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Prevenção Primária (Patologia Cervical)

As vacinas contra o vírus HPV previnem as infecções dos subtipos 16 e 18 nas bivalentes (Cervarix) e 6, 11, 16 e 18 nas quadrivalentes (Gardasil).
A população alvo são jovens do sexo feminino, dos 11 aos 26 anos (idealmente a partir dos 13 anos).
O esquema de vacinação deve ser completo – 3 doses. As vacinas bivalentes previnem neoplasias intracervicais (CIN2, CIN3), carcinomas e adenocarcinomas do endocolo e as quadrivalentes (Gardasil) lesões genitais, vulvares, vaginais e cervicais (CIN1/2/3) e os condilomas. As vacinas não têm reacções adversas importantes, só locais.
A implementação das vacinas no programa nacional de vacinação irá, no futuro, diminuir o número de cancros genitais (cervicais vaginais e vulvares).
As mulheres deverão continuar a fazer prevenção secundária com citologia, de acordo com o esquema habitual mesmo após a vacinação. A educação sexual, vacinação, rastreio, além de campanhas de esclarecimento do significado do HPV são importantes na prevenção de patologia do tracto genital inferior. Devemos fazer ensino e prevenção de outras DTS que poderão agravar o prognóstico destas patologias genitais. Importante ressaltar o papel do tabaco na patologia cervical. Todos estes factores irão ter acção na progressão das doenças, sendo fundamental que as campanhas incluam não só a vacinação mas todas as medidas de higiene e saúde.

o HIV VIRUS facebook 180x180 - Infecção por vírus da imunodeficiência humana

Infecção por vírus da imunodeficiência humana

Os aspectos patogénicos da infecção por VIH-1 (vírus da imunodeficiência humana tipo 1) são hoje relativamente bem conhecidos, designadamente no que se refere ao ciclo replicativo do agente e às interacções deste com o sistema imunitário do hospedeiro.
O ciclo de replicação viral inicia-se logo após a entrada do virião no organismo do hospedeiro, através da activação do complexo glicoproteico gpl20/gp41, cuja estrutura terciária é modificada de modo a permitir a sua ligação a um complexo formado pelo receptor CD4 e por co-receptores (geralmente, CXCR4 ou CCR5) exprimidos à superfície das células alvo (linfócitos TCD4+ e macrófagos). A configuração desta ligação cria um canal que permite a injecção do ARN virai no citoplasma do hospedeiro, onde é convertido por acção de uma transcriptase reversa codificada pelo vírus numa molécula de ADN que migra para o núcleo da célula infectada. Aqui, a actividade da integrase virai cinde o ADN do hospedeiro, permitindo a integração do ADN pró-viral no genoma da célula infectada.
Em condições apropriadas, ocorre a transcrição e translação do ADN viral, sendo necessária a actividade de uma protease, codificada pelo vírus, para a clivagem das proteínas codificadas pelo genoma viral e sua integração num novo virião funcionante. Este é, depois, libertado para o citoplasma do linfócito, fundindo-se com a membrana citoplásmica e constituindo novas partículas virais completas que são libertadas na corrente sanguínea e irão infectar outras células susceptíveis.
Os avanços no conhecimento da fisiologia viral permitiram desenhar fármacos actuando em diferentes pontos deste ciclo replicativo, cuja combinação permite um sucesso sustentado na supressão da replicação viral, geralmente associado a uma recuperação clinicamente significativa da imunidade.

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Encefalite Japonesa

O vírus da encefalite japonesa (um flavivírus) é o principal agente responsável por casos de encefalite viral na Asia, com cerca de 50000 casos relatados por ano. A doença é transmitida por mosquitos vectores hematófagos do género Culex, que se reproduzem sobretudo nos arrozais, e que tendem a procurar alimento através da picada ao fim do dia ou durante a noite. E mantida na natureza através de reservatórios (porcos, aves) e, embora predomine em zonas rurais, pode ocorrer em zona urbana. A transmissão ocorre sobretudo durante o Verão e Outono em regiões temperadas e durante as estações chuvosas em regiões tropicais.
A infecção é assintomática em mais de 90% dos casos, sendo provável que muitos casos de infecção ligeira não sejam diagnosticados, mas pode ocasionar desde um quadro ligeiro de meningite asséptica até uma encefalite grave, com mortalidade de cerca de 25%, estando também descritos casos de mielite espinal que podem simular poliomielite. O quadro de encefalite manifesta-se por febre alta e alterações do estado de consciência que podem ir desde a desorientação ligeira até ao coma, estando o mutismo descrito como uma forma de apresentação possível. O quadro pode associar-se, ou não, a meningite, e a presença de convulsões generalizadas é um sinal de mau prognóstico.
A protecção do viajante passa pela prevenção da exposição ao mosquito através das precauções adequadas. Atendendo ao risco de reacções graves (ver adiante), a necessidade de vacinação deverá ser bem ponderada, estando indicada em indivíduos com mais de 1 ano que programem viagens por 30 ou mais dias com passagem por zonas de elevada endemicidade ou durante surtos epidémicos, devendo-se ter em conta o risco sazonal e o facto de que a exposição é mais provável em zonas rurais. Nos casos em que se preveja uma estadia predominante numa zona com risco elevado, dever-se-á considerar a vantagem da vacinação, mesmo com estadias inferiores a 1 mês.
A vacina recomendada é uma vacina inactivada, a ser administrada em 3 doses i.m. (deltóide) de 1,0 ml (0,5 ml até aos 3 anos de idade) nos dias 0, 7 e 30 ou, em caso de necessidade, nos dias 0, 7 e 14, embora, com este esquema, os títulos de anticorpos neutralizantes sejam mais baixos. Em ambos os casos, a última dose deve ser administrada 10 dias antes da viagem. Tem uma elevada imunogenicidade, induzindo anticorpos em 80% ou mais dos vacinados. A duração da protecção clínica não está estabelecida, estando recomendados reforços (toma única) de 2 em 2 anos se o risco de exposição se repetir. Podem ocorrer reacções adversas no local das injecções em até 20% dos recipientes, reacções sistémicas e exantema ligeiro em até 10%, estando descritas reacções anafilácticas graves em cerca de 0,5% dos vacinados. Embora estas reacções ocorram precocemente (até 12 horas), e sobretudo após a 1.ª toma da vacina, podem ocorrer após as tomas subsequentes de forma tardia (2-3 semanas), para o que é necessário manter o vacinado devidamente informado e com possibilidade de recursos medicamentosos (anti-histamínicos).
Recomenda-se a manutenção de vigilância clínica durante 30-60 minutos após cada toma da vacina, que deve ser feita sempre em ambiente com recursos materiais e humanos adequados. A vacina está contra-indicada apenas em indivíduos com história de reacção alérgica à vacina.

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Febre Amarela

O vírus da febre amarela (um flavivírus) é transmitido ao homem através de um mosquito infectado (Aedes aegypti, na forma urbana da doença, Haemagogus spp. na forma silvática). A infecção é mantida na natureza através de infecção vectorial entre primatas, podendo o reservatório ser o homem em regiões de elevada endemicidade (forma urbana da doença, que é a que tem significado clínico e epidemiológico, sendo a forma silvática apenas ocasional).
A doença pode evoluir clinicamente em três períodos, sendo o primeiro caracterizado por um quadro febril inespecífico, associado a cefaleias, mal-estar, astenia, náuseas e vómitos, seguido de um breve período de remissão, assintomático, ao qual se pode suceder um quadro de febre hemorrágica, manifestado por icterícia, hemorragia gastrintestinal, miocardite, instabilidade hemodinâmica, albuminúria e oligoanúria. A mortalidade é de 20 a 30%.
A doença é endémica nas regiões tropicais de Africa subsariana, onde ocorrem cerca de 90% dos casos, da América do Sul e no Panamá. A transmissão ocorre sobretudo durante as estações chuvosas, mas as recomendações referentes à vacinação de viajantes devem ser aplicadas a deslocações durante qualquer estação do ano. Apesar da existência do vector na Ásia, a doença não ocorre nesta região por escassez de reservatórios naturais.
O risco de exposição é determinado pelo exercício de actividades a céu aberto, incluindo de lazer e desporto, em zonas endémicas. A prevenção passa, portanto, também pela observação das medidas destinadas a reduzir o risco de picada pelo vector, que deve ser sempre reforçado, particularmente em indivíduos nos quais a vacina não estiver recomendada.
A vacinação está indicada em todos os indivíduos com mais de 9 meses que se desloquem a zonas endémicas e em técnicos de laboratório com risco de exposição profissional ao vírus. Além disso, é requerida, por lei, à entrada em muitos países, mesmo quando o viajante não provenha de uma região endémica, sobretudo em países asiáticos onde o vector é endémico.
A vacina recomendada é uma vacina viva atenuada (estirpe 17D), que deve ser administrada numa única toma i.m. (0,5 ml, deltóide). Tem imunogenicidade elevada, com anticorpos detectáveis a partir de 10 dias após a vacinação, ocorrendo em cerca de 90% dos vacinados imunocompetentes, e confere protecção por 10 anos.
A vacinação de indivíduos imunodeprimidos com mais de 60 anos ou grávidas deve ser cuidadosamente ponderada quanto aos riscos e benefícios, devendo, no caso das grávidas, ser protelada, sempre que possível, para depois da gestação. Para os viajantes para zonas endémicas nos quais a vacina não esteja recomendada, poderá ser emitido um documento comprovativo da isenção. A revacinação está indicada de 10 em 10 anos, desde que se mantenha o risco de exposição.
A administração concomitante de outras vacinas atenuadas deverá, idealmente, ser separada de 4 semanas, embora possam ser feitas conjuntamente se a necessidade se impuser. Pode ser feita conjuntamente com qualquer vacina inactivada.
A vacina é geralmente segura, podendo ocorrer reacções adversas locais ou sistémicas ligeiras em 2 a 5% dos vacinados, geralmente nos 10 dias que se seguem à vacinação.
Foi descrita uma reacção adversas severa, manifestada por um quadro de falência multiorgânica (doença neurotrópica associada à vacina da febre amarela), ocorrendo em 0,7/100000 vacinados, mas significativamente mais frequente em receptores com mais de 60 anos (4,2/100000).

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Prevenção e Diagnóstico Precoce de Patologia Cervical

O cancro do colo do útero é a 6.a neoplasia mais frequente nas mulheres e a 2.ª principal causa de morte no mundo. O vírus do HPV de alto risco está intimamente ligado ao cancro do colo do útero. Foram identificados mais de 180 estirpes, das quais 15 de alto risco. A infecção é comum, mas a maioria das mulheres consegue eliminar a infecção sem sequelas; contudo, algumas têm persistência da infecção viral (sobretudo com os subtipos de alto risco). O teste de Papanicolau é um teste de rastreio das alterações celulares que estão associadas com o aumento de risco do aparecimento do cancro do colo. A colheita do Papanicolau é um tipo de prevenção secundária (existe rastreio populacional ou oportunista). O rastreio organizado só existe ainda na zona Centro. A colheita de citologia Papanicolau faz-se em lâminas ou meio líquido (Thin Prep) – este último com menos artefactos.

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Vírus da Hepatite C (VHC)

O risco de ocorrência de infecção após exposição acidental por picada com instrumentos corto-perfurantes contaminados está estimado em 1,5%, embora estes valores possam apresentar variação considerável (até 22%). Não está, actualmente, disponível vacina contra este vírus e, embora esteja demonstrada a eficácia da associação do interferão com a ribavirina no tratamento da infecção crónica, a utilidade da QP com estes fármacos em casos de exposição acidental não está comprovada, sobretudo tendo em conta a elevada taxa de ocorrência de reacções adversas potencialmente graves com esta combinação medicamentosa. A utilização de imunoglobulina específica como forma de profilaxia pós-exposicional também não revelou utilidade em estudos no modelo animal (primatas). Deste modo, para além da aplicação atempada e correcta das medidas de carácter geral acima enumeradas e do esclarecimento e informação da vítima de acidente quanto ao risco de contrair e transmitir esta infecção, deve ser despistada a infecção pre-existente através de análises feitas logo após a exposição e uma reavaliação serológica 4-6 meses após o acidente. A determinação de carga viral do VHC apenas está recomendada em indivíduos que apresentem serologia positiva, e deve ter em conta que os valores da carga viral do VHC podem apresentar flutuações consideráveis durante os primeiros meses da infecção. Nos casos em que se comprove infecção relacionada com o acidente, não está também claramente demonstrado o benefício da intervenção terapêutica precoce com interferão+ribavirina, embora esta deva ser considerada e discutida com especialistas.

3599826195757 180x180 - Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH) II

Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH) II

De entre as diferentes propostas para a PEP, consideramos preferível a da European AIDS Clinical Society (EACS), quer quanto aos critérios de decisão, quer quanto à proposta de intervenção medicamentosa:
– AZT 300 mg + 3TC 150 mg (1 cp de 12/12 horas, da combinação fixa) ou TDF 300 mg + FTC 200 mg (1 cp/dia da combinação fixa, tomado a qualquer refeição), combinados com lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg), 2 cps de 12/12 horas da combinação fixa, ou saquinavir 500 mg, 2 cps de 12/12 horas, com ritonavir 100 mg, 1 cp de 12/12 horas.
– A PEP deverá ser iniciada, idealmente, antes de 4 horas após a exposição, sendo, contudo, aceitável iniciá-la até 72 horas após a exposição.
– A PEP deve ser mantida por 28 dias, com avaliação clínica e laboratorial dirigida a potenciais reacções adversas antes, durante e após a intervenção.
– Em doentes com disfunção renal, o regime AZT+3TC é preferível, mas os fármacos devem ser administrados em comprimidos separados, devido à necessidade de ajuste de dose com o 3TC, mas não com o AZT.
– Em doentes com contra-indicações para os esquemas propostos (anemia, por exemplo), a utilização de outras combinações de INTR, com base nas recomendações para o tratamento, deve ser considerada.
– Na grávida, pela menor experiência clínica acumulada com TDF, a combinação AZT+3TC deve ser preferida.
Antes da PEP, devem ser obtidas informações serológicas referentes ao acidentado (excluindo infecção preexistente) e quanto ao indivíduo-fonte, com realização de teste rápido de diagnóstico da infecção por VIH, sempre que necessário.
Nos indivíduos com indicação para PEP, os testes de diagnóstico para o VIH devem ser repetidos aos 2 meses e entre 4-6 meses após a exposição, utilizando testes de ELISA e, se necessário, testes de confirmação da infecção. A exposição potencial ao VIH deve fazer considerar a possibilidade de exposição a outros agentes trasmissíveis pela via associada ao tipo de acidente.
A decisão da PEP deve ser ponderada tendo em conta os objectivos individuais e epidemiológicos, mas não deve substituir a estrita observação das precauções básicas de protecção, ocupacional ou não ocupacional. Em casos de exposição recorrente, mesmo quando profissional, o benefício da PEP é fortemente questionável.

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Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH)

A efectividade das intervenções farmacológicas recomendadas actualmente, com o objectivo de reduzir o risco de transmissão do VIH após uma exposição esporádica, não foi avaliada directamente. Estudos no modelo animal (primata) demonstraram a presença do vírus nos gânglios linfáticos 2 dias após inoculação intravaginal não traumática e que a administração de zidovudina durante 28 dias, com início 12-36 horas após a exposição, evitava (e, até às 72 horas, reduzia) o aparecimento de viremia. Na espécie humana, o benefício da intervenção medicamentosa de curta duração com zidovudina e/ou nevirapina, incluindo o período do parto, na profilaxia da transmissão materno-fetal está amplamente demonstrado e tem sido utilizado como pressuposto teórico da PEP ocupacional e não ocupacional, uma vez que apenas um estudo retrospectivo (caso-controlo) permite admitir a eficácia da intervenção com zidovudina na PEP, estimada pelos autores em 81%. A vantagem da adição de outros fármacos ao esquema de PEP nunca foi avaliada no homem, havendo estudos no animal que indicam a sua eventual falibilidade. As actuais recomendações para a utilização de esquemas de 3 fármacos (2 INTR (inibidores nucleósidos de transcriptase reversa) + 1 IP (inibidor de protéase viral)), são feitas por extrapolação da elevada efectividade demonstrada por este tipo de combinação no tratamento da infecção estabelecida. Por outro lado, estudos prospectivos parecem indicar que a taxa de adesão à PEP em adolescentes e crianças vítimas de violência sexual é baixa (33-35%), sendo razoável admitir que esta taxa dependa, também, da tolerância individual aos fármacos.
Neste contexto, e na ausência de elementos que fundamentem recomendações diferenciadas para as exposições de tipo ocupacional ou não ocupacional, a decisão quanto à PEP deve basear-se na avaliação do risco associado a cada episódio de exposição, com base quer nas características epidemiológicas do indivíduo-fonte, quer no risco associado ao modo de exposição. A utilização de árvores de decisão complexas não nos parece servir os objectivos epidemiológicos da TARV (terapêutica anti-retroviral), e não existe fundamento técnico-científico suficiente para a recomendação de esquemas de fármacos diferenciados de acordo com variações do risco estimado para cada doente.

3599826195757 180x180 - Febres Hemorrágicas Virais

Febres Hemorrágicas Virais

Incluem os vírus Ebola e Marburg (filovírus), o vírus da febre de Lassa e arenaviroses do Novo Mundo (Guanarito, Machupo, Junin e Sabia), e as febres hemorrágicas do vale do Rift e do Congo-Crimeia. Embora alguns dos vírus causem doenças febris ligeiras e autolimitadas, outros podem causar quadros fatais, geralmente com componente de lesão vascular grave, podendo evoluir para quadros de falência multiorgânica e morte.
Não estão, actualmente, disponíveis vacinas para a imunização activa contra estes agentes.
Embora o risco da sua transmissão associado com viagens turísticas seja baixo, sobretudo se a estadia for em hotéis; pode ser maior fora dos circuitos turísticos habituais, particularmente em viajantes para zonas rurais de região endémica (profissionais de saúde em trabalho, cooperantes ou contratados para trabalhos de construção, jornalistas). Os viajantes devem ser aconselhados a não permanecer em zonas onde existam surtos activos ou recentes. Quando a viagem for necessária, deverão ser aconselhados a evitar, particularmente, o contacto com roedores (zonas endémicas para o vírus da febre de Lassa ou Bunyavirus), com gado (febre do vale do Rift), observando estritamente as medidas de prevenção contra a exposição a insectos vectores. Nos profissionais de saúde, deve ser reforçada a necessidade de observação das precauções básicas contra a transmissão de doenças infecciosas.

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Vacina contra a Varicela

Em Portugal, a taxa de seroprevalência de anticorpos contra o vírus Varicella zoster era, em 2002, >80% em todos os grupos etários acima dos 6 anos, indicando uma taxa elevada de infecção natural até essa idade.. Estão disponíveis duas vacinas, ambas atenuadas, a mais recente das quais, licenciada nos EUA em 2006 (“vacina da zona”), demonstrou alguma eficácia quer na redução da frequência de zona, quer na duração e intensidade da nevralgia pós-herpética, em indivíduos a partir dos 60 anos. A ACIP recomenda a sua utilização em indivíduos com mais de 60 anos (e apenas a partir desta idade) que não tenham contra-indicações para a sua administração (designadamente, portadores de doenças associadas, de forma directa ou por via iatrogénica, a depressão do sistema imunitário e em grávidas). A vacina da zona é bastante imunogénica e não necessita de reforço. Geralmente bem tolerada, não deve ser administrada a doentes na fase aguda da zona, indivíduos medicados com fármacos anti-herpéticos, tratados recentemente com imunoglobulinas ou sob tratamento para a TB (tuberculose ).
A utilização da vacina atenuada baseada na estirpe Oka poderá ser considerada, após a ponderação do risco/benefício, em indivíduos sem imunidade prévia e com risco elevado de exposição, tais como nas mulheres em idade fértil, profissionais de saúde, profissionais em contacto diário com crianças, militares e viajantes internacionais. Está contra-indicada em doentes com patologia ou medicação imunossupressora, grávidas (ou planeando gravidez nos 3 meses seguintes), em doentes medicados com anti-herpéticos e imunoglobulinas. Em crianças, podem ocorrer febre e exantema em até 5% dos vacinados, estando descritos casos raros de zona atribuída à estirpe vacinai em crianças e adultos.