares

A maioria dos cálculos origina-se na vesícula biliar, mas cerca de 15% dos doentes com litíase vesicular (LV) têm cálculos na via biliar principal (VBP), devido a migração da vesícula biliar e raramente formados nas vias biliares. A litíase da VBP é a principal causa de sintomas pós-colecistectomia e pode manifestar-se meses ou anos após a cirurgia, sendo em geral de natureza residual.

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Terapêutica Infecciosa (Litíase das Vias Biliares)

Os agentes microbianos “habituais” nas infecções da LV e litíase das vias biliares são bactérias aeróbias Gram-negativo (E. coli e Klebsiella spp.), estreptococos entéricos Gram-positivo e anaeróbios (Bacteroides, Clostridium spp.). Algumas espécies como a Pseudomonas são mais frequentes em doentes com cirurgias múltiplas ou terapêuticas endoscópicas recentes. As infecções fúngicas estão relacionadas com uso prolongado de antibióticos e doentes imunodeprimidos. Infecções raras (criptosporídeos, microsporídeos e citomegalovírus) observam-se em doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida.

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Diagnóstico Diferencial

A apresentação clínica não é patognomónica, podendo confundir-se com outras patologias, pelo que o diagnóstico diferencial se fará fundamentalmente com:
– Obstrução localizada das vias aéreas – disfunção das cordas vocais, obstrução da via aérea (aspiração de corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalacia,…).
– Obstrução generaliada das vias aéreas – DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica), bronquiectasia, fibrose quística, bronquiolite, disfunção reativa das vias aéreas.
– Outras causas de dispneia acessual – insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico.

04 de marzo de 2012 CUIDADOS PALIATIVOS 180x180 - Dor (Cuidados Paliativos)

Dor (Cuidados Paliativos)

Globalmente surge em 70-80% dos doentes, sendo a dor dependente da extensão da doença e relacionada com infiltração de tecidos moles, ósseos, infiltração neuropática ou obstrução de vias ou vísceras. Outras causas são as relacionadas com complicações do tratamento (enterite, cistite radiógena, necrose pós-quimioterapia, mucosite pós-quimioterapia) ou secundárias a complicações da evolução da doença (sépsis por sobreinfecção).
Identificada a causa, a analgesia deve ser regular, ajustando individualmente a dose, e antecipando a toma do analgésico ao aparecimento da dor. Deve ser contemplada a dose de resgate (para dor em acesso eruptivos) e prevenidos os efeitos secundários dos analgésicos (sempre laxantes e antieméticos quando usados opióides, protector gástrico na prescrição de AINEs).
O tratamento da dor oncológica baseia-se no uso racional de analgésicos e adjuvantes segundo a escada analgésica da OMS. Com esta prescrição em cerca de 80% dos casos consegue-se um bom controlo da dor; nos restantes deve ser ponderada a opção por tratamentos como a RT, analgesia epidural, analgesia locorregional.
Pode-se ter uma avaliação prognóstica do controlo da dor recorrendo a ESS (Edmonton staging system), sendo a dor incidental, a dor neuropática, a coexistência de stress emocional, antecedentes de adição e etanolismo, bem como o aumento rápido da dose de opióides factores desfavoráveis no controlo da dor com morfina oral. A noção da probabilidade da resposta ajuda-nos a estabelecer objectivos terapêuticos razoáveis e a propor medidas de tratamento específicas adaptadas aos doentes, famílias e equipas, sempre.
Os princípios do controlo da dor, definidos em 1986, afirmam:
– Prescrição pela boca (sempre que possível deve ser a 1.ª via de administração), seguida da via rectal, subcutânea, e.v. e, por último, i.m.
– Prescrição pelo relógio (intervalos regulares, de acordo com o tempo de acção de cada medicamento).
– Prescrição pela escada.
A escada analgésica deve ser usada conforme a intensidade da dor. De uma forma resumida, a prescrição analgésica deve seguir estes princípios:
– Para a dor de baixa intensidade (escala visual de dor 1-4) – analgésicos comuns de baixa potência +/- – AINEs +/- adjuvantes.
– Na dor de média intensidade (escala visual analógica da dor 5-7), um opióide fraco +/- AINEs +/- adjuvantes.
– Na dor severa (escala 8-10) deve ser usado um opióide forte somado ou não a um analgésico não opióide ou AINE.
Em todos os degraus, e desde o início do tratamento, o emprego de drogas chamadas de adjuvantes deve ser considerado.
Fármacos analgésicos de uso mais generalizado:
– Analgésicos não opióides – paracetamol, dipirona magnésica, AINEs.
– Adjuvantes – anti-depressivos tricíclicos (amitriptilina), anti-convulsivantes (gabapentina, carbamazepina), neurolépticos e outros (benzodiazepinas, miorrelaxantes bisfosfonatos).
– Analgésicos opióides fracos – tramadol (dose diária do tramadol não deve exceder 400 mg) ou codeína.
– Analgésicos opióides fortes – morfina, fentanil, buprenorfina.
Tratar a dor constitui um dos marcos essenciais numa relação de confiança entre o doente, a família e a equipa que dá suporte aos cuidados paliativos.

Helicobacter sp 01 180x180 - Infecções Graves (Litíase das Vias Biliares)

Infecções Graves (Litíase das Vias Biliares)

As bactérias na bílis ou no sangue dos doentes com colangite grave incluem espécies entéricas Gram-negativo e positivo, anaeróbios como Bacteroides e Clostridium e, por vezes, Pseudomonas e Cândida albicans. A terapêutica deve incluir uma associação de penicilina (amplo espectro) + aminoglicosídeo + metronidazole (anaeróbios) e em alguns casos de imunodeprimidos (VIH) um antifúngico (fluconazol).

disposable central venous catheter set 180x180 - Vias de Administração - Nutrição Entérica

Vias de Administração – Nutrição Entérica

A NP pode ser administrada em veia central através de cateter venoso central colocado no território cava superior ou inferior, enquanto a NP parcial é administrada em veia periférica. Neste último caso, a solução escolhida não deve ter osmolalidade >800-900 mOsm/L e os acessos venosos periféricos não deverão permanecer mais de 48-72 horas na mesma veia. Esta forma de nutrição deverá, no entanto, ser evitada em doentes com mau património venoso periférico, com necessidade previsível de NP >7 dias ou com necessidade de restrição hídrica.


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Pressão positiva contínua nas vias aéreas

É utilizada na prática clínica como uma forma de aumentar a capacidade residual funcional do doente, aumentando o volume pulmonar no fim da expiração. Previne deste modo o colapso alveolar e aumenta a oxigenação.
Embora não constituindo estritamente uma modalidade ventilatória, a CPAP é uma técnica útil no tratamento da insuficiência respiratória, permitindo ventilação espontânea com uma pressão basal elevada. O esforço inspiratório do doente é iniciado a esta pressão basal e a pressão retorna a este valor no fim da expiração. O controlo da frequência e do volume corrente são efetuados pelo doente.
O CPAP pode ser aplicado através do circuito do ventilador, através de circuitos de débito livre com reservatório de alta compliance ou através de aparelhos portáteis especialmente concebidos.
E essencial o doente ter um estímulo respiratório e um volume corrente adequados, pois não são aplicados quaisquer ciclos mandatórios ou outras formas de assistência respiratória.
As suas principais indicações em Medicina Intensiva são:
—> Ventilação adequada mas oxigenação insuficiente, devido a patologias que diminuam a capacidade residual funcional, como atelectasias ou retenção de secreções.
—> Ventilação adequada mas incapacidade de manter a via aérea devido a edema ou obstrução.
—> Como meio de manter a estabilidade alveolar e aumentar a capacidade residual funcional durante o desmame.
Para além destas indicações, o seu uso tem sido também advogado na síndrome da apneia obstrutiva do sono (em que é um dos meios de tratamento mais eficazes disponíveis) e no edema pulmonar cardiogénico.
A sua aplicação inicia-se geralmente por um valor baixo (4 a 5 cmH20), sendo progressivamente aumentado de acordo com a tolerância clínica e os valores da gasimetria.
Geralmente torna-se necessária a utilização de pressões entre os 5 e os 15 cmH2O. Estas são habitualmente bem toleradas exceto se o doente apresenta hipovolemia ou disfunção cardíaca significativa.
É fundamental uma boa monitorização, pretendendo-se:
Frequência respiratória <25 ciclos/minuto. _> Volume corrente expirado: entre 5 e 8 ml/kg.
_> Conforto do doente.
A sua retirada deve ser feita com as mesmas precauções que a sua colocação, devendo as alterações ser feitas gradualmente e sob monitorização cuidadosa.

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Farmacoterapia na asma – Antagonistas dos recetores dos leucotrienos

Antagonistas dos recetores dos leucotrienos (montelucaste) diminuem a inflamação das vias aéreas. Possuem especial importância na asma induzida pelo esforço e pelo ácido acetilsalicílicoco ou como poupadores de terapêutica com corticosteroides.

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Farmacoterapia na Asma – Corticosteróides inalados

A medicação utilizada na asma brônquica pode ser administrada por via inalada, oral ou parentérica, recaindo uma clara vantagem na primeira, porque permite obter concentrações mais elevadas do fármaco nas vias aéreas com menor risco de efeitos adversos.
Os fármacos são divididos em duas classes de acordo com o seu mecanismo de ação.
Aqueles que incluem medicamentos diários de longo termo com efeito anti-inflamatório designam-se de manutenção e abrangem:
– Corticosteróides inalados (beclometasona, budesonida, fluticasona) são fármacos anti-inflamatórios de elevada eficácia na asma. As doses utilizadas devem ser adaptadas individualmente de acordo com o controlo da doença, necessitando a maioria dos doentes de doses diárias baixas/médias. Quando utilizados em altas doses na exacerbação leve, podem ser uma mais-valia no controlo da mesma em ambulatório, sendo igualmente eficazes na diminuição das recaídas. A candidíase orofaríngea e a disfonia são os efeitos adversos mais frequentes, de resolução simples perante correta higiene oral.