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Terapêutica Sistémica (Psoríase)

É reservada para as formas mais graves, extensas e refractárias de psoríase, ou em psoríases que, embora não muito extensas, sejam bastante infiltradas, difíceis de controlar com o tratamento tópico ou que afectem de modo marcado a qualidade de vida do doente.
-> Acitretina – a acitretina pertence à classe dos retinóides (deriivado sintético da vitamina A).
Em doses variando de 0,3 a 0,6 mg/kg/dia p.o, constitui uma opção terapêutica em formas graves de psoríase, em especial na psoríase pustulosa ou palmo-plantar, desde que tidas em conta as suas limitações (mulheres em idadle fértil, doentes com dislipidemias ou insuficientes hepáticos). O início de acção é Lento (semanas) e como terapêutica isolada é, muitas vezes, insuficiente. Porém, em terapêutica associada, potencia o efeito de outras terapêuticas tópicas (calcipotrioI, corticosteroides) e sistémicas (PUVA), sendo ainda uma boa opção para manutenção após obtido o controlo da doença com outras terapêuticas.
São efeitos secundários dos retinóides: xerose, queilite, eritemai, xeroftalmia (comuns, tratados sintomaticamente); teratogenicidade (nas mulheres em idade de procriar há risco de malformações do feto, que persiste até 2 anos após a paragem do tratamento); as alterações laboratoriais (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, alteração da função hepática) são dose-dependentes e regridem com a suspensão do tratamento;
— Metotrexato – é utilizado na psoríase grave, incluindo as forimas pustulosa e artropática. A dose inicial mais habitual é de 15 mg/semana, dividida em 3 tomas separadas de 12 horas, podendo, em caso de não haver resposta, subir até aos 25 mg/semana.
Uma vez melhorada a psoríase a dose deve ser reduzida progressivamente, tentando chegar a uma dose de manutenção de cerca de 7,5-10 mg/sermana.
Os efeitos secundários do metotrexato são, fundamentalmente: toxicidade hepática cumulativa, com risco de fibrose hepática; toxicidade medular — a pancitopenia, mais frequente com doses mais elevadas, é rara com as doses utilizadas no tratamento da psoríase.
São contra-indicações para tratamento com metotrexato: a doença hepática activa, o alcoolismo, anemia, leucopenia, trombocitopenia, úlcera péptica, colite ulcerosa, infecções e imunodeficiência.
— Ciclosporina – é utilizada nas formas graves de psoríase que n.ão tenham respondido ou tenham contra-indicação para outras terapêuticas sistémiicas. Recomendam-se doses baixas iniciais (3 mg/kg/dia) que se podem aumentar até 5 mg/kg/dia se ao fim de 1 mês de tratamento não houver resposta suficiente. A dose deverá manter-se durante cerca de 3 meses ou até à melhoria substancial ou quase desaparecimento das lesões, iniciando-se então a redução progressiva da dose, podendo permanecer com uma dose de manutenção de 1,5-2 mg/kg/dia. A terapêutica não devera prolongar-se, sem interrupção, por mais de 1 ano em virtude do’ potencial nefrotóxico e hipertensor do fármaco. A selecção destes doentes deve, pois, ser criteriosa, tendo ainda em atenção as múltiplas interacções medicamentosas de:sta substância.
– Biológicos – nos últimos anos têm surgido novos fármacos para o tratamento de múltiplas afecções, entre elas a psoríase, os quais são denomimados, genericamente, de biológicos. Interferem em etapas diversas do processo imunológico e têm interesse no tratamento de psoríases moderadas a graves, resistentes ou com contra-indicação para outras terapêuticas sistémicas ou fototerapia. São anticorpos monoclonais ou proteínas de fusão, dos quais estão aprovados, actualmente, para tratamento da psoríase, cinco fármacos. Interferem, essencialmente, em três etapas:
• Impedindo a activação dos linfócitos T – alefacept (apenas aprovado nos EUA).
• Inibindo o TNF-ct – etanercept, infliximab, adalimumab.
• Inibindo os interleucinas 12 e 23 – ustekinumab.
Têm perfis de utilização e segurança diferentes, mas devem apenas ser utilizados especialistas com experiência e em doentes correctamente seleccionados.


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MAV E Cavernomas – II

A única forma de terapêutica eficaz comprovada para as MC (malformações cavernosas) é a sua remoção cirúrgica, que elimina o risco hemorrágico. Contrariamente às MAV, as hemorragias resultantes de MC são habitualmente pequenas e raramente deixam défices neurológicos definitivos ou põem em risco a vida. Excetuam-se as MC localizadas em zonas nobres, como o tronco cerebral. A história natural das MC é mal conhecida, principalmente de lesões assintomáticas que agora com o uso generalizado de RM são cada vez mais frequentemente diagnosticadas (admite-se risco hemorrágico de -0,7 a 2%/ano). Sabe-se, no entanto, que lesões profundas do cérebro e lesões do tronco cerebral ou cerebelo têm um risco superior de hemorragia. Apesar das indicações cirúrgicas das MC serem ainda controversas, habitualmente removem-se cirurgicamente lesões de fácil acesso se há evidência que já sangraram. Lesões profundas (por exemplo, tronco cerebral) mas acessíveis cirurgicamente, apesar de com risco de morbilidade razoável, podem ter indicação para cirurgia se tiverem duas ou mais hemorragias (apesar de não haver relação comprovada entre hemorragias prévias e risco aumentado de nova hemorragia). Em doentes com MC múltiplas, a opção é tratar somente as lesões sintomáticas. A remoção cirúrgica de MC que se manifestem clinicamente por epilepsia pode estar indicada se a epilepsia é de aparecimento recente (<1 ano) ou se há menos de 2 crises/ano. Nestes casos a probabilidade de se controlar a epilepsia é elevada.

Últimos Avances em Medicina

Recomendações Práticas

Não dispondo de normas ou recomendações práticas nacionais que nos orientem na decisão de suspender ou não iniciar a terapêutica de suporte de vida, deixamos algumas reflexões e sugestões de actuação que reflectem a experiência pessoal:
— Em todos os casos complexos de decisão bioética, ter a noção de que não se pretende um debate filosófico exaustivo de todas as vertentes do problema e suas implicações, mas sim a sua resolução prática e atempada. E recomendável utilizar uma mesma matriz de análise a percorrer em todos os casos, que inclui: caracterização clínica do caso, prognóstico provável; preferências do doente, se conhecidas de forma escrita ou verbal; qualidade de vida previsível; aspectos conjunturais como económicos, religiosos, ou familiares.
— Um tratamento é considerado fútil quando não irá contribuir para atingir os nossos objectivos fisiológicos, clínicos ou paliativos e, como tal, em nada beneficiará o doente.
Todo e qualquer tipo de tratamento deve ser avaliado em função da sua utilidade ou futilidade, isto é, a suspensão de ventilação mecânica ou de diálise têm a mesma importância e impacto do que um soro e.v. ou alimentação por sonda nasogástrica: se são úteis para tratar ou aliviar o sofrimento, devem ser continuados; quando não é previsível que cumpram qualquer destes objectivos, devem ser interrompidos.
— Tentar formular o prognóstico provável do doente e a influência dessa terapêutica neste prognóstico. A decisão nunca deve ser baseada exclusivamente na nossa previsão prognóstica, mesmo quando quantificada em scores de gravidade tão usados nas UCI, pois são perigosamente falíveis em decisões prospectivas sobre doentes individuais.
— Qualificar a qualidade de vida previsível do doente após uma alta eventual e o que esse doente pensaria desse tipo de existência. Não esquecer que a valoração da qualidade de vida é extremamente variável entre indivíduos e no mesmo indivíduo em diferentes contextos e idades. Presumir tão pouco quanto possível.
— Discutir amplamente a decisão da suspensão terapêutica e nunca avançar sem consenso entre todos os membros da equipa que trata o doente e a família ou outros representantes deste. Facilita este processo que toda a informação seja fornecida sempre por um mesmo médico, bom comunicador, consistente nas suas opiniões e com boa relação com a família. Nos impasses desta “negociação”, resolver sempre a favor da vida, isto é, pela continuação do tratamento.
– Nas conversas com a família, não enfatizar a probabilidade exacta de sobrevivência, que prevemos com dificuldade, mas sim a probabilidade de recuperação para uma existência consciente, integrada e com um mínimo de significado social e familiar.

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Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

O médico é frequentemente confrontado com a necessidade de iniciar ou prolongar uma modalidade terapêutica, num doente de prognóstico vital muito reservado e em quem esta nova terapêutica provavelmente não trará qualquer benefício. Nestes casos, em que a terapêutica proposta eventualmente não deve ser iniciada ou deve ser suspensa, importa perguntar:
– É legítimo não iniciar ou suspender um tratamento que poderá, se efectuado, manter a vida do doente por mais algum tempo.
– Quem decide e com que critérios.
– Que tipo de cuidados se podem suspender.
– Em que tipo de doentes?
Estas decisões são tomadas numa atmosfera plena de sinais contraditórios:
– Os tratamentos envolvem sempre um custo económico e físico considerável, pelo que há que esperar algum benefício da sua aplicação.
– Assistimos a um incremento dos processos judiciais por má prática médica, a que respondemos com uma medicina defensiva, que nos leva a utilizar toda a nossa capacidade técnica independentemente das vantagens esperadas.
– Somos incentivados a poupar e racionar recursos.
– Ênfase na autonomia dos doentes na escolha das opções terapêuticas que desejam receber em detrimento do princípio da beneficiência, em que o médico escolhia por eles e para seu bem.
– Discussão popular, em geral mal orientada, de conceitos de bioética como a autonomia, qualidade de vida, eutanásia…
A importância deste tópico é ilustrada em estudos recentes relatando que, em 35% dos óbitos em enfermarias hospitalares e em 70% dos óbitos nas UCI, foi decidida, em função do prognóstico do doente e a anteceder a sua morte, suspender a terapêutica activa.

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Condições de Realização (Citologia)

– Após 3 anos do início de vida sexual.
– Início aos 21 anos, até aos 64 anos (se não existir patologia cervical).
– Evitar a utilização de lubrificantes, cremes vaginais antes da colheita, que deve ser feita fora do período menstrual.
Para se obter bons resultados é importante uma colheita correcta de material do endocolo e exocolo.
Existe uma prevenção primária com vacinas (existem presentemente duas, uma bivalente (“Cervarix”) que protege contra o HPV 16 e 18 e uma quadrivalente (“Gardasil”) que cobre também o HPV 6 e 11, além dos anteriores.
A classificação da citologia actual segue a classificação Bethesda 2001 para avaliar as anomalias das células epiteliais.
Após duas citologias negativas anuais, pode alargar-se a colheita para períodos de 3 em 3 anos, excepto nas mulheres de risco (imunodeprimidas ou com patologias como SIDA, etc.) que obrigam a uma citologia anual e uma vigilância apertada. Presentemente podemos completar a citologia com uma tipagem HPV de alto risco, realizada em meio líquido, ou com PCR (Digene) nas mulheres com mais de 30 anos.
Se a tipagem HPV for negativa, poderá alargar-se o período de repetição da citologia para 3 anos e diminuir os falsos negativos.

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Sífilis Congénita

Todos os filhos de mãe com sífilis (tratada ou não) deverão ser avaliados clínica e serologicamente (com frequência mensal) nos primeiros 3 a 4 meses de vida.

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Controlo dos fatores de risco – Hipertensão Arterial (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Vários estudos demonstraram inequivocamente que a redução da pressão arterial per se reduz a mortalidade e morbilidade global e CV. A decisão de iniciar tratamento anti-hipertensor baseia-se no valor da pressão arterial e no risco CV global. O objetivo da terapêutica é permitir a redução persistente da pressão arterial para valores considerados normais, com o mínimo de reações adversas, conservando o melhor possível a qualidade de vida.
Na população em geral, o valor desejável de pressão arterial é inferior a 140-90 mmHg, mas nos doentes de alto risco o objetivo será ter uma pressão arterial inferior a 130-80 mmHg. Para atingir estes valores os clínicos poderão ter de utilizar fármacos, recorrendo às cinco principais classes terapêuticas, em monoterapia, eventualmente em associação e concomitantemente com a adoção de estilo de vida saudável.

artrite reumatoide 180x180 - Educação do Doente e da Família

Educação do Doente e da Família

A adaptação progressiva do doente à sua patologia e à dor pode ser difícil e condicionar uma modificação significativa do estilo de vida, nomeadamente por interferência a nível profissional, nas atividades de lazer, e nas suas relações humanas. Esta adaptação será facilitada se o doente obtiver uma boa relação afetiva com o seu médico, que detalhadamente se preocupe em esclarecer o doente acerca da sua patologia, das diversas modalidades terapêuticas e do prognóstico. A educação da família é deveras importante, na perspetiva de facilitar a integração do doente reumatóide no seu ambiente familiar e social.
Será útil a alguns doentes o apoio de técnicos de assistência social, nomeadamente ao nível do local de trabalho onde, com o apoio do seu reumatologista, deverá existir uma adaptação adequada dos défices do doente à sua atividade profissional. O apoio de psicólogos e de especialistas em ergonomia tem também aqui um papel fundamental.
Um dos principais fatores de mau prognóstico da doença é o baixo nível educacional dos doentes. É notável o benefício que pode advir para o doente quando o médico lhe explica o que é a sua doença, de que forma ela o pode afetar e como pode ser tratada.
A natureza e curso da doença deverá ser comparada à de outras mais comuns, para mais fácil entendimento. A AR, pela sua natureza, permite que o doente tenha um papel muito mais participativo no seu tratamento, revelando quais as suas dificuldades funcionais, e estando atento, por exemplo, às toxicidades dos fármacos utilizados.
Pela sua importância na qualidade de vida do doente, o médico deve obter uma história da vida sexual do doente. Quer por limitação física, quer por dor, ou por síndrome depressiva, cerca de 30% dos doentes com AR têm perturbação da sua sexualidade. Cabe ao médico a responsabilidade do aconselhamento e educação sexual dos seus doentes.
O aconselhamento dietético deve ser efetuado de modo ponderado. O doente deve ser aconselhado a manter um peso dentro do esperado para a sua altura e sexo. E óbvio o efeito deletério sobre as articulações de carga do excesso de peso, contribuindo inexoravelmente para potenciar o efeito destrutivo da sua doença. Embora haja estudos contraditórios, algumas evidências apontam para o efeito benéfico de suplementos de óleos de peixe, nomeadamente obtendo-se um efeito poupador dos AINEs. O fundamento teórico da utilização destes suplementos baseia-se na eliminação da dieta dos precursores do ácido araquidónico, levando a diminuição das prostaglandinas e leucotrienos pró-inflamatórios. A utilização diária de suplementos de multivitaminas tem vindo a ser defendida por alguns autores.

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Indicações para a instituição de suporte ventilatório

A principal indicação para a instituição de ventilação mecânica é a incapacidade do doente em manter a homeostase respiratória. Esta deve ser assim equacionada sempre que o aparelho respiratório é incapaz de manter uma ventilação ou uma oxigenação adequadas, não corrigidas por outros meios e que comprometem as trocas gasosas necessárias à manutenção da vida.
São assim indicações para suporte ventilatório mecânico, as alterações graves da ventilação ou da oxigenação: uma pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2) inferior a 60 mmHg com uma fracção inspirada de oxigénio (Fi02) superior a 50% ou uma pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaC02) superior a 50 mmHg com um pH igual ou inferior a 7,25. Estes limites devem, no entanto, ser vistos como meramente indicativos, pois são muito influenciados pela idade e patologia pulmonar prévia do doente. Em termos práticos, torna-se mais importante a tendência da Pa02 (ou da PaC02 e do pH) do que os seus valores absolutos. Neste contexto, um exame clínico adequado é fundamental. A presença de taquipneia superficial, a utilização dos músculos acessórios da respiração, a presença de respiração paradoxal ou queixas de dispneia são sinais e sintomas que devem ser sempre pesquisados, pois a sua presença pode indicar a presença de falência respiratória eminente, mesmo na ausência de alterações significativas da gasimetria.
Outras situações em que o uso da ventilação mecânica deve ser equacionada são:
-> Para permitir a utilização de sedação ou de relaxantes musculares.
—> Para diminuir o consumo de oxigénio global ou do miocárdio.
—> Manutenção da normo ou hipocapnia ligeira para controlar a hipertensão intracraniana.
-> Para prevenir ou tratar atelectasias.

meditacao respiracao 180x180 - Respiração

Respiração

É o ponto B do suporte básico de vida. Através da inspeção, da palpação e da auscultação é fundamental garantir que o doente respira ativamente. Caso o faça deve-se fornecer oxigénio suplementar e manter a vigilância da patência da via aérea. Em qualquer dificuldade respiratória ou em presença de um doente inconsciente deve-se assegurar uma via aérea definitiva através da entubação traqueal.
Enquanto tal medida não é conseguida deve-se fornecer ventilação assistida através de:
– Respiração boca a boca.
– Ambu – este dispositivo administra ventilação através de uma máscara facial que deve estar bem adaptada e conecta a uma fonte de oxigénio de alto fluxo com um débito igual ou superior a 15 L/minuto. A eficiência deste método ventilatório de recurso pode ser aferida através da inspeção do tórax ou auscultação pulmonar ou ainda através de oximetria transcutânea. Idealmente este procedimento é efetuado por duas pessoas uma das quais garante uma boa adaptação da máscara à face enquanto a outra manobra o balão e mantém a rectificação da via aérea.
Enquanto se ventila desta maneira o doente, é importante ter o equipamento de aspiração pronto e utilizável de forma a aspirar eventuais secreções da orofaringe, sangue ou regurgitação de conteúdo gástrico. O risco de aspiração de conteúdo gástrico é minimizado mantendo o doente em posição de Trendelenburg. Todo o equipamento necessário para obter uma via aérea definitiva deve estar facilmente disponível.
A administração de oxigénio pode ser feita através de cateter nasal, máscara simples ou máscara de Venturi (existem vários tipos destas máscaras fornecendo FiO2 diferentes em função do débito de oxigénio fornecido – 24%, 28%, 31%, 35% e 50%) nos doentes em respiração espontânea. Nos doentes sob ventilação assistida com Ambu, a fonte de oxigénio está diretamente conectada ao dispositivo com o fluxo máximo disponível. Antes de tentar uma via aérea definitiva é importante pré-oxigenar de forma a possibilitar uma saturação de oxigénio arterial que permita tolerar eventuais dificuldades na entubação.
Se possível, o doente deve estar monitorizado e todas as disfunções cardiocirculatórias são avaliadas e tratadas simultaneamente, designadamente as manobras de restabelecimento da circulação através de massagem cardíaca externa naqueles doentes em que se documente ausência de pulso.
—> Máscara laríngea – é um dispositivo que permite ventilação assistida de uma forma mais fácil, não exigindo treino na entubação traqueal nem laringoscopia direta. Foi desenvolvida para servir como alternativa nos casos de entubação difícil. Trata-se de um tubo de grande calibre que termina numa máscara insuflável que se adapta perfeitamente à hipofaringe, ocluindo o esófago permitindo a ventilação pulmonar sem fuga de ar para o estômago. Existem outros dispositivos relacionados mas este é, talvez, o mais difundido entre nós. O seu uso deve ser monitorizado, preferencialmente através de capnografia.
A máscara laríngea tem de ser encarada como um método de recurso dado que não permite a aspiração da hipofaringe nem impede a aspiração de conteúdo gástrico.