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o HIV VIRUS facebook 180x180 - Tratamento das falências virológicas

Tratamento das falências virológicas

Nos doentes com falência virológica, definida pela detecção de carga viral acima do limiar de detecção 6 meses após o início de um esquema inicial ou subsequente, deve-se proceder ao rastreio dos factores associados à não adesão atrás enumerados e de outras causas potenciais de falência (interacções medicamentosas, perturbações significativas da absorção). A interacção farmacocinética de fármacos administrados concomitantemente, muitas vezes em condições de automedicação ou prescritos sem o conhecimento da infecção por VIH, deve ser considerada.
Quando excluídos estes factores, deve-se repetir o teste genotípico, que permite estimar a sensibilidade aos fármacos através do perfil de mutações associadas a resistência encontradas. Quando se constate resistência aos fármacos do esquema, a mudança da terapêutica deve ser orientada pela ponderação conjunta dos resultados do teste de resistência e pela história dos tratamentos anteriormente efectuados, tendo em conta que o teste genotípico apenas identifica o perfil da quasi-espécie virai predominante no momento da falência virológica, não permitindo excluir a existência de outras mutações já existentes em populações virais minoritárias.
Os objectivos do tratamento em doentes com falência virológica devem ser os mesmos utilizados para o tratamento inicial. Não devem existir regras rígidas para a construção dos regimes terapêuticos de resgate. É desejável que integrem um máximo de fármacos com actividade razoável, sempre que possível dentro dos princípios que regem o tratamento inicial e não superiores a três se ainda se considerar estarem disponíveis fármacos plenamente activos. Deve ser considerada a inclusão de fármacos de novas classes a fim de perfazer um mínimo de dois fármacos activos, combinados, neste caso com o número de fármacos que se considerar suficiente para garantir a supressão sustentada da replicação viral.
Os INNTR, com excepção da ETV em doentes que não tenham mais de duas mutações que confiram resistência de alto grau a este grupo, devem ser evitados nos regimes de resgate. E lícito manter o 3TC ou FTC no esquema na presença da mutação 184V/I, uma vez que existem alguns dados que apoiam o seu impacto negativo no fitness viral, embora a vantagem a longo prazo desta intervenção não tenha sido comprovada.
Nos doentes em que não seja plausível construir um esquema com grau de eficácia razoável, deve ser ponderada a vantagem da manutenção do regime em curso, sobretudo se a situação imunitária for favorável ou estável, no sentido de poder vir a associar, de forma eficaz, as eventuais opções ainda existentes com outros fármacos futuramente introduzidos no mercado. Mesmo neste contexto, a TARV não deve ser interrompida.
De notar que fármacos mais recentemente introduzidos no mercado (TPV, DRV, MVC, ETV, RTG e, mesmo, ENV) foram avaliados em condições de elevada resistência virológica, tendo demonstrado, na sua globalidade, resultados promissores na supressão virológica sustentada nesta população. Tendo em conta as alternativas disponíveis para o tratamento inicial, parece recomendável que estes fármacos sejam reservados para os tratamentos de resgate e não utilizados em fases mais precoces do tratamento.


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cicloserina oral 180x180 - Tratamento da infecção aguda

Tratamento da infecção aguda

Definida como infecção ocorrendo após uma exposição de alto risco nas 2 a 8 semanas anteriores, acompanhada de sintomas clínicos, viremia detectável e teste negativo ou indeterminado para o VIH. Apesar destes critérios relativamente estritos, o facto de que a infecção aguda por VIH é um fenómeno complexo, que depende duma relação muito específica entre o cládio viral infectante e o perfil imunológico do hospedeiro, pode condicionar uma variabilidade interindividual significativa nesta população. Por outro lado, a integração do vírus no genoma do hospedeiro pode ocorrer muito precocemente após o momento da infecção, tornando virtualmente impossível estabelecer objectivos de erradicação virológica através da intervenção terapêutica precoce.
Vários grupos se têm dedicado a avaliar o impacto de uma intervenção terapêutica medicamentosa precoce na progressão da doença clínica e suas consequências. No entanto, a variedade quanto ao tipo de intervenção, quer quanto à duração dos períodos de terapêutica, quer mesmo quanto à variabilidade da população incluída no que respeita à duração da infecção, não permitiu, até hoje, estabelecer a existência de benefício clínico de qualquer dos tipos de intervenção terapêutica precoce.
Neste contexto, as recomendações actuais apontam para o deferimento da intervenção terapêutica para a fase de estabilização da curva de declínio dos CD4, reconhecendo, no entanto, a possibilidade de benefício do tratamento da infecção aguda em:
—> Doentes com eventos definidores de SIDA.
—> Doentes com CD4 <350 células/mm3 3 meses após a primo-infecção. O tratamento da infecção aguda é, ainda, de considerar em casos de doença primária grave ou prolongada, sobretudo se houver atingimento do SNC. É do maior interesse que um doente que inicie terapêutica na fase aguda seja incluído num estudo prospectivo ou numa coorte observacional.

sida 1 180x180 - Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Apesar da disponibilidade de terapêutica anti-retroviral (TARV) com eficácia reconhecida na recuperação da função imunitária dos doentes com infecção por VIH (virus de imunodeficiência humana), as intercorrências infecciosas oportunistas, designadamente de etiologia parasitária, continuam a ser uma causa significativa de morbilidade e mortalidade nesta população. A abordagem do tratamento deste tipo de infecções tem evoluído na medida directa da sua relevância enquanto patologias intercorrentes, pelo que se justifica a sua actualização periódica.

Amoebic dysentery in colon biopsy 1 180x180 - Apresentação Clínica (Isosporiose)

Apresentação Clínica (Isosporiose)

No contexto da infecção por VIH, origina geralmente um quadro de diarreia subaguda ou crónica que se estabelece após um período de incubação de cerca de 1 semana. As dejecções são frequentes e as fezes líquidas a aquosas, podendo originar disenteria, associando-se, com frequência, a mal-estar geral, cólicas abdominais e perda de peso, mas raramente decorrendo com febre. Ao nível do intestino delgado há atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltrado inflamatório predominantemente eosinofílico da lamina própria. Quando arrastada, a doença pode condicionar síndrome de mal-absorção. Estão descritos casos raros de envolvimento extra-intestinal ao nível das vias biliares como causa de colecistite alitiásica.


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Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

O benefício da profilaxia da infecção por P. jiroveci e da toxoplasmose cerebral em doentes com infecção por VIH, a presença de valores de linfócitos TCD4 + <200 células/mm3 (ou abaixo de 15% do total de linfócitos) está, actualmente, bem reconhecido (ver Tratamento das infecções parasitárias associadas a SIDA). A identificação de outras populações de doentes imunodeprimidos com risco aumentado de ocorrência de doenças infecciosas oportunistas veio alargar o âmbito da utilização de QP, embora nem sempre com base em estudos controlados. Em doentes com um risco aumentado de ocorrência de pneumocistose pulmonar e torna mandatório o início de QP. Os seguintes esquemas associaram-se a uma redução significativa da incidência desta patologia: - Co-trimoxazol, 480 ou 960 mg/dia, p.o., em toma única. - Co-trimoxazol, 960 mg em dias alternados, p.o. Em doentes intolerantes ao co-trimoxazol, podem utilizar-se as seguintes alternativas: - Pentamidina, 300 mg em nebulização de soro fisiológico, de 4/4 semanas. - Dapsona (200 mg p.o.)+pirimetamina (75 mg p.o.), em toma única semanal, com 15 mg de folinato de cálcio. A QP pode ser suspensa quando os valores de TCD4+ se situem de forma sustentada acima das 200 células/mm3.

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Quimioprofilaxia das doenças infecciosas

Apesar da disponibilidade de numerosos antibióticos com actividade contra a maioria das bactérias e fungos patogénicos para o homem e do progresso excepcional que a pandemia de infecção por VIH (vírus de imunodeficiência humana) despertou no desenvolvimento de fármacos capazes de controlar as doenças virais, as infecções continuam a estar na 1.ª linha das preocupações das entidades responsáveis pela Saúde Pública. Na realidade, é geralmente aceite que o advento da “era dos antibióticos” resultou, nas populações que deles puderam usufruir, numa redução da mortalidade associada às infecções. Nos EUA, as estimativas indicam que a mortalidade de causa infeciosa diminuiu de 797/100000, em 1900, para 36/100000, em 1980. As doenças que mais contribuíram individualmente para esta redução foram a gripe, a pneumonia e a tuberculose (TB), parecendo indicar que, para além do impacto evidente da melhoria das condições sanitárias, os antibióticos terão, em conjunto com as vacinações, contribuído para o resultado. No entanto, este estudo mostra, também, que a taxa de mortalidade infecciosa aumentou de modo consistente desde 1980 até ao final do século, com um acréscimo de mortalidade que, depois de descontada a relativa à SIDA, se cifrou em 22% e que é, na maior parte, relacionada também com mortes devidas a gripe e pneumonia.
Se considerarmos que este aumento ocorre numa época em que o armamentário antibiótico em pouco difere daquele de que dispomos hoje, é lícito questionar se o benefício decorrente da disponibilização de antibióticos terá atingido o seu limite. Neste contexto, é importante e urgente reconsiderar a estratégia de luta global contra a infecção, dando prioridade às estratégias preventivas que parecem passar, inclusivamente, pela redução dos níveis de utilização de antibióticos, numa perspectiva de utilização criteriosa.
Os dados referidos indicam, claramente, que a melhoria dos índices sanitários é um factor primordial no combate às doenças infecciosas, designadamente pelo impacto que tem sobre a sua transmissibilidade. Embora não caiba abordar neste manual as estratégias de controlo da infecção hospitalar baseadas na observação das medidas básicas de higiene e na gestão adequada das medidas de isolamento, a sua importância não pode deixar de ser sublinhada. Para além disso, deve ser recordado que os esforços na prevenção da transmissão de doenças infecciosas se devem concentrar, antes de tudo, na profilaxia da exposição aos agentes infecciosos.

Vacina 180x180 - Vacina Contra Haemophilus Influenzae Tipo B (HIB)

Vacina Contra Haemophilus Influenzae Tipo B (HIB)

É uma vacina inactivada conjugada incluída no PNV para crianças a partir dos 2 meses, tendo eficácia amplamente demonstrada neste grupo. Os dados de eficácia em adultos são escassos, não permitindo uma recomendação para a sua utilização universal. Em adultos, a incidência de infecções por estirpes invasivas de H. influenzae é menor, pelo que o interesse da vacinação deve ser devidamente ponderado. No entanto, não existe contra-indicação para a sua utilização, havendo dados que permitem admitir uma boa imunogenicidade, particularmente em doentes com infecção por VIH.

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Apresentação Clínica (Leishmaniose)

A forma de apresentação clínica mais frequente é a da leishmaniose visceral (kala-azar) qUe ocorre em cerca de 70% dos doentes. De um modo geral, as manifestações em doentes com infecção por VIH são semelhantes às observadas nos doentes imunocompetentes. A febre, emagrecimento, hepatosplenomegalia, linfadenite generalizada, pancitopenia e hipergamaglobulinemia são os achados mais frequentes, por vezes difíceis de valorizar no contexto da doença avançada causada por VIH. Em doentes com disfunção imunitária grave podem ocorrer formas mais frustes, bem como localizações pouco habituais em doentes imunocompetentes: tracto gastrintestinal, pulmão, pleura e pele.

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Apresentação Clínica (Ciclosporidiose)

Nos doentes com infecção por VIH, a apresentação mais frequente é a de um quadro de diarreia aguda, com início súbito ou precedida de sintomas gripais, ocorrendo após um período de incubação de cerca de 1 semana e difícil de distinguir de outras causas frequentes de toxi-infecção alimentar, sobretudo pela coincidência sazonal da ocorrência.
O quadro pode associar-se a mal-estar, mialgias e cefaleias. No entanto, é também frequente a persistência de períodos de diarreia menos intensos, mantendo-se por semanas ou meses após a melhoria do quadro inicial. Está, também, descrito o envolvimento extra-intestinal ao nível das vias biliares em doentes com SIDA.

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Ciclosporidiose

Cyclospora cayetanensis é um protozoário taxonomicamente relacionado com isospora, descrito como patogénico para o homem a partir de 1977 e responsável por surtos de diarreia em doentes com infecção por VIH, relatados inicialmente nos E.U.A. e Canadá a partir de 1995 e, posteriormente, em muitas outras regiões. Os oocistos resultantes do ciclo sexuado decorrido no hospedeiro humano são libertados pelas fezes e necessitam de esporular para se tornar infectantes. Os esporos que persistem no ambiente são muito resistentes aos agentes físicos. A transmissão ocorre por ingestão de alimentos ou água contaminada, sendo a sua aquisição mais frequente durante os meses mais quentes.